老年人臨床營(yíng)養管理中應注意的若干問(wèn)題

［摘要］營(yíng)養不良是常見(jiàn)的老年綜合征之一，與惡病質(zhì)、肌少癥、衰弱及諸多不良臨床預后密切相關(guān)。老年患者的臨床營(yíng)養管理是臨床工作的重要組成部分。該文簡(jiǎn)要總結了目前老年人臨床營(yíng)養管理中存在的問(wèn)題或不足，并提出了相關(guān)建議。

[關(guān)鍵詞］營(yíng)養支持；營(yíng)養不良；營(yíng)養需要；老年人
在臨床上應重視老年人的臨床營(yíng)養管理，在老年患者的臨床營(yíng)養管理中需要注意以下問(wèn)題。
-1-營(yíng)養不良風(fēng)險篩查常態(tài)化
老年人營(yíng)養不良發(fā)生率高，多項營(yíng)養指南建議在所有醫療保健機構中對老年人應常規進(jìn)行營(yíng)養不良篩查，無(wú)論個(gè)人體重如何。年齡≥65歲、預計生存期＞3個(gè)月的老年住院患者都應接受例行營(yíng)養篩查。歐洲臨床營(yíng)養和代謝學(xué)會(huì )（ESPEN）指南也推薦老年人入住老年醫療護理康復機構時(shí)，應常規進(jìn)行營(yíng)養不良風(fēng)險篩查，之后定期進(jìn)行篩查。
Zhu等采用NRS2002方法對國內34家大型醫院的住院患者進(jìn)行營(yíng)養篩查，發(fā)現高達51.41%的老年住院患者存在營(yíng)養不良風(fēng)險。
-2-重視微量營(yíng)養素缺乏的評估和補充
維生素、礦物質(zhì)等微量營(yíng)養素為人體必須營(yíng)養素，一項對37個(gè)西方國家的老年人進(jìn)行各種營(yíng)養評估的薈萃分析結果顯示，超過(guò)50%的老年人未能從飲食中攝入足夠的硫胺素、核黃素、維生素D、鈣、鎂和硒；鐵和維生素A、C、D和E等微量營(yíng)養素缺乏癥，老年人比年輕人更常見(jiàn)。
維生素等微量營(yíng)養素缺乏會(huì )導致大腦功能異常，例如氧化應激、線(xiàn)粒體功能障礙和神經(jīng)變性，導致各種神經(jīng)系統疾病，如阿爾茨海默病、帕金森病和抑郁癥等。
維生素D缺乏是肌少癥和骨質(zhì)疏松癥的重要危險因素，還與髖部骨折患者術(shù)后第一年死亡率增加和獨立行走 能力降低相關(guān)。
硒在免疫功能和癌癥預防中起著(zhù)重要作用，老年人體內硒含量降低會(huì )通過(guò)氧化應激導致紅細胞耗竭，從而導致貧血。通過(guò)膳食補充劑（DS）攝取維生素和礦物質(zhì)可幫助改善微量營(yíng)養素缺乏癥并達到這些微量營(yíng)養素的推薦水平。
因此，維生素、礦物質(zhì)等微量營(yíng)養素缺乏的評估，應成為老年人營(yíng)養不良風(fēng)險篩查、評估和診斷的一部分。
-3-營(yíng)養不良診斷規范化
營(yíng)養不良的診斷標準近年來(lái)一直在修正、補充和調整，ESPEN共識（2015）將營(yíng)養不良的診斷標準定義為BMI＜18.5kg/m2 或非意向性體重下降（＞10%或3個(gè)月內＞5%）聯(lián)合較低BMI（年齡特異性）或去脂體重指數。但該診斷標準對于失能、臥床等無(wú)法獲得準確身高、體重或無(wú)法進(jìn)行生物電阻抗檢測的患者有一定的限制性。
2018年全球領(lǐng)導人營(yíng)養不良倡議（GLIM）標準共識出臺，在一定程度上統一了營(yíng)養不良的診斷標準。
GLIM共識（2018）指出，在營(yíng)養篩查陽(yáng)性的基礎上，診斷營(yíng)養不良需至少符合1種表現型指標（即非意向性體重減輕，低體重指數和肌肉質(zhì)量降低）和一種病因型指標（飲食攝入或吸收減少，疾病負擔或炎癥狀態(tài)），再根據表現型指標對營(yíng)養不良進(jìn)行嚴重程度分級。
該標準兼顧了營(yíng)養和疾病兩方面的因素，契合臨床實(shí)際，研究顯示應用GLIM標準診斷為營(yíng)養不良的老年患者均能從營(yíng)養治療中獲益，并促進(jìn)其康復，在老年人群中是一種高效度的營(yíng)養不良診斷工具。
-4-增加營(yíng)養素攝入是老年人營(yíng)養不良干預的關(guān)鍵
營(yíng)養素攝入不足是老年人發(fā)生營(yíng)養不良的主要原因，解決營(yíng)養素攝入不足是老年人營(yíng)養不良干預的關(guān)鍵。
第一，要解決獨居老人食物采購、供應和制作問(wèn)題；
第二，針對老年人吞咽功能退化，為老年人制作細軟可口、營(yíng)養豐富的食物；
第三，要及時(shí)解決老年人特有或高發(fā)疾病導致的消化不良和吞咽障礙等問(wèn)題；
第四，加強老年人營(yíng)養不良篩查和評估，及時(shí)進(jìn)行干預，必要時(shí)在經(jīng)口膳食的基礎上，給予口服營(yíng)養補充劑，甚至進(jìn)行管飼。
-5-營(yíng)養支持堅持“先腸內營(yíng)養，后腸外營(yíng)養”的原則
對于存在營(yíng)養不良或者營(yíng)養風(fēng)險，且胃腸道功能正?；蚧菊５睦夏昊颊邞走x腸內營(yíng)養，只有腸道不能耐受或無(wú)法進(jìn)行腸內營(yíng)養時(shí)，才考慮選用腸外營(yíng)養；即使在疾病急性期或恢復期，胃腸道功能尚不能完全承受足夠營(yíng)養時(shí)，也應盡早開(kāi)始滋養性腸內營(yíng)養，即少量分次給予或啜飲。但在老年人臨床營(yíng)養支持途徑的選擇上存在一些誤區，即過(guò)度選用腸外營(yíng)養；在臨床上，老年人誤吸很常見(jiàn)，甚至并發(fā)吸入性肺炎，針對這種情況不能簡(jiǎn)單地采取“禁食＋輸液”。
長(cháng)期全腸外營(yíng)養治療易導致腸黏膜屏障受損，誘發(fā)細菌和內毒素移位，從而引發(fā)菌血癥、膿毒癥，甚至導致多器官功能衰竭。而腸內營(yíng)養更符合患者的生理需求，有利于維護腸黏膜屏障功能的完整性，減少腸細菌移位和腸源性感染的發(fā)生。
因此，對于腸道功能正?；蚧菊Ｕ?，應堅持“先腸內，后腸外”的營(yíng)養支持原則。
-6-營(yíng)養素支持堅持循序漸進(jìn)原則
老年人的飲食需求與年輕人不同，國內指南推薦老年患者目標能量為20-30kcal·kg-1·d-1， 每日推薦攝入蛋白質(zhì)1.0-1.5g/kg。由于老年人利用蛋白質(zhì)的能力下降，他們可能需要比年輕人更多的蛋白質(zhì)攝入量來(lái)維持瘦體重和生理功能。但對于嚴重營(yíng)養不良患者，尤其是長(cháng)期饑餓或禁食患者，雖然其營(yíng)養素嚴重缺乏，仍應嚴格控制起始喂養目標量，建議從目標能量1/3開(kāi)始，在2周內逐漸達到目標量。
營(yíng)養干預過(guò)程中可適當增加膳食或口服營(yíng)養補充的能量和蛋白質(zhì)密度，優(yōu)先選擇富含可溶性膳食纖維的口服營(yíng)養補充劑。
對長(cháng)期營(yíng)養不良的老年患者，營(yíng)養素補充要遵循循序漸進(jìn)的原則，先少后多、先慢后快、先鹽后糖，逐步過(guò)渡，并監測水、電解質(zhì)、代謝指標變化，謹防發(fā)生再喂養綜合征。 
-7-營(yíng)養干預與運動(dòng)干預相結合
ESPEN（2018）指南強調，除營(yíng)養干預外，應鼓勵營(yíng)養不良或有營(yíng)養不良風(fēng)險的老年患者積極鍛煉，以維持或改善肌肉質(zhì)量和功能。
一項關(guān)于膳食補充聯(lián)合運動(dòng)干預對老年肌少癥患者影響的薈萃分析結果顯示，膳食補充聯(lián)合運動(dòng)干預對維持肌肉力量、改善患者協(xié)調性和步態(tài)穩定性有顯著(zhù)影響，膳食補充/運動(dòng)組的步速和行進(jìn)距離改善程度明顯高于膳食補充劑組或安慰劑組。
此外，運動(dòng)還可增加營(yíng)養素的代謝和轉換，緩解緊張焦慮情緒，增加老年患者的食欲，從而增加營(yíng)養素攝入，改善營(yíng)養不良狀況。運動(dòng)干預前，需進(jìn)行評估，為患者制定一份個(gè)性化安全的運動(dòng)計劃，特別是慎防發(fā)生跌倒、心腦血管意外等不良事件。
-8-有效管控老年慢性病是防范老年人營(yíng)養不良的基礎
總體上，除社會(huì )經(jīng)濟因素外，衰老和疾病是老年人營(yíng)養不良高發(fā)的主要原因，有效管控老年慢性疾病是防范老年人營(yíng)養不良的基礎。老年人營(yíng)養不良與口腔牙齒疾病、消化系統疾病、神經(jīng)退行性疾?。ò柎暮Ｄ?、帕金森?。?、腫瘤、感染、共病、抑郁、疼痛等多種疾病密切相關(guān)。應對各種各類(lèi)老年慢性疾病進(jìn)行規范化管理，避免慢性病加重或急變，消除發(fā)生營(yíng)養不良相關(guān)風(fēng)險因素。  良好的營(yíng)養狀況是老年人維持健康或老年患者走向康復的基礎，老年患者的臨床營(yíng)養管理是臨床工作的重要組成部分，也是診療工作不可或缺的內容。
注：本文內容僅供參考。
來(lái)源：中國臨床保健雜志

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