【專(zhuān)家說(shuō)】腫瘤營(yíng)養的治療原則及FSMP營(yíng)養治療

腫瘤相關(guān)性營(yíng)養不良(cancer-related malnutrition)簡(jiǎn)稱(chēng)腫瘤營(yíng)養不良,特指腫瘤本身或腫瘤各相關(guān)原因如控瘤治療、腫瘤心理應激導致的營(yíng)養不足(undernutrition),是一種伴有炎癥的營(yíng)養不良,屬于慢性疾病相關(guān)性營(yíng)養不良(chronic disease-related malnutrition,cDRM)。我國三甲醫院住院腫瘤患者輕、中、重度營(yíng)養不良總發(fā)生率達80.4%,其中,中、重度達58.2%。營(yíng)養不良使臨床結局惡化、生存時(shí)間縮短、生活質(zhì)量降低,營(yíng)養治療可顯著(zhù)改善臨床結局、延長(cháng)生存時(shí)間、提高生活質(zhì)量、節約醫療費用。由于營(yíng)養不良在腫瘤患者中發(fā)病的普遍性、后果的嚴重性,以及營(yíng)養治療作用的多維性,營(yíng)養療法應作為腫瘤患者的一線(xiàn)治療、基礎治療,應成為與手術(shù)、放療、化療等腫瘤基本療法并重的另外一種常規療法,應貫穿于腫瘤治療的全過(guò)程,可單獨應用或整合于其他治療方法之中。

治療方法和原則

治療方法 

營(yíng)養療法包括營(yíng)養教育和醫療營(yíng)養,后者分為腸內營(yíng)養和腸外營(yíng)養。最常用的方式是口服營(yíng)養補充(oral nutritional supplement,ONS),最現實(shí)的方式是部分腸內營(yíng)養(partial enteral nutrition, PEN)加部分腸外營(yíng)養(partial parenteral nutrition, PPN)。營(yíng)養療法選擇時(shí)要遵循膳食優(yōu)先、口服優(yōu)先、營(yíng)養教育優(yōu)先、腸內營(yíng)養優(yōu)先的四個(gè)優(yōu)先原則。

治療分類(lèi) 

中國抗癌協(xié)會(huì )腫瘤營(yíng)養專(zhuān)業(yè)委員會(huì )制定了根據營(yíng)養診斷結果的分類(lèi)營(yíng)養治療臨床路徑,具體如下:無(wú)營(yíng)養不良者,無(wú)需營(yíng)養干預,直接進(jìn)行控瘤治療;可疑或輕度營(yíng)養不良者,在營(yíng)養教育的同時(shí),實(shí)施控瘤治療;中度營(yíng)養不良者,在醫療營(yíng)養[腸內營(yíng)養(enteral nutrition,EN)、腸外營(yíng)養(parenteral nutrition, PN)]的同時(shí),實(shí)施控瘤治療;重度營(yíng)養不良者,先進(jìn)行醫療營(yíng)養(EN、PN)1~2周,然后在繼續醫療營(yíng)養的同時(shí),進(jìn)行控瘤治療。

五階梯營(yíng)養治療 

中國抗癌協(xié)會(huì )腫瘤營(yíng)養專(zhuān)業(yè)委員會(huì )制定了五階梯營(yíng)養治療原則:首先選擇營(yíng)養教育,然后依次向上晉級選擇口服營(yíng)養補充、全腸內營(yíng)養、PPN+PEN、全腸外營(yíng)養。

根據患者的具體情況,特別是胃腸道功能,選擇合適的營(yíng)養治療途徑。完全口服、腸內營(yíng)養是理想方式,ONS是最簡(jiǎn)便、最常用的營(yíng)養治療方式,全腸外營(yíng)養是權宜選擇,PEN加PPN是住院期間最現實(shí)的營(yíng)養治療方式。

營(yíng)養治療的過(guò)渡 

五階梯營(yíng)養治療模式中的從下往上和從上向下的切換稱(chēng)為營(yíng)養過(guò)渡。從下往上,遵循60%原則。當目前階梯不能滿(mǎn)足人體60%需求時(shí),應選擇上一階梯,如:營(yíng)養教育不能滿(mǎn)足60%需求時(shí),應選擇ONS;ONS不能滿(mǎn)足60%需求時(shí),應選擇全腸內營(yíng)養;當全腸內營(yíng)養不能滿(mǎn)足60%需求時(shí),應選擇腸內營(yíng)養+補充性腸外營(yíng)養(supplemental parenteral nutrition, SPN);當SPN不能滿(mǎn)足60%需求時(shí),應選擇TPN。從上向下,遵循50%原則。當下一階梯能夠滿(mǎn)足人體50%需求時(shí),可逐漸減少目前階梯,同時(shí)逐漸增加下一階梯,如:EN可滿(mǎn)足人體50%需求時(shí), 可逐漸減少PN,同時(shí)逐漸增加EN;口服營(yíng)養可滿(mǎn)足50%需求時(shí),可逐漸減少管飼,同時(shí)逐漸增加口服營(yíng)養;日常飲食可滿(mǎn)足50%需求時(shí),可逐漸減少醫療營(yíng)養,同時(shí)逐漸增加日常飲食。營(yíng)養過(guò)渡觀(guān)察時(shí)間:普通患者3~5d,危重患者2~3d。

推薦意見(jiàn)

(1) 腫瘤患者應早期啟動(dòng)全程、主動(dòng)營(yíng)養治療。

(2) 腫瘤營(yíng)養療法要求滿(mǎn)足患者目標能量及營(yíng)養素需求,同時(shí)調節代謝、降低炎癥負荷。

(3) 營(yíng)養療法應遵循膳食優(yōu)先、口服優(yōu)先、營(yíng)養教育優(yōu)先、腸內營(yíng)養優(yōu)先的四優(yōu)先原則。

(4) 根據營(yíng)養診斷結果、營(yíng)養不良嚴重程度,分類(lèi)實(shí)施營(yíng)養治療。

(5) 腫瘤患者的營(yíng)養治療應遵循五階梯治療原則并盡快向更加生理的方向過(guò)渡。

(6) 按照臥床患者20~25kcal/(kg·d),活動(dòng)患者25~30kcal/(kg·d)計算腫瘤患者的總能量需求。

(7) 根據患者胰島素抵抗情況,調整葡萄糖、脂肪酸供能比例。荷瘤患者降低葡萄糖供能比例、增加脂肪酸供能比例。

(8) 腫瘤患者蛋白質(zhì)需求升高,推薦量為1.2~1.5g/(kg·d)。

(9) 微量營(yíng)養素按照每日需要量供給,一般不推薦大劑量使用。

(10) 腫瘤患者首選標準配方,荷瘤患者選擇腫瘤特異性配方。

(11) 海洋來(lái)源的ω-3多不飽和脂肪酸多數情況下對腫瘤患者有益。

(12) 腫瘤患者首選整蛋白制劑。

(13) 多種藥理營(yíng)養聯(lián)合強化配方對腫瘤患者有正面作用。

(14) 終末期腫瘤患者的營(yíng)養治療要求個(gè)體化,充分尊重患者及家屬的意見(jiàn)。

腫瘤相關(guān)的特醫食品研究進(jìn)展（節選）

特醫食品可以作為一種營(yíng)養補充途徑,不僅能夠滿(mǎn)足患者的日常營(yíng)養需求,還能起到調節免疫功能和腫瘤細胞代謝,減少炎癥發(fā)生,促進(jìn)疾病的治愈,縮短住院時(shí)間,提高患者生活質(zhì)量、降低額外院內外費用等作用。

1.背景和意義

入院成年患者中與疾病相關(guān)的營(yíng)養不良是一種與發(fā)病率、殘疾、短期和長(cháng)期死亡率、疾病恢復受損和護理費用大幅增加相關(guān)的綜合征。目前,全世界的腫瘤發(fā)病率和死亡率負擔正在迅速增加。腫瘤患者營(yíng)養不良無(wú)論是在術(shù)后或是放化療后發(fā)生率極高,嚴重影響患者生活質(zhì)量和生存。改善腫瘤患者營(yíng)養不良狀況有著(zhù)重要的意義。

我國三級甲等醫院住院腫瘤患者整體營(yíng)養不良的發(fā)生率高達80%,而營(yíng)養不良腫瘤患者的營(yíng)養治療率只有34%,前者顯著(zhù)高于、后者顯著(zhù)低于發(fā)達國家和地區。因此,治療腫瘤患者的營(yíng)養不良迫在眉睫,然而腫瘤細胞不同于正常人體細胞,具有促進(jìn)炎癥發(fā)生、異常代謝、維持增殖信號、無(wú)限復制,轉移和浸潤,逃避抑生長(cháng)因子、基因組不穩定等特性,腫瘤相關(guān)的特醫食品將作為一種針對腫瘤患者進(jìn)行特定的配方處理而提供營(yíng)養治療的食品,對我國無(wú)論是臨床用藥還是預后方面,具有舉足輕重的意義。

2.發(fā)展趨勢和展望

腫瘤患者是一個(gè)龐大而復雜的人群,不同的腫瘤營(yíng)養不良發(fā)生機制、發(fā)生率、嚴重程度和特點(diǎn)均不相同,其營(yíng)養治療也具有腫瘤異質(zhì)性、治療手段異質(zhì)性等,沒(méi)有一個(gè)單一的營(yíng)養治療路徑或指南能夠將全部?jì)热葸M(jìn)行囊括,KlekS等的隨機對照研究也表示腫瘤患者,特別是荷瘤患者需要腫瘤特異性特醫食品。

理想的腫瘤特異性特醫食品除為宿主提供能量及營(yíng)養素外,還應該糾正或干擾腫瘤代謝、抑制腫瘤生長(cháng),發(fā)揮營(yíng)養代謝調節治療作用。因此,需要精細化制訂基于不同腫瘤部位的腫瘤相關(guān)全營(yíng)養配方食品,以便于開(kāi)展精細化、個(gè)體化的腫瘤特醫食品的配制,進(jìn)行精準營(yíng)養治療,這將對我國腫瘤患者的營(yíng)養治療甚至治療具有跨時(shí)代的意義,而腫瘤營(yíng)養代謝調節治療也將會(huì )成為腫瘤治療的利器,同時(shí)也將成為腫瘤相關(guān)的特醫食品開(kāi)發(fā)研究的熱點(diǎn)與方向。

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