探尋外科患者補充性腸外營(yíng)養最佳啟動(dòng)時(shí)機

營(yíng)養不良是預測外科患者死亡的獨立危險因素，也是影響患者臨床結局的主要負面因素之一。1936年Studley研究報道術(shù)前體重減輕超過(guò)20%的消化性潰瘍穿孔的患者，術(shù)后死亡風(fēng)險可增加10倍。據報道，腹部大手術(shù)后營(yíng)養不良發(fā)生率為20%～70%，尤其是腫瘤患者，主要原因是原發(fā)疾病導致?tīng)I養攝入減少、術(shù)后胃腸功能障礙、機體代謝改變和自身組織消耗增加；同時(shí)手術(shù)創(chuàng )傷應激進(jìn)一步加重機體分解代謝和負氮平衡。營(yíng)養不良嚴重影響術(shù)后患者組織和器官生理功能的恢復，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，導致不良臨床預后。圍手術(shù)期營(yíng)養支持治療一直是外科圍手術(shù)期管理的重要環(huán)節。然而，圍手術(shù)期營(yíng)養支持治療的優(yōu)化仍未普及，如何實(shí)現圍手術(shù)期營(yíng)養支持治療的優(yōu)化是當前外科治療領(lǐng)域關(guān)注的熱點(diǎn)之一。

困境與爭議

目前歐美、亞太地區包括中國的營(yíng)養治療指南和專(zhuān)家共識均推薦需要營(yíng)養支持治療的外科患者首選腸內營(yíng)養（EN），EN對腸道的調理和治療作用大于營(yíng)養治療本身的價(jià)值。然而，臨床上許多外科患者由于疾病類(lèi)型、手術(shù)創(chuàng )傷及治療等原因，術(shù)后腸功能恢復欠佳，單獨早期EN常難以達到機體的能量目標，容易造成能量或蛋白質(zhì)的不足。補充性腸外營(yíng)養是對腸內營(yíng)養不足的彌補方式，是一種營(yíng)養補充性治療策略。臨床上對于外科患者補充性腸外營(yíng)養（SPN）的啟動(dòng)時(shí)機存在爭議。目前大多數國際指南關(guān)于外科患者SPN的啟動(dòng)時(shí)機是有爭議的，主要根據專(zhuān)家意見(jiàn)（證據級別低），并且在各大洲之間存在很大差異。歐洲營(yíng)養與代謝學(xué)會(huì )（ESPEN）指南建議，如果EN 7 d內未能達到患者50%的能量目標，應考慮啟動(dòng)SPN。美國腸外和腸內營(yíng)養學(xué)會(huì )（ASPEN）指南建議，營(yíng)養風(fēng)險高且口服飲食攝入量或EN不足（<60%能量目標）的患者，可考慮3～5 d內開(kāi)始給予SPN。然而與EN相比，腸外營(yíng)養相關(guān)的感染并發(fā)癥是臨床上最關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題之一，也是外科醫生在早期啟動(dòng)腸外營(yíng)養的主要顧慮。因此，對腸功能恢復欠佳，僅通過(guò)早期腸內營(yíng)養無(wú)法達到能量目標的腹部大手術(shù)患者，SPN啟動(dòng)的最佳時(shí)機并不清楚。因此，筆者團隊開(kāi)展了PNASIT研究，探索了早期補充性腸外營(yíng)養（E-SPN，術(shù)后第3天）和晚期補充性腸外營(yíng)養（L-SPN，術(shù)后第8天）方案在改善腹部大手術(shù)患者預后方面的有效性及安全性。近日，該研究結果于JAMA Surgery在線(xiàn)發(fā)表。

PNASIT研究

PNASIT研究是全球第一項關(guān)于探討腹部大手術(shù)患者SPN啟動(dòng)時(shí)機對臨床預后影響的多中心臨床隨機對照研究。研究結果發(fā)現：與L-SPN相比，E-SPN聯(lián)合EN與減少術(shù)后院內感染發(fā)生率明顯相關(guān)，能夠改善患者出院時(shí)血液中相關(guān)營(yíng)養指標（如：白蛋白和前白蛋白水平）。這項臨床研究結果將有助于快速地將圍手術(shù)期營(yíng)養支持治療的優(yōu)化干預措施轉化為外科臨床實(shí)踐。
PNASIT研究納入的所有患者中腫瘤患者約占95%，平均年齡約60歲（按WHO老年人定義是年齡>65歲，本研究中老年人占比約78%），表明研究納入的患者大部分是老年腫瘤患者。因此，研究結果在慢病、癌癥、老年中有一定借鑒意義。臨床效益方面，研究表明E-SPN與顯著(zhù)減少術(shù)后院內感染發(fā)生率及改善患者出院時(shí)營(yíng)養狀況相關(guān)。社會(huì )效益方面，E-SPN可以改善患者生活質(zhì)量，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)早日康復出院和減少花費，節約醫療資源、醫療成本，提高公共衛生的社會(huì )效益。PNASIT研究旨在新冠肺炎疫情全球大流行的背景下，盡量在有限的醫療資源下，救治更多的患者。研究能為外科患者圍手術(shù)期啟動(dòng)SPN的時(shí)機提供良好的臨床實(shí)踐指導，為國際外科營(yíng)養指南相關(guān)條目提供高級別證據，為實(shí)現“健康中國2030”提供更堅實(shí)的理論證據。PNASIT研究的11個(gè)參與中心都是中華醫學(xué)會(huì )腸外腸內營(yíng)養學(xué)分會(huì )（CESPN）和中華醫學(xué)會(huì )外科學(xué)分會(huì )營(yíng)養支持學(xué)組的委員單位，在外科患者臨床營(yíng)養支持治療方面有著(zhù)豐富的臨床經(jīng)驗。研究的參與中心分布在中國不同行政地區，具有很強的區域代表性，能更好地反映中國不同地區的整體水平。

研究中面臨的挑戰與帶來(lái)的啟示

在這項多中心臨床試驗開(kāi)始時(shí)，面臨的挑戰是如何組建一支稱(chēng)職的研究團隊，并制定一個(gè)現實(shí)而全面的試驗實(shí)施計劃，來(lái)解決研究過(guò)程中遇到的實(shí)際問(wèn)題。我們在試驗實(shí)施期間，通過(guò)在研究組內建立微信、郵件和電話(huà)多種溝通渠道，及時(shí)協(xié)調項目進(jìn)展中遇到的問(wèn)題，定期召開(kāi)線(xiàn)上和線(xiàn)下會(huì )議、定期派專(zhuān)人至各參與中心協(xié)調溝通質(zhì)控等多種措施來(lái)解決工作中遇到的困難，保證研究的順利開(kāi)展。
本研究的實(shí)施過(guò)程為我們的臨床研究生涯上了非常重要的一課，我們獲得了一些非常重要的啟示：即有時(shí)看起來(lái)容易的事情往往不易，而你認為很難的事情有時(shí)又很容易實(shí)現。例如，項目開(kāi)始之前，我們認為可能會(huì )出現部分病例隨訪(fǎng)丟失，因為這在臨床研究中是不可避免的。但本研究除1人撤回知情同意外，所有參與者均在實(shí)施過(guò)程中完成了試驗和后續隨訪(fǎng)工作。臨床數據的記錄和分析是容易的，實(shí)際上對于臨床醫生而言有時(shí)是非常困難的，這項工作繁瑣而又細致，需要耐心和時(shí)間。為此，我們成立了數據分析統計小組，專(zhuān)門(mén)處理和解決臨床數據分析中的各種問(wèn)題。

未來(lái)的研究計劃

希望該研究結果將來(lái)能夠推動(dòng)和改進(jìn)中國外科患者圍手術(shù)期相關(guān)綜合治療和護理措施，尤其是在圍手術(shù)期臨床營(yíng)養治療方面。我們將繼續探索臨床營(yíng)養支持治療在外科患者圍手術(shù)期的應用，繼續跟蹤隨訪(fǎng)本研究納入患者的長(cháng)期預后。本研究主要關(guān)注腹部手術(shù)患者SPN的時(shí)機，解決具有高營(yíng)養風(fēng)險且EN耐受性差的腹部外科患者SPN啟動(dòng)時(shí)機的問(wèn)題，彌補EN能量不足導致的不良預后。然而，同一種尺寸并不適合所有人。目前，綜合營(yíng)養支持方案并不適合所有患者，應采取個(gè)體化的營(yíng)養支持治療，包括能量和蛋白質(zhì)，尤其是腸外營(yíng)養制劑中蛋白質(zhì)含量的問(wèn)題。例如，國際上研究發(fā)現，高蛋白攝入有助于改善危重患者的臨床結局，我們的研究發(fā)現E-SPN組和L-SPN組的蛋白質(zhì)攝入量也存在顯著(zhù)性差異。因此，我們會(huì )進(jìn)一步探究腸外營(yíng)養中蛋白質(zhì)含量對外科患者的臨床結局的影響。

結語(yǔ)與展望

在“健康中國2030”的大背景下，未來(lái)疾病的治療會(huì )逐步轉變?yōu)橐约膊〉念A防為核心內容。醫學(xué)營(yíng)養也處于從特定疾病向全體人群轉變、從單純的營(yíng)養治療和慢病管理向疾病防治和疫情防控轉變、從特定生理時(shí)期向全生命周期營(yíng)養管理轉變的時(shí)期，學(xué)科的科研創(chuàng )新能夠為健康中國目標的實(shí)現提供更多的實(shí)踐指導。例如，在外科患者營(yíng)養不良及其風(fēng)險控制方面，重在早發(fā)現、早預防，找準適應證，實(shí)施精準營(yíng)養干預，使患者最大程度獲益。未來(lái)，期待隨著(zhù)更先進(jìn)的技術(shù)參與，如人工智能和臨床醫學(xué)的交叉融合，建立全民營(yíng)養不良的預警系統，構建精準的營(yíng)養狀況評估體系。通過(guò)早發(fā)現、早干預的原則，在有營(yíng)養不良風(fēng)險的患者未達到營(yíng)養不良之前已進(jìn)行個(gè)體化的干預管理，實(shí)現“早診早治”“快速康復”，減輕疾病負擔，這是符合“健康中國”戰略的重要環(huán)節。我們期待國內醫學(xué)界前輩、同輩和后輩們通力合作，為醫學(xué)營(yíng)養學(xué)科發(fā)展、科研創(chuàng )新及健康中國努力，共同促進(jìn)我國醫學(xué)營(yíng)養治療的快速普及、發(fā)展和創(chuàng )新，為人民健康與福祉保駕護航。

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腸外營(yíng)養