走進(jìn)營(yíng)養治療：特殊醫學(xué)用途配方食品（FSMP）臨床應用要點(diǎn)解析丨楊樺教授專(zhuān)訪(fǎng)

營(yíng)養不良是一種能量或營(yíng)養素缺乏的狀態(tài)，這種狀態(tài)會(huì )引起生理功能和精神狀態(tài)等下降，從而可能給患者帶來(lái)較差的臨床結局，營(yíng)養風(fēng)險則是指因營(yíng)養的相關(guān)因素對患者臨床結局產(chǎn)生不利影響的風(fēng)險¹。據統計，高達1/3的住院患者在入院時(shí)存在營(yíng)養不良或有營(yíng)養不良的風(fēng)險²；此外，一項對60歲以上社區老年人進(jìn)行的營(yíng)養狀況調查顯示，營(yíng)養不良患病率高達17.9%³，而我國已進(jìn)入老齡化社會(huì )，老年人口規模龐大、老齡化進(jìn)程明顯加快⁴，營(yíng)養不良的患病率將逐年攀升，從而給我國帶來(lái)較大的醫療負擔。

營(yíng)養治療對于存在營(yíng)養不良及營(yíng)養風(fēng)險患者而言具有重要意義，一項前瞻性隊列研究提示，營(yíng)養治療可降低營(yíng)養不良患者的并發(fā)癥發(fā)生率，從而改善臨床結局⁵。其中，特殊醫學(xué)用途配方食品（FSMP）對于改善患者營(yíng)養不良狀態(tài)具有重要意義^6,7。

那么，在臨床上，我們應該如何為患者制定營(yíng)養治療方案，盡可能改善營(yíng)養不良患者的預后呢？FSMP在臨床上的應用有哪些重要意義？今天，我們有幸邀請到了重慶市醫學(xué)科學(xué)院、重慶大學(xué)附屬人民醫院普外科主任楊樺教授，為我們帶來(lái)營(yíng)養治療的臨床應用要點(diǎn)解析，讓我們一起來(lái)看看吧。

Q：請問(wèn)特殊醫學(xué)用途配方食品（FSMP）與藥物的主要區別是什么？FSMP有哪些臨床價(jià)值？

A：楊樺教授：FSMP是為了滿(mǎn)足進(jìn)食受限、消化吸收障礙、代謝紊亂或特定疾病狀態(tài)人群需要的一種配方食品，并不具備針對某種疾病的治療效果。臨床上給患者使用FSMP是為了改善病人的營(yíng)養狀況，提高其整體健康水平，為疾病的治療恢復提供良好的基礎條件，醫生或臨床營(yíng)養師會(huì )根據不同的疾病狀態(tài)和患者的營(yíng)養狀況，選擇相應的FSMP進(jìn)行營(yíng)養支持治療，因此FSMP屬于食品的范疇⁶?？傊?，藥物是為了治療疾病，FSMP則是為了提高患者的自身營(yíng)養條件來(lái)對抗疾病。

臨床上，FSMP的使用可為患者減少感染性并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險、增強治療的效果、促進(jìn)康復、縮短住院時(shí)間、改善生活質(zhì)量等效果。同時(shí)，FSMP通過(guò)改善患者的臨床結局還可進(jìn)一步降低醫療支出，具有較高的成本效益⁶。

Q：醫學(xué)營(yíng)養治療包括口服營(yíng)養補充（ONS）、管飼腸內營(yíng)養（EN）和通過(guò)靜脈使用的腸外營(yíng)養（PN）三個(gè)部分，請問(wèn)這三種營(yíng)養治療方式分別適用于哪些患者？

A：楊樺教授：ONS適用人群較為廣泛，有營(yíng)養補充需求并保留基本吞咽及胃腸功能的人群均可應用ONS，如大手術(shù)前后、抗腫瘤治療中、虛弱或肌少癥的老年人等?！吨袊扇嘶颊吣c外腸內營(yíng)養臨床應用指南（2023版）》推薦，能經(jīng)口進(jìn)食的患者，應該首選ONS⁸。

對于無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食或飲食聯(lián)合ONS無(wú)法達到60%能量目標的患者，應給予管飼EN。管飼EN主要適用于因各種原因造成的不能經(jīng)口進(jìn)食、攝食不足或吞咽困難者；或存在胃腸道疾病的患者，如胃腸道手術(shù)、短腸綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、吸收不良綜合征、胰腺疾病、結腸手術(shù)與診斷準備、神經(jīng)性厭食或胃癱等患者；或存在胃腸外疾病的患者，包括手術(shù)前后、腫瘤放、化療中及肝、腎功能衰竭等患者⁸。

當患者無(wú)法通過(guò)口服和（或）管飼EN提供的能量和蛋白質(zhì)低于機體目標需要量的60%時(shí)，應通過(guò)補充性PN增加能量及蛋白質(zhì)攝入量，以減低或避免喂養不足，改善臨床結局，如腸功能衰竭、短腸綜合征、腸缺血、高流量瘺及腹腔間隔室綜合征等患者，建議使用PN⁸。  

Q：在給患者啟動(dòng)ONS前，臨床醫生應該如何為患者選擇合適的營(yíng)養制劑？不同的營(yíng)養制劑有何特點(diǎn)和優(yōu)勢？

A：楊樺教授：營(yíng)養制劑可分為整蛋白型和短肽型；其中整蛋白型又分為標準型和疾病適用型⁸。標準型整蛋白配方成本低、等滲且耐受性好，更加符合飲食標準，適用于需營(yíng)養支持的大部分患者，大部分重癥患者在啟動(dòng)營(yíng)養治療時(shí)建議使用整蛋白配方。疾病適用型整蛋白配方，如富含支鏈氨基酸（BCAAs）的配方，適用于肝硬化患者，糖尿病型配方（DSF）有益于血糖控制，適用于糖尿病患者，腫瘤型配方富含ω?3多不飽和脂肪酸，可下調炎癥反應并維持腫瘤患者體重與營(yíng)養狀態(tài)，則適用于腫瘤患者。短肽型配方預消化、易吸收，適用于消化和（或）吸收功能障礙的患者，包括急慢性胰腺炎、短腸綜合征、炎癥性腸病、ICU患者、化療/放療導致的腸炎等患者⁸。

Q：對于存在消化吸收功能障礙的患者，在選擇合適的營(yíng)養制劑前應該做哪些評估？選擇更易吸收的營(yíng)養制劑對于患者的預后有何影響？

A：楊樺教授：對于消化吸收功能障礙的患者，在選擇營(yíng)養制劑時(shí)，應評估營(yíng)養不良的程度、胃腸道損傷情況、設定能量和蛋白質(zhì)目標和評估營(yíng)養補充途徑等⁸。對于存在消化吸收功能障礙的患者，應盡可能選擇更易消化吸收的短肽型配方。多項研究顯示，短肽型配方可顯著(zhù)改善患者的營(yíng)養狀態(tài)、縮短住院時(shí)長(cháng)和維持體重等，同時(shí)安全性較高、耐受性好，能給患者帶來(lái)了更好的臨床結局^9,10。

Q:由于我國FSMP的起步較晚，許多患者及家屬對FSMP認識不足，同時(shí)由于多數FSMP暫未納入醫保，許多需要營(yíng)養治療的患者仍需自費購買(mǎi)，這為臨床上營(yíng)養治療的開(kāi)展造成了一定的阻礙，請問(wèn)臨床上應該如何提高患者及家屬對FSMP的認知度？

A:楊樺教授：隨著(zhù)我國社會(huì )經(jīng)濟的快速發(fā)展，老齡化進(jìn)程加劇，營(yíng)養不良發(fā)生率和發(fā)生風(fēng)險呈逐年攀升的趨勢¹¹。但由于許多患者及家屬對FSMP的認識不足，會(huì )將其與保健食品混為一談，同時(shí)考慮到FSMP的價(jià)格因素和不能使用醫保，當需要使用FSMP進(jìn)行營(yíng)養治療時(shí)往往望而卻步¹²。因此在臨床上，臨床醫生不僅要對患者及其家屬強化營(yíng)養教育，同時(shí)也應該加強自身的營(yíng)養學(xué)知識；另外，醫院及醫療機構等應加強對臨床醫生的營(yíng)養治療系統性培訓，相關(guān)機構及監管部門(mén)應加強對FSMP的生產(chǎn)、配制、配送和規范性使用等方面的管理，保證食品安全問(wèn)題和避免FSMP因不規范使用而造成浪費¹³。

作為一種能滿(mǎn)足進(jìn)食受限、消化吸收障礙、代謝紊亂或特定疾病狀態(tài)人群對營(yíng)養素或膳食的特殊需要的專(zhuān)門(mén)加工配制而成的配方食品，FSMP在營(yíng)養治療方面具有舉足輕重的臨床意義。

在臨床實(shí)際中，在進(jìn)行營(yíng)養治療前應正確評估患者的營(yíng)養不良情況，并為患者選擇合適的營(yíng)養干預途徑和營(yíng)養制劑。其中，FSMP可采取ONS或管飼EN進(jìn)行營(yíng)養干預。此外，短肽型配方預消化、易吸收，可顯著(zhù)改善患者的營(yíng)養狀態(tài)，能給患者帶來(lái)了更好的臨床結局，更適用于消化和（或）吸收功能障礙的患者。隨著(zhù)未來(lái)FSMP的發(fā)展，FSMP在我國將得到進(jìn)一步的規范化應用，為營(yíng)養不良患者帶來(lái)更高的獲益。

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