淺談醫學(xué)營(yíng)養治療的分類(lèi)和使用

無(wú)論何種人群，處在何種階段， 日常生活中我們都可能會(huì )面對各種營(yíng)養不良狀況，在此給大家簡(jiǎn)單介紹一下醫學(xué)營(yíng)養治療的種類(lèi)和使用方法。醫學(xué)營(yíng)養治療( medical nutrition therapy，MNT)一般分為腸內營(yíng)養和腸外營(yíng)養治療兩種。     

腸內營(yíng)養( enteral nutrition，EN)：就是使用腸內營(yíng)養制劑的療法，腸內營(yíng)養制劑和營(yíng)養膳食是有區別的， 腸內營(yíng)養制劑又稱(chēng)特殊醫學(xué)用途配方食品( foods for special medical purposes，FSMP) ，是為了滿(mǎn)足進(jìn)食受限、消化吸收障礙、代謝紊亂或特定疾病狀態(tài)人群對營(yíng)養素或膳食的特殊需要，專(zhuān)門(mén)加工配制而成的配方食品，經(jīng)消化道途徑( 包括口服和管飼) 給予 。我們以營(yíng)養產(chǎn)品作為區別腸內營(yíng)養與日常膳食的界限，凡以FSMP 制劑產(chǎn)品或營(yíng)養配方產(chǎn)品實(shí)施的經(jīng)消化道( 口服及管飼) 營(yíng)養定義為腸內營(yíng)養; 以任何形式的食物實(shí)施的經(jīng)消化道(口服及管飼) 營(yíng)養定義為膳食營(yíng)養?？诜I(yíng)養補充（oral nutritional supplements,ONS）是相對于管飼而言 : 口服營(yíng)養補充2006年ESPEN指南將ONS定義為: “除了正常食物以外，補充性經(jīng)口攝入特殊醫學(xué)用途( 配方) 食品FSMP”，也就是可以等同為我們定義的腸內營(yíng)養制劑。 以FSMP取代食物提供全部所需能量及營(yíng)養素，叫做完全腸內營(yíng)養(exclusive enteral nutrition，EEN)，途徑包括口服和管飼。管飼( tube feeding ) 經(jīng)過(guò)任何消化道插管和造口提供能量及營(yíng)養素。專(zhuān)門(mén)加工配制而成的配方食品ONS產(chǎn)品形式包括口服液體、乳凍劑、半固體、固體和粉劑，產(chǎn)品類(lèi)型既可以是全營(yíng)養配方，也可以是非全營(yíng)養配方。     

腸外營(yíng)養( parenteral nutrition，PN):是經(jīng)靜脈為患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)在內的營(yíng)養素。所有營(yíng)養素完全經(jīng)腸外獲得的營(yíng)養支持方式稱(chēng)為全腸外營(yíng)養(totalparenteral nutrition，TPN)。經(jīng)腸外途徑提供部分營(yíng)養素的營(yíng)養支持方式稱(chēng)為部分腸外營(yíng)養( partial parenteral nutrition，PPN)，也稱(chēng)為補充性腸外營(yíng)養(supplemental parenteral nutrition，SPN)。      

關(guān)于營(yíng)養治療方式的選擇，我國臨床營(yíng)養支持奠基人黎介壽院士在二十多年前就提出只要腸道有功能就要使用它，在這里我們了解一下腸內營(yíng)養的禁忌癥，這些禁忌證包括：（1）完全性機械性腸梗阻、胃腸道活動(dòng)性出血、嚴重腹腔感染；（2）嚴重應激狀態(tài)早期、休克、持續麻痹性腸梗阻；（3）高流量空腸瘺、重度吸收不良；（4）持續性嘔吐、頑固性腹瀉，重度炎性腸病。當在住院期間還有未控制的休克和未控制的低氧血癥和酸中毒、當有大量的胃液潴留、活動(dòng)性消化道出血、腹腔間隔室綜合征， 或者腸缺血、腸梗阻和無(wú)法進(jìn)行遠端喂養的高流量腸瘺，這些狀態(tài)下避免使用腸內營(yíng)養。     

當沒(méi)有這些狀況的時(shí)候應該盡早使用腸內營(yíng)養是指南推薦，更符合人體生理狀況，可以減少全身炎癥和分解代謝反應；腸內營(yíng)養能刺激上皮細胞生長(cháng)與增生，維護黏膜組織與絨毛高度，保持上皮細胞間的緊密連接、促進(jìn)血液暢通，也就有利于維護腸的結構與功能的完整性，很好地維護腸屏障，有助于防止腸道通透性增加和伴隨的細菌移位；腸內營(yíng)養能夠降低感染風(fēng)險，減少胰島素抵抗；給藥方便，費用比腸外營(yíng)養低，所以當需要營(yíng)養治療時(shí)，除非有腸內營(yíng)養的禁忌癥，否則應該首選腸內營(yíng)養治療。      

在開(kāi)始使用腸內營(yíng)養時(shí)， 由于患者的病理生理狀態(tài)還不是很穩定，我們一方面要盡早給病人用上腸內營(yíng)養（2020版的國家臨床營(yíng)養診療路徑有營(yíng)養風(fēng)險和營(yíng)養不良的患者24-48小時(shí)內盡早啟動(dòng)腸內營(yíng)養），一方面又要考慮病人的耐受性和各種基礎疾病對營(yíng)養素的要求， 如何選擇腸內營(yíng)養制劑往往是能否成功實(shí)施腸內營(yíng)養的關(guān)鍵。     

比如剛開(kāi)始時(shí)可以使用使用流質(zhì)配方產(chǎn)品（低能量密度、不含脂肪、含所需礦物質(zhì)和維生素，等滲），逐步過(guò)渡到全營(yíng)養產(chǎn)品，全營(yíng)養產(chǎn)品配方中的蛋白以短肽等滲的成分為佳。這樣腸內營(yíng)養的副反應比如腹瀉等癥狀就會(huì )減少，患者依從性更好。      

根據這些年腸內營(yíng)養研究進(jìn)展表明，短肽除了比整蛋白吸收利用率更高外，在維護腸黏膜屏障方面，也能加強腸黏膜上皮細胞屏障，提高黏液和抗菌蛋白產(chǎn)生，并且促進(jìn)黏膜下層免疫細胞分化。多項研究也獲得了短肽維護腸屏障功能、減少菌群移位的直接證據，證明了短肽配方在腸內營(yíng)養中的重要性。等滲短肽蛋白的配方能讓患者更早開(kāi)展腸內營(yíng)養，配合全營(yíng)養產(chǎn)品或營(yíng)養膳食，能更快速補充蛋白，加速病人康復。      

在今后的系列文章中我們還繼續不斷的分享在各種不同疾病和身體狀態(tài)下，我們如何更合理地使用腸內營(yíng)養（特殊醫學(xué)用途配方食品），該類(lèi)產(chǎn)品必須在醫生或臨床營(yíng)養師指導下，單獨食用或與其他食品配合食用。

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