借鑒丨醫用食品收費模式

分析醫用食品行業(yè)前景，放眼一片藍海，滿(mǎn)懷一生希望。但只要一提到醫用食品的收費，行動(dòng)中縱有一身武藝，言語(yǔ)中只聞一聲嘆息。問(wèn)題不光困擾著(zhù)醫用食品廠(chǎng)家，也困擾著(zhù)很多臨床營(yíng)養同行。所以今天就來(lái)深入聊一聊醫用食品的收費模式，希望能對大家有所啟發(fā)和借鑒。

01醫用食品相關(guān)概念

VS 特殊醫學(xué)用途配方食品

大家習慣性把特殊醫學(xué)用途配方食品簡(jiǎn)稱(chēng)為“醫用食品”，國內有的醫院在招標文件、采購合同等有法律效力的文書(shū)中公然寫(xiě)著(zhù)“特殊醫學(xué)用途配方食品招標文件” “特殊醫學(xué)用途配方食品采購合同”等。其實(shí)從法律意義上講，這樣的寫(xiě)法是不嚴謹的。

特殊醫學(xué)用途配方食品

Food for Special Medical Purpose

比如成人醫用食品產(chǎn)品為例，目前市場(chǎng)上流通、采購和供應的醫用食品中80%以上都不是特殊醫學(xué)用途配方食品，他們目前合法的身份其實(shí)就是普通食品，只是使用場(chǎng)景主要在醫院，在外包裝上體現為：特殊膳食用食品、固體飲料、含乳飲料等。

補充說(shuō)明：本文所說(shuō)的“醫用食品”均指當前未獲得FSMP注冊的狀態(tài)，而特殊醫學(xué)用途配方食品是指己獲得注冊的許可。

VS 醫院常規膳食營(yíng)養

既然醫用食品就是普通食品，那么在醫院臨床使用的過(guò)程中，和醫院營(yíng)養膳食是一回事嗎？

1、法律屬性

醫用食品可以看作醫院營(yíng)養膳食中的一類(lèi)（有些醫院因為不具備食品流通許可的資質(zhì)，所以將醫用食品委托食堂來(lái)采購供應），都是普通食品，沒(méi)有本質(zhì)區別。

2、使用屬性

醫用食品使用對象應該是“為了滿(mǎn)足進(jìn)食受限、消化吸收障礙、代謝紊亂或者特定疾病狀態(tài)人群對營(yíng)養素或者膳食的特殊需要，專(zhuān)門(mén)加工配制而成的食品”。而醫院營(yíng)養膳食更多的是針對能夠正常進(jìn)食的患者，基于不同飲食醫囑的管理。

它們差異性的關(guān)鍵是使用對象不同。

VS 腸內營(yíng)養藥品

產(chǎn)品功能屬性的角度：兩類(lèi)產(chǎn)品沒(méi)有本質(zhì)區別。都是“為了滿(mǎn)足進(jìn)食受限、消化吸收障礙、代謝紊亂或者特定疾病狀態(tài)人群對營(yíng)養素或者膳食的特殊需要，專(zhuān)門(mén)加工配制而成的營(yíng)養產(chǎn)品”。

目前國內己注冊的“藥字號”腸內營(yíng)養制劑，是由于當時(shí)國內還沒(méi)有特殊醫學(xué)用途配方食品相關(guān)的注冊標準，但臨床有確需要使用，所以只能按“藥字號”進(jìn)行審批注冊，以后不會(huì )再有新的“藥字號”腸內營(yíng)養制劑獲得注冊審批，取而代之的將是特殊醫學(xué)用途配方食品。

產(chǎn)品競爭關(guān)系的角度：從表面邏輯的角度看好像是。但真實(shí)的情況是競爭關(guān)系不大——主要因為“醫保”的因素。

“藥字號”腸內營(yíng)養制劑屬于醫保用藥，患者可報銷(xiāo)，也正是因為醫保用藥，導致對使用時(shí)對患者的臨床指征要求更加嚴格，使用范圍比較受限。而醫用食品恰恰是給予了完美的補充，因為是自費，又是食品范疇，使用的臨床指征相對寬泛很多，按照《特殊醫學(xué)用途配方食品臨床應用規范》國家標準：

根據《食品安全國家標準丨特殊醫學(xué)用途配方食品通則GB 2922-2013》，FSMP的定義為是“指為滿(mǎn)足進(jìn)食受限、消化吸收障礙、代謝紊亂或者特定疾病狀態(tài)人群對營(yíng)養素或者膳食的特殊需要，專(zhuān)門(mén)加工配制而成的配方食品。該類(lèi)食品必須在醫生或臨床營(yíng)養師指導下，單獨食用或與其他食品配合食用”。尤其是目前尚未注冊成FSMP的醫用食品，有些醫院針對“已經(jīng)發(fā)生營(yíng)養不良或存在營(yíng)養風(fēng)險者”的患者就可以允許使用進(jìn)行營(yíng)養干預了。

“藥字號”腸內營(yíng)養制劑和醫用食品談不上太多的直接競爭，面對符合醫保報銷(xiāo)條件和臨床指征的患者，在“藥字號”腸內制劑己有的品類(lèi)范圍內，應該使用醫保藥品。然而，對于自費患者或者“藥字號”腸內營(yíng)養制劑品類(lèi)范圍無(wú)法覆蓋的情況下，就可以通過(guò)醫用食品去滿(mǎn)足。部分地區醫院就此作出特別規定，醫用食品只允許非醫保的患者使用，就是這個(gè)道理。

所以，我們一直建議大家不要在腸內營(yíng)養的小盤(pán)子里去搶存量，應該在更大的維度去做增量

VS 腸內高營(yíng)養治療

二者有何區別呢？目前國內不少地區或醫院針對醫用食品的收費都是借用“腸內高營(yíng)養治療費”的名義收取的。

腸內高營(yíng)養治療：指經(jīng)腹部造瘺置管的胃腸營(yíng)養治療，通常特指不能進(jìn)食的病人。重要的是：“腸內高營(yíng)養治療費”通常是針對不能進(jìn)食的病人，使用對象非常明確而受限，根本無(wú)法滿(mǎn)足醫用食品使用對象的范圍要求。

不難看出，醫用食品是在提供腸內高營(yíng)養治療過(guò)程中，面向不能進(jìn)食的患者可能使用到的產(chǎn)品類(lèi)型，但不代表全部。受制于各地“腸內高營(yíng)養治療費”按日/次/小時(shí)不同計費模式的巨大差異，導致醫用食品在使用“腸內高營(yíng)養治療費”名義收取時(shí)，面臨很多麻煩。使用用“腸內高營(yíng)養治療費”條碼收費顯然也是無(wú)奈之舉。

VS 營(yíng)養干預

營(yíng)養干預是營(yíng)養治療全流程中最重要的一環(huán)，營(yíng)養宣教、篩查、評估、監測等工作都是為了推進(jìn)營(yíng)養干預的有效實(shí)施。

營(yíng)養干預主要包括三類(lèi)：1）營(yíng)養膳食干預；2）腸內營(yíng)養干預和腸外營(yíng)養干預。醫用食品又屬于腸內營(yíng)養干預的產(chǎn)品類(lèi)別之一。

部分地區醫院也正是創(chuàng )新式的抓住了契機，不斷地通過(guò)積極的溝通、反饋和爭取，以“營(yíng)養干預”之名成功申請了收費條目，讓醫用食品的收費完全合規化。

02醫用食品收費模式

醫用食品處方模式

醫用食品收費都是基于醫用食品的處方模式、行為而產(chǎn)生的最終結算方式，不同處方模式對收費模式的影響是非常明顯的。下文所述處方模式，并無(wú)褒貶之分，僅僅陳述事實(shí)。

2-1：營(yíng)養科主導/壟斷

醫用食品的處方絕大多數都是由臨床營(yíng)養科開(kāi)具的。臨床營(yíng)養科主導著(zhù)醫用食品的采購、處方、配送等全過(guò)程。

通常會(huì )有幾個(gè)特征：

1）醫用食品銷(xiāo)售規模相對偏小。原因比較簡(jiǎn)單，臨床營(yíng)養科無(wú)直管病人，醫用食品處方來(lái)源于臨床營(yíng)養會(huì )診或營(yíng)養門(mén)診，數量有限；2）一般比較抵制廠(chǎng)家對臨床醫生的產(chǎn)品教育；3）加入臨床的MDT聯(lián)動(dòng)合作的觀(guān)念相對保守；4）臨床醫生對營(yíng)養科診療技術(shù)水平不信任；5）有些醫院臨床營(yíng)養科選擇這種管理模式主要原因是擔心臨床一線(xiàn)醫生會(huì )濫用、錯用醫用食品。

2-2：臨床醫生與營(yíng)養科協(xié)同處方

臨床醫生和臨床營(yíng)養科是一種分工、互補、協(xié)作的關(guān)系。

入院患者存在營(yíng)養風(fēng)險或營(yíng)養不良情況、同時(shí)具備醫用食品使用指征的前提下，臨床一線(xiàn)醫生結合患者疾病特點(diǎn)，根據營(yíng)養素攝入要求，直接處方標準化的醫用食品處方。入院患者的營(yíng)養支持并不一定需要臨床營(yíng)養師介入。而針對病情特別復雜的患者，或醫用食品品類(lèi)很難滿(mǎn)足患者營(yíng)養治療需要，臨床醫生發(fā)起會(huì )診請求，由臨床營(yíng)養科制定個(gè)性化、精準化營(yíng)養處方。在整個(gè)營(yíng)養治療過(guò)程中，醫用食品的采購、風(fēng)險監控、配送管理仍然由臨床營(yíng)養科管理。

通常會(huì )有幾個(gè)特征：

1）醫用食品銷(xiāo)使用量相對很大。原因就不用說(shuō)明了，全院的醫生都存在處方醫用食品的可能，量自然就大了。2）臨床醫生更加傾向于將醫用食品納入醫院內系統電子化處方系統，如同藥品一樣，將處方信息同步到臨床營(yíng)養科，完成后續一系列管理流程。此模式可以有效的降低醫患風(fēng)險，同時(shí)降低與患者溝通的時(shí)間成本。

2-3：臨床醫生主導，食堂/藥店配送

根本原因是醫院領(lǐng)導對待醫用食品的態(tài)度和認知，一般情況下，醫院領(lǐng)導出于風(fēng)險的考慮，暫時(shí)就將醫用食品劃歸到食堂管理（外包食堂，與醫院無(wú)關(guān)），參考普通食品統一采購和配送。至于所謂的臨床醫生完全主導，也僅是因為醫用食品廠(chǎng)家通過(guò)市場(chǎng)推廣的工作，影響了臨床醫生，然后通過(guò)手寫(xiě)處方的形式完成醫用食品處方的開(kāi)立，由患者或其家屬通過(guò)現金、掃碼、餐卡的方式完成費用支付。

縱觀(guān)整體過(guò)程，發(fā)現缺少了臨床營(yíng)養科的參與，雖然這種模式的存在有一定的合理性，但絕不是一種長(cháng)久的、合規化的模式。

醫用食品主要收費模式

目前全國各個(gè)地區和醫院都在積極探索適合自己的、可執行的醫用食品收費路徑，考慮到醫用食品的收費比較敏感，目前還處在比較模糊的地帶，所以下面介紹的各收費模式，希望大家通過(guò)對以下收費模式的了解，能夠結合醫院自身模式有所啟發(fā)和借鑒。

N-1：申請營(yíng)養干預收費條目，醫療機構自主定價(jià)

此模式為國內醫用食品收費中相對最規范化、最有可執行性和擴展性的模式。

簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是政府批準醫療機構可以針對營(yíng)養干預行為進(jìn)行收費（可以按日/按療程），可以根據營(yíng)養干預中所涉及個(gè)性化營(yíng)養治療所使用的不同醫用食品的類(lèi)別進(jìn)行差異化定價(jià)，從而成功解決了醫用食品收費的幾大難題：

1）電子化處方和收費問(wèn)題；

2）每日或單次收費金額上限問(wèn)題；

3）不同產(chǎn)品，收費金額差異化問(wèn)題；

4）價(jià)格變化可調整問(wèn)題等；

N-2：膳食伙食費

國內比較普遍的收費模式。鑒于各醫院都有現存營(yíng)養膳食收費路徑，所以在物價(jià)沒(méi)有明確醫用食品收費條目的情況下，大多醫院通過(guò)膳食費路徑實(shí)現醫用食品的收費，這也是醫院和患者比較容易接受的收費模式之一。

醫用食品當作營(yíng)養膳食的一類(lèi)，以膳食伙食費的方式收取。膳食伙食費的收取分為兩種：1）通過(guò)HIS系統或營(yíng)養系統收費，從患者住院膳食押金中直接扣除；2）通過(guò)患者入院辦理的就餐卡中刷卡扣費。此兩種形式的選擇本質(zhì)上與醫用食品無(wú)關(guān)，只是與醫院針對營(yíng)養膳食管理的現有模式有關(guān)。

N-3：腸內高營(yíng)養治療費

全國大多數地區的營(yíng)養收費目錄中都有“腸內高營(yíng)養治療費”這個(gè)收費條目，部分地區就從醫用食品屬于腸內營(yíng)養治療的主要配制制劑來(lái)源的角度解釋?zhuān)柚耸召M條目的方式完成醫用食品收費。

但是在以“腸內高營(yíng)養治療費”名義收費的過(guò)程中，執行遇到的問(wèn)題比較多：1）價(jià)格上限問(wèn)題，不管“腸內高營(yíng)養治療費”是按日/次/小時(shí)計費，換算下來(lái)都存在單日價(jià)格上限，而且上限金額往往不高，而當前很多醫用食品成品的市場(chǎng)價(jià)格存在較大的差距，導致不少醫用食品無(wú)法納入臨床使用?；蛘咭驗閱稳諆r(jià)格上限的限制，只能通過(guò)差額隔日計費來(lái)解決，極易因患者出院導致漏收費；2）使用對象的風(fēng)險：此收費條目的使用對象主要是不能自主進(jìn)食的患者，與醫用食品的適應癥對象還是有較大不同。

N-4：住院費（其他、材料費）

有部分醫院臨床營(yíng)養科為了實(shí)現醫用食品的收費，通過(guò)自己的努力爭取，和醫務(wù)處、醫保辦、財務(wù)科、信息科反復溝通協(xié)調，在住院費條目中的其它類(lèi)或材料類(lèi)中，實(shí)現了醫用食品的收費。

當然咯，有的醫院是按照實(shí)際的產(chǎn)品定價(jià)計入其它類(lèi)或材料費中，有的醫院是將實(shí)際產(chǎn)品的價(jià)格分攤到某種材料上進(jìn)行收費，多種多樣。

N-5：住院醫用食品通過(guò)門(mén)診收費

醫用食品通過(guò)門(mén)診收費情況比較復雜，模式比較亂，有門(mén)診交押金，出院前到門(mén)診結算的；也有住院患者到門(mén)診掛號，由門(mén)診臨床醫生通過(guò)門(mén)診系統開(kāi)處方的；還有憑處方單直接到門(mén)診來(lái)繳費的……

但總的說(shuō)，住院期間的醫用食品通過(guò)門(mén)診收費這種模式執行起來(lái)比較麻煩，無(wú)形中增加了與患者溝通的時(shí)間成本，實(shí)際操作執行路徑也很繁瑣（部分地方還要單獨掛號，增加患者時(shí)間成本和資金成本）。

N-6：手寫(xiě)處方模式

以上五種模式在實(shí)際執行過(guò)程中也可能存在手寫(xiě)處方，但不是主導。此模式中手寫(xiě)處方，完全是以手寫(xiě)處方為核心，然后通過(guò)各種不同的載體去實(shí)現醫用食品的收費事項。比如院內藥房購買(mǎi)、院外藥房購買(mǎi)、臨床營(yíng)養科購買(mǎi)、院內食堂購買(mǎi)、超市購買(mǎi)、院內自動(dòng)售賣(mài)機內購買(mǎi)等。

正因為手寫(xiě)處方模式模式多樣，在醫用食品的收費模式中是最普遍的模式。正如所見(jiàn)，除非到臨床營(yíng)養科購買(mǎi)，其它任何路徑中都沒(méi)有臨床營(yíng)養科的參與和管理，哪怕是到臨床營(yíng)養科購買(mǎi)，臨床營(yíng)養科也只承擔了庫房管理的職能。這與未來(lái)特殊醫學(xué)用途配方食品的規范化管理是有明顯有被的。同時(shí)院內手寫(xiě)處方、現金繳費或掃描繳費本身也不太符合規范。

N-7：其他N種模式

縱觀(guān)以上六種模式后，在臨床具體實(shí)踐中，醫用食品仍然存在大量的、衍生的不同收費模式，就不一一例舉了。這充分體現了臨床營(yíng)養人的智慧和不斷探索的精神，但也折射了臨床營(yíng)養人在這個(gè)階段的些許無(wú)奈。

03思考與探索

醫用食品收費為何這么復雜？

政策滯后是最根本的原因。其實(shí)只要國家醫保層面將醫用食品像藥品、耗材一樣明確納入醫院收費類(lèi)別，明確是醫保還是自費，明確是否計入住院總費用，算治療費還是其它等等，當前所有遇到的問(wèn)題將都不是問(wèn)題。但說(shuō)起來(lái)簡(jiǎn)單，落實(shí)起來(lái)卻很難，涉及面太深、太廣。從特殊醫學(xué)用途配方食品注冊就能看出，《FSMP注冊管理辦法》己出臺7年多，目前通過(guò)FSMP注冊審批的產(chǎn)品數量已達196款，FSMP已獲得身份證（國食注字TY********），但關(guān)于FSMP流通證的事情就更得需要耐心了。

拋開(kāi)現有政策的因素，影響醫用食品收費的問(wèn)題還有以下幾個(gè)方面的原因：

1、院領(lǐng)導對醫用食品的認知以及風(fēng)險好惡?jiǎn)?wèn)題，少做少錯少擔風(fēng)險；

2、營(yíng)養科與臨床科室的博弈問(wèn)題；

3、營(yíng)養科與食堂等后勤部門(mén)的博弈問(wèn)題；

4、營(yíng)養科話(huà)語(yǔ)權、影響力以及科室負責人的心態(tài)問(wèn)題；

5、地區臨床營(yíng)養帶頭人的行業(yè)推動(dòng)力；

6、醫院HIS系統的改造和營(yíng)養系統聯(lián)動(dòng)問(wèn)題；

規范化角度，如何看待醫用食品收費？

1、醫用食品（未來(lái)的特殊醫學(xué)用途配方食品FSMP）將成為醫院除藥品、耗材、設備之外，獨立的、重要的組成部分，規范化管理是必然的趨勢和要求，隨著(zhù)《特殊醫學(xué)用途配方食品臨床應用規范》國家標準的出臺（屆時(shí)還將會(huì )有一系列圍繞醫用食品流通的政策法規出臺），醫院盡早規范，更有利于得到醫院領(lǐng)導、臨床科室、甚至患者的支持，更有利于促進(jìn)臨床營(yíng)養科的健康發(fā)展。

2、醫用食品的部分收費模式，從規范的角度確實(shí)有一些擦邊球嫌疑，任何一個(gè)行業(yè)的新鮮事物剛開(kāi)始皆是如此。醫務(wù)人員把握一個(gè)重要原則——患者知情同意。

3、醫用食品規范化管理的實(shí)現，依托于臨床營(yíng)養信息化系統的完善。倘若醫院如果沒(méi)有HIS系統，藥品的管理會(huì )是什么狀況？目前有不少醫院，3-4個(gè)營(yíng)養師，直接面對管理十幾個(gè)廠(chǎng)家，幾十種醫用食品品類(lèi)，如果都是醫生手工處方，患者現金繳費，營(yíng)養師人工訂貨、對帳、盤(pán)庫、配送的話(huà)，更別提醫用食品的風(fēng)險管控、不良事件管理……，大部分的精力都消耗在這些沒(méi)有專(zhuān)業(yè)價(jià)值的事情上，哪里有時(shí)間深入臨床一線(xiàn)？那么，營(yíng)養治療水平如何提升？診療水平得不到提高，又如何贏(yíng)得臨床醫生和患者的信任和信賴(lài)呢？

從科室發(fā)展角度看醫用食品

1、醫用食品是實(shí)現臨床營(yíng)養科由成本控制向利潤中心轉變、同時(shí)也是提升科室地位的重要依據。只有科室地位提升了，才能吸引優(yōu)秀的醫學(xué)人才加入臨床營(yíng)養隊伍，才能為臨床一線(xiàn)醫生和患者提供更專(zhuān)業(yè)的臨床營(yíng)養服務(wù)，才能贏(yíng)得臨床一線(xiàn)科室和患者的信賴(lài)，從而讓臨床營(yíng)養科走上美好的、良性循環(huán)之路。

2、醫用食品的規?；l(fā)展，單靠臨床營(yíng)養科是不行的，一定要摒棄小富即安的心態(tài)，在醫用食品工作開(kāi)展上不要排斥與臨床的合作與互動(dòng)。事實(shí)如此：

1）患者是臨床醫生的；2）國家政策已明確允許臨床醫生處方的；3）將來(lái)在利益面前，N個(gè)臨床科室的話(huà)語(yǔ)權是遠遠大于營(yíng)養科的。

認清楚這一點(diǎn)，與其將來(lái)被挑戰或質(zhì)疑，不如趁早和臨床科室合作，趁醫用食品規模較小的時(shí)候，把管理流程和規矩按有利于營(yíng)養科室發(fā)展的模式固化，將來(lái)才能堅守住這重要的陣地。堅信只有共贏(yíng)，才利于發(fā)展！

04臨床營(yíng)養科信息化建設

臨床營(yíng)養信息化系統

1、患者管理、會(huì )診管理

● 與HIS對接，獲取住院及門(mén)診患者數據；

● 獲取已實(shí)行營(yíng)養篩查的患者列表；

● 獲取篩查有風(fēng)險患者列表顯示；

● 與LIS對接獲取患者實(shí)驗室數據，抓取白蛋白異常的患者；

● 獲取申請會(huì )診患者列表；

● 營(yíng)養會(huì )診記錄；

2、營(yíng)養篩查

● 營(yíng)養風(fēng)險篩查（NRS2002）

● 微型營(yíng)養評定簡(jiǎn)表（MNA-SF）

● 人體營(yíng)養評價(jià)(BCA)

● 營(yíng)養不良通用篩查（MUST）

● 兒科營(yíng)養不良評估篩查工具（STAMP）

● 營(yíng)養狀況和生長(cháng)風(fēng)險篩查工具（STRONGkids）

3、營(yíng)養評估

● 主觀(guān)全面評定（SGA）

● 患者主觀(guān)整體評定法（PGSGA）

● 微型營(yíng)養評定全表（MNA）

● 體征評估

● 生化評估 （對接LIS 獲取患者實(shí)驗室數據）

4、營(yíng)養診斷、營(yíng)養診療計劃

● 根據標準模板式勾選，供醫生給予患者營(yíng)養診斷；

● 手動(dòng)勾選診斷選項并保存結果，支持打??；

● 手動(dòng)填寫(xiě)計劃，包括治療膳食、腸內治療、腸外治療、診療計劃、診療原則；

5、營(yíng)養病歷

● 患者基本信息；

● 標準營(yíng)養病歷；

● 篩查、診斷、評估、營(yíng)養醫囑記錄；

6、腸內營(yíng)養管理

● 腸內配置管理；

● 腸內標簽查詢(xún)與打??；

● 腸內查詢(xún)與統計；

● 腸內營(yíng)養領(lǐng)取表；

● 醫囑確認執行表；

7、營(yíng)養醫囑

● 新開(kāi)醫囑；

● 執行醫囑；

● 停止醫囑；

● 醫囑開(kāi)具數據統計、查詢(xún)及導出；

8、營(yíng)養宣教

●各類(lèi)疾病營(yíng)養宣教，支持修改及打?。ㄐ虄热莺w全臨床常見(jiàn)的各類(lèi)疾?。?/span>

9、營(yíng)養知識庫

● 營(yíng)養指南建議；

● 營(yíng)養基礎原則和要求；

● 營(yíng)養代謝特征；

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醫用食品