特定全營(yíng)養配方食品VS其他特醫食品：差異解析、臨床運用與配方依據

PART.1

特定全營(yíng)養配方食品有哪些？和其他類(lèi)型特醫食品的區別是什么？

1、特殊醫學(xué)用途配方食品分類(lèi)

特殊醫學(xué)用途配方食品根據適用人群不同分為：適用于0月齡至12月齡的特殊醫學(xué)用途嬰兒配方食品和適用于1歲以上人群的特殊醫學(xué)用途配方食品。根據患有特殊紊亂、疾病或醫療狀況嬰兒的特殊營(yíng)養需求，《食品安全國家標準 特殊醫學(xué)用途嬰兒配方食品通則》（GB25596-2010）中列出了６種常見(jiàn)的特殊醫學(xué)用途嬰兒配方食品（見(jiàn)圖1）。[1-3]根據不同臨床需求和適用人群，《特殊醫學(xué)用途配方食品通則》（GB29922-2013）將該類(lèi)產(chǎn)品分為以下三類(lèi)：

·        全營(yíng)養配方食品：適用于需對營(yíng)養素進(jìn)行全面補充且對特定營(yíng)養素沒(méi)有特別要求的人群。

·        特定全營(yíng)養配方食品：適用于特定疾病或醫學(xué)狀況下需對營(yíng)養素進(jìn)行全面補充的人群，并可滿(mǎn)足人群對部分營(yíng)養素的特殊需求。

·        非全營(yíng)養配方食品：適用于需要補充單一或部分營(yíng)養素的人群。

（圖片摘自文獻[3]”特殊醫學(xué)用途配方食品和藥品注冊要求比較分析”）

2、13種特定全營(yíng)養配方食品

GB29922-2013將特定全營(yíng)養配方食品分為13種：①糖尿病全營(yíng)養配方食品，②呼吸系統疾病全營(yíng)養配方食品，③腎病全營(yíng)養配方食品，④腫瘤全營(yíng)養配方食品，⑤肝病全營(yíng)養配方食品，⑥肌肉衰減綜合征全營(yíng)養配方食品，⑦創(chuàng )傷、感染、手術(shù)及其他應激狀態(tài)全營(yíng)養配方食品，⑧炎性腸病全營(yíng)養配方食品，⑨食物蛋白過(guò)敏全營(yíng)養配方食品，⑩難治性癲癇全營(yíng)養配方食品，?胃腸道吸收障礙、胰腺炎全營(yíng)養配方食品，?脂肪酸代謝異常全營(yíng)養配方食品，?肥胖、減脂手術(shù)全營(yíng)養配方食品。[1-3]

值得一提的是，在2022年12月，中國疾病預防控制中心營(yíng)養與健康所和國家食品安全風(fēng)險評估中心共同制定的《食品安全國家標準 特殊醫學(xué)用途配方食品通則》（草案）中，將13種調整成了12種（如下圖），變更食物蛋白過(guò)敏全營(yíng)養配方食品、難治性癲癇全營(yíng)養配方食品為部分營(yíng)養調整型全營(yíng)養配方類(lèi)別，新增了1個(gè)其他類(lèi)別。由于該通則為草案，本文將延續GB29922-2013的13種分類(lèi)。

（圖片摘自文獻[9]“《食品安全國家標準 特殊醫學(xué)用途配方食品通則》（草案）”）

3、特定全營(yíng)養配方食品和其他類(lèi)型特醫食品的區別是什么？

（1）能適應不同疾病的特異性代謝狀態(tài)

特定全營(yíng)養配方食品是在相應年齡段全營(yíng)養配方食品的基礎上，依據特定疾病的病理生理變化而對部分營(yíng)養素進(jìn)行適當調整的一類(lèi)食品，單獨食用時(shí)即可滿(mǎn)足目標人群的營(yíng)養需求。符合特定全營(yíng)養配方食品技術(shù)要求的產(chǎn)品，可有針對性的適應不同疾病的特異性代謝狀態(tài)，更好地起到營(yíng)養支持作用。[2]

（2）較其他特醫食品監管更加嚴格

2023年6月15日頒布的《食品經(jīng)營(yíng)許可和備案管理辦法》（市場(chǎng)監管總局令第78號），對銷(xiāo)售特殊醫學(xué)用途配方食品中的特定全營(yíng)養配方食品明確了新要求：“特定全營(yíng)養配方食品較其他特醫食品監管更加嚴格?！盵4-5]具體表現為以下幾點(diǎn)：

·         企業(yè)申請特定全營(yíng)養配方食品產(chǎn)品注冊前必須完成不少于100例病人的臨床試驗；

·        國家對包括特定全營(yíng)養配方食品的特醫食品實(shí)施產(chǎn)品注冊管理；

·         各地方市場(chǎng)監管局對企業(yè)實(shí)施生產(chǎn)許可管理，企業(yè)取得生產(chǎn)許可證后方可生產(chǎn)；

·         特定全營(yíng)養配方食品廣告要求按照處方藥廣告管理，其他類(lèi)別的特醫食品廣告按非處方藥廣告管理；

·         特定全營(yíng)養配方食品只能通過(guò)醫療機構或者藥店零售企業(yè)向消費者銷(xiāo)售，不能進(jìn)行網(wǎng)絡(luò )銷(xiāo)售；

·         醫療機構、藥店零售企業(yè)銷(xiāo)售特定全營(yíng)養配方食品的，不需要取得食品經(jīng)營(yíng)許可或備案，但應當遵守《食品安全法》及其實(shí)施條例關(guān)于食品銷(xiāo)售的規定；

·         這次《食品經(jīng)營(yíng)許可和備案管理辦法》又新增規定，向醫療機構、藥品零售企業(yè)銷(xiāo)售特定全營(yíng)養配方食品的經(jīng)營(yíng)企業(yè)，應當取得食品經(jīng)營(yíng)許可或者進(jìn)行備案。

PART.2

特定全營(yíng)養配方食品的臨床運用現狀如何？

1、目前特定全營(yíng)養配方食品無(wú)法滿(mǎn)足臨床需求

李雪梅等[7]在2023年10月發(fā)表了文章《全國592家醫療機構腸內營(yíng)養制劑的臨床供給、應用及需求調查》，研究了592家二級及以上綜合或專(zhuān)科醫院的腸內營(yíng)養制劑應用現狀。研究結論如下：

（1）FSMP整體市場(chǎng)占有率低，三者共存局面或將持續

目前院內腸內營(yíng)養制劑仍以腸內營(yíng)養藥品為主，獲批的FSMP主要為進(jìn)口和嬰幼兒產(chǎn)品，粉狀成品使用率最高，61.5％的醫院仍使用未獲得FSMP注冊批號的固體/液體飲料。腸內營(yíng)養藥品、FSMP、固體/液體飲料三者共存局面或將持續。研究分析造成目前三者并存局面的可能原因有：①腸內營(yíng)養藥品上市較早，臨床已形成使用習慣，且能進(jìn)入醫保報銷(xiāo)，減輕患者醫療負擔；②目前獲批FSMP產(chǎn)品種類(lèi)以嬰幼兒配方為主，使用較為局限，而成人產(chǎn)品數量相對較少；③目前獲批FSMP產(chǎn)品以進(jìn)口為主，由于開(kāi)發(fā)成本高，審批時(shí)間長(cháng)，導致價(jià)格奇高，在很大程度上限制了其在臨床的使用；④開(kāi)具FSMP的主要為臨床營(yíng)養師，而臨床營(yíng)養學(xué)科發(fā)展滯后，其臨床應用自然有限，而醫護人員對FSMP不甚了解，仍延續開(kāi)藥的習慣；⑤目前正處于FSMP發(fā)展過(guò)渡期，為了滿(mǎn)足臨床需求，行政上并未完全限制醫療機構使用固體/液體飲料。[7]

（2）亟需加快成人型特定全營(yíng)養配方食品上市

此次調查顯示，341家(57.6%)表示，現有腸內營(yíng)養制劑不能夠滿(mǎn)足臨床需求。尤其是腫瘤、腎病、糖尿病、創(chuàng )傷/感染/手術(shù)及其他應激狀態(tài)，胃腸道吸收障礙/胰腺炎等疾病專(zhuān)用配方，然而71.8%的醫院擁有的藥字號腸內營(yíng)養產(chǎn)品不超過(guò)5種，無(wú)法滿(mǎn)足所有臨床需求。[7]

（圖片摘自文獻[7]“全國592家醫療機構腸內營(yíng)養制劑的臨床供給、應用及需求調查”）

研究者分析認為，盡管?chē)覐恼呱洗罅Πl(fā)展FSMP產(chǎn)業(yè)，不再批準新的腸內營(yíng)養藥品上市，但目前僅有一款獲批的特定疾病全營(yíng)養配方產(chǎn)品（腫瘤型，詳見(jiàn)下文），使很多醫院只能繼續使用產(chǎn)品安全性和效果均無(wú)法保障的固體/液體飲料。364家有固體/液體飲料的醫院中，有80.2%的醫院在使用類(lèi)似特定全營(yíng)養配方食品的固體或液體飲料。因此，企業(yè)需加快特定全營(yíng)養配方食品的研發(fā)、臨床試驗，相關(guān)政府職能部門(mén)應加快其審批速度，促其盡快入市以滿(mǎn)足臨床需求。[7]

2、我國截止目前僅批準了一款特定全營(yíng)養配方食品

截至目前（2023年11月），市場(chǎng)監管總局批準了一款特定全營(yíng)養配方食品，即特殊醫學(xué)用途腫瘤全營(yíng)養配方食品[5]，其具體信息可到國家市場(chǎng)監督管理總局特殊食品信息查詢(xún)平臺查詢(xún)。該產(chǎn)品的適用人群是10歲以上存在營(yíng)養風(fēng)險或營(yíng)養不良的腫瘤患者。

PART.3

特定全營(yíng)養配方食品設計的配方依據和技術(shù)要求是什么？

前面提到“特定全營(yíng)養配方食品是在相應年齡段全營(yíng)養配方食品的基礎上，依據特定疾病的病理生理變化而對部分營(yíng)養素進(jìn)行適當調整的一類(lèi)食品”，那么國家對于不同類(lèi)型特定全營(yíng)養配方食品設計的具體配方依據和技術(shù)要求是什么呢？

在“《特殊醫學(xué)用途配方食品通則》（GB 29922-2013）問(wèn)答”[2]中，對8種科學(xué)證據充分、應用歷史長(cháng)的特定全營(yíng)養配方食品明確了其在全營(yíng)養配方食品基礎上可調整的營(yíng)養素含量技術(shù)指標。其他5種特定全營(yíng)養配方食品由于目前營(yíng)養素調整證據尚不充分，該問(wèn)答暫未規定其營(yíng)養素調整范圍，同時(shí)也表示“今后將隨著(zhù)科學(xué)證據的不斷積累，根據臨床營(yíng)養支持需要，在充分保證其安全性和科學(xué)性的前提下，通過(guò)修改問(wèn)答的方式完善其技術(shù)指標?！苯酉聛?lái)一起了解下GB 29922-2013問(wèn)答對8種特定全營(yíng)養配方食品的要求吧！

（1）糖尿病病人用全營(yíng)養配方食品

糖尿病患者由于遺傳因素、內分泌功能紊亂等原因引發(fā)糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂。針對上述情況，該類(lèi)產(chǎn)品調整了宏量營(yíng)養素的比例和鈉的含量，強調產(chǎn)品的低血糖生成指數（低GI），為患者提供全面而均衡的營(yíng)養支持。

糖尿病病人用全營(yíng)養配方食品應滿(mǎn)足如下技術(shù)要求：

1)應為低GI配方，GI≤55。

2)飽和脂肪酸的供能比應不超過(guò)10%。

3)碳水化合物供能比應為30-60%，膳食纖維的含量應不低于0.3g/100kJ(1.4g/100kcal)。

4)鈉的含量應不低于7mg/100kJ(30mg/100kcal)，不高于42mg/100kJ(175 mg/100kcal)。

（2）COPD病人用全營(yíng)養配方食品

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是呼吸系統疾病中的一種。為了減少肺部二氧化碳潴留，COPD患者需要適當的營(yíng)養支持，并需要適量添加中鏈甘油三酯（MCT）以減輕胃腸負擔，同時(shí)可在配方中選擇性添加n-3脂肪酸。

COPD病人用全營(yíng)養配方食品應滿(mǎn)足如下技術(shù)要求：

1)脂肪供能比應為30%-55%；當脂肪供能比>40%時(shí)，中鏈甘油三酯（MCT）提供的能量應為總能量的10%-20%。

2)如果添加n-3脂肪酸（以EPA和DHA計），在配方中的供能比應為1%-6%，同時(shí)對亞油酸和α-亞麻酸的供能比不再做相應要求。

（3）腎病病人用全營(yíng)養配方食品

腎病病人用全營(yíng)養配方食品適用于成人慢性腎臟?。–KD）患者，配方根據透析或非透析慢性腎臟病患者對營(yíng)養素的不同需求，通過(guò)調整蛋白質(zhì)及電解質(zhì)的水平，以滿(mǎn)足其營(yíng)養需要。

1）對于非透析慢性腎臟病患者，產(chǎn)品配方具體技術(shù)要求如下：

配方中蛋白質(zhì)含量應不高于0.65g/100kJ(2.7g/100kcal)，其他營(yíng)養素應調整的范圍如表1。

2）對于透析治療的患者，產(chǎn)品配方具體技術(shù)要求如下：

配方中蛋白質(zhì)含量應不低于0.8g/100kJ(3.3g/100kcal)，其他營(yíng)養素應調整的范圍如表2。

（4）惡性腫瘤（惡病質(zhì)狀態(tài)）病人用全營(yíng)養配方食品

手術(shù)期、惡液質(zhì)期的惡性腫瘤（惡病質(zhì)狀態(tài)）患者由于腫瘤的消耗、阻礙進(jìn)食和消化、以及腫瘤對食欲的影響、患者精神抑郁等因素，伴隨的以體重下降為特征的營(yíng)養不良比較常見(jiàn)，因此應盡早對患者進(jìn)行營(yíng)養補充。

該特定全營(yíng)養配方產(chǎn)品應適當提高蛋白質(zhì)的含量并調整與機體免疫功能相關(guān)的營(yíng)養素含量，為患者提供每日所需的營(yíng)養物質(zhì)。

惡性腫瘤（惡病質(zhì)狀態(tài)）病人用全營(yíng)養配方食品應滿(mǎn)足如下技術(shù)要求：

1)蛋白質(zhì)的含量應不低于0.8 g/100kJ (3.3 g/100kcal)。

2)n-3脂肪酸（以EPA和DHA計）在配方中的供能比應為1%-6%，同時(shí)對亞油酸和α-亞麻酸的供能比不再做相應要求。

3)可選擇添加營(yíng)養素（精氨酸、谷氨酰胺、亮氨酸）。如果添加精氨酸，其在產(chǎn)品中的含量應不低于0.12g/100 kJ (0.5g/100kcal)；如果添加谷氨酰胺，其在產(chǎn)品中的含量應為0.04g/100kJ -0.53g/100kJ（0.15g/100kcal- 2.22g/100kcal）；如果添加亮氨酸，其含量應不低于0.03g/100kJ(0.13g/100kcal)。

（5）炎性腸病病人用全營(yíng)養配方食品

炎性腸病主要包括潰瘍性結腸炎（UC）和克羅恩?。–D）。UC和CD均為腸道非特異性疾病。由于病變主要發(fā)生在消化道，既妨礙營(yíng)養物質(zhì)的攝入、消化和吸收，又造成營(yíng)養物質(zhì)從腸道不同程度的丟失。針對上述情況，配方應使用易消化吸收的蛋白質(zhì)和脂肪來(lái)源，以改善患者的營(yíng)養狀況和臨床癥狀。

炎性腸病病人用全營(yíng)養配方食品應滿(mǎn)足如下技術(shù)要求：

1) 可以選用整蛋白、食物蛋白質(zhì)水解物、肽類(lèi)和/或氨基酸作為蛋白質(zhì)的來(lái)源；

2）脂肪供能比應不超過(guò)40%，其中中鏈甘油三酯（MCT）含量應不低于總脂肪的40%。

（6）食物蛋白過(guò)敏病人用全營(yíng)養配方食品

該類(lèi)配方食品作為《特殊醫學(xué)用途嬰兒配方食品通則》（GB 25596-2010）中適用于食物蛋白過(guò)敏嬰兒的配方食品的一個(gè)延續，適用于1歲以上的食物蛋白過(guò)敏患者。

此類(lèi)食品的配方應為食物蛋白深度水解配方或氨基酸配方，即采用一定的工藝將引起過(guò)敏反應的食物蛋白水解成短肽和游離氨基酸，或者直接采用單體氨基酸代替蛋白質(zhì)。所使用的氨基酸來(lái)源應符合本標準附錄B或《食品營(yíng)養強化劑使用標準》（GB 14880-2012）的規定。

（7）難治性癲癇病人用全營(yíng)養配方食品

生酮飲食是難治性癲癇病人的主要營(yíng)養支持途徑。該類(lèi)全營(yíng)養配方食品采用高脂肪、低碳水化合物和適量蛋白質(zhì)的配方（即生酮飲食配方），在提供營(yíng)養的同時(shí)為大腦提供必要的能量，緩解癲癇的發(fā)作。

難治性癲癇病人用全營(yíng)養配方食品中脂肪與（蛋白質(zhì)+碳水化合物）的質(zhì)量比范圍應在1:1－5:1之間。

（8）肥胖、減脂手術(shù)病人用全營(yíng)養配方食品

肥胖、減脂手術(shù)病人由于代謝紊亂而導致蛋白質(zhì)和微量營(yíng)養素攝入不足現象，該類(lèi)特定全營(yíng)養配方食品的配方特點(diǎn)為在提供較低能量的同時(shí)可以保證充足的蛋白質(zhì)和微量營(yíng)養素（維生素、礦物質(zhì)等）的供應，適用于肥胖、減脂手術(shù)病人。其產(chǎn)品配方應滿(mǎn)足如下技術(shù)要求：

1)根據產(chǎn)品使用說(shuō)明，每日攝入的能量為600-1200kcal；

2)為保證蛋白質(zhì)和微量營(yíng)養素的攝入，每100 kcal產(chǎn)品中應適當增加某些營(yíng)養素的含量，調整范圍如表3。

PART.4

結     語(yǔ)

由李雪梅等[7]對腸內營(yíng)養制劑臨床應用現狀調查可知，目前腸內營(yíng)養藥品、FSMP和固體/液體飲料三者同存，在一定程度上滿(mǎn)足了臨床需求，但從長(cháng)遠來(lái)看不利于FSMP產(chǎn)業(yè)發(fā)展和醫療機構監管。有關(guān)部門(mén)應加強FSMP標準制定和市場(chǎng)規范，盡快出臺政策引導產(chǎn)業(yè)向成人、疾病專(zhuān)用型、組件類(lèi)別產(chǎn)品研發(fā)和布局，逐步從三足鼎立過(guò)渡到FSMP全面覆蓋。

2022年1月，國家衛健委在官網(wǎng)就代表們提出的《關(guān)于加快特殊醫學(xué)用途特定全營(yíng)養配方食品國家標準出臺的建議》給出了答復[8]：

·         13類(lèi)特定全營(yíng)養配方食品已立項制定9類(lèi)標準，其中糖尿病、炎性腸病、腫瘤等3項已完成起草，并公開(kāi)征求意見(jiàn)。

·         正組織對GB 29922、GB 25596、GB 29923進(jìn)行修訂；并將研制《特殊醫學(xué)用途配方食品臨床應用指南》《中重度營(yíng)養不良用營(yíng)養補充食品》《結核病患者營(yíng)養補充食品》《阿爾茨海默病患者營(yíng)養補充食品》等相關(guān)標準。

·         將會(huì )同市場(chǎng)監管總局繼續加快特定全營(yíng)養配方食品相關(guān)的食品安全國家標準制修訂工作，持續推進(jìn)標準審查，加大食品安全監管力度。

以上答復也在后續工作得到體現，如2022年12月，中國疾病預防控制中心營(yíng)養與健康所和國家食品安全風(fēng)險評估中心共同承擔完成了《食品安全國家標準 特殊醫學(xué)用途配方食品通則》（草案）；2023年8月市場(chǎng)監管總局特殊食品司發(fā)布了《特殊醫學(xué)用途配方食品臨床試驗質(zhì)量管理規范（征求意見(jiàn)稿）》；2023年10月，食品安全標準與監測評估司發(fā)布了《食品安全國家標準腫瘤全營(yíng)養配方食品（征求意見(jiàn)稿）》等等。

此外，關(guān)于FSMP的臨床規范應用，臨床營(yíng)養學(xué)科領(lǐng)域也發(fā)布了《特殊醫學(xué)用途配方食品(FSMP)臨床管理專(zhuān)家共識（2021版）》、《腫瘤患者特殊醫學(xué)用途配方食品使用指南（2022版）》等指南共識。

可以期待相關(guān)政府部門(mén)政策標準的進(jìn)一步完善，醫院內PSMP規范應用的推廣，以及特醫企業(yè)自主研發(fā)和供應等多方面的合作，共同推動(dòng)FSMP的規范應用，最終讓患者受益！

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