腫瘤患者的營(yíng)養支持，到底有多重要？

在臨床查房時(shí)，常有腫瘤患者問(wèn)，“醫生，我不想天天吊營(yíng)養針，可以不吊嗎？”，或者有時(shí)側聽(tīng)到患友之間抱怨說(shuō)，“醫生，今天又是給我吊脂肪乳、氨基酸、維生素，但抗腫瘤藥都沒(méi)給我多吊幾瓶”……

患者們都有一個(gè)共同想法：營(yíng)養針可以不要，只要抗腫瘤藥就行了。其實(shí)，他們沒(méi)有意識到，營(yíng)養支持對腫瘤治療的重要性。

腫瘤患者營(yíng)養不良，原因有哪些？

據統計，腫瘤患者中營(yíng)養不良的發(fā)生率高達40%-80%，常發(fā)生于胃癌、食管癌、胰腺癌、肝癌、膽道癌、口腔癌、喉部、肺癌、腸癌等。50%-80%的腫瘤患者會(huì )進(jìn)一步發(fā)生惡液質(zhì)，20%的腫瘤患者直接死因是營(yíng)養不良和惡液質(zhì)，而非腫瘤自身引起。原因包括以下方面：

腫瘤因素

腫瘤細胞的增殖能力強，奪取和消耗了大部分機體正常代謝所需的營(yíng)養物質(zhì)；

腫瘤釋放的一些代謝產(chǎn)物，引起患者惡心、嘔吐、味覺(jué)嗅覺(jué)異常、厭食，能量攝入及利用率顯著(zhù)下降，引起營(yíng)養不良；

頭頸部癌、食管、胃癌會(huì )引起吞咽困難和吞咽疼痛，導致患者進(jìn)食困難，進(jìn)一步引起營(yíng)養不良；

腫瘤釋放的炎癥介質(zhì)會(huì )導致機體糖、脂肪、蛋白質(zhì)的代謝異常，包括能量消耗增加和利用效率低，機體貯存的脂肪迅速丟失，肌蛋白過(guò)度分解，引起營(yíng)養不良。

治療因素

手術(shù)治療的術(shù)前禁食，術(shù)后較長(cháng)一段時(shí)間內無(wú)法正常進(jìn)食都會(huì )影響患者食物攝入，且手術(shù)創(chuàng )傷造成的應激反應，使機體分解代謝和能量消耗增加，機體分解肌肉和脂肪，導致?tīng)I養不良。放化療或靶向藥引起的胃腸道反應，如食欲減退、惡心嘔吐、腹瀉等，同時(shí)患者進(jìn)食量減少，進(jìn)而導致?tīng)I養不良。

 疼痛和心理因素

腫瘤患者的癌性疼痛作為一種應激源，促進(jìn)機體代謝，導致?tīng)I養不良。此外，患者的負面心理，如恐懼、抑郁、絕望等，引起胃腸功能紊亂、食欲下降、攝入量減少，導致?tīng)I養不良。

如何評估腫瘤患者的營(yíng)養風(fēng)險？

目前臨床上，推薦營(yíng)養風(fēng)險篩查2002（NRS 2002）為住院患者營(yíng)養風(fēng)險篩查，包括三方面內容：疾病的嚴重程度評分(0-3分)、營(yíng)養狀況評分(0-3分)及年齡評分，在以上評分基礎上，年齡70歲者加1分，總分為0-7分。

將是否具有營(yíng)養風(fēng)險的評分切割點(diǎn)定為3分，即NRS評分≧3分為具有營(yíng)養風(fēng)險，需要給予營(yíng)養干預；而NRS＜3分者雖然沒(méi)有營(yíng)養風(fēng)險，但應在其住院期間每周篩查1次。

腫瘤患者營(yíng)養不良的防治策略

營(yíng)養不良及機體消耗是惡性腫瘤患者常見(jiàn)的致死因素，直接影響腫瘤治療效果，增加并發(fā)癥發(fā)生率，降低生存質(zhì)量，甚至影響預后。

腫瘤患者病情不同，營(yíng)養支持治療策略也有所不同，可分為非終末期及終末期腫瘤患者治療。終末期腫瘤患者，指已經(jīng)失去常規抗腫瘤治療，包括手術(shù)、放療、化療和分子靶向藥物治療等指征的患者，一般來(lái)說(shuō)，預計生存期不足3個(gè)月，否則為非終末期患者。

非終末期腫瘤患者

1.手術(shù)治療：營(yíng)養治療的目標則為提高患者對手術(shù)的耐受性，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)死亡率。

研究表明，存在中、重度營(yíng)養不足的手術(shù)患者，術(shù)前10～14天的營(yíng)養治療能降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。而對無(wú)營(yíng)養不良、輕度營(yíng)養不良或術(shù)后7天內可獲取足量經(jīng)口進(jìn)食的患者，術(shù)前腸外營(yíng)養治療并無(wú)益處。

只要患者存在部分胃腸道消化吸收功能，應盡可能首先考慮腸內營(yíng)養。無(wú)法腸內營(yíng)養的或無(wú)法滿(mǎn)足機體代謝需求患者，應選擇腸外營(yíng)養，一旦患者腸道功能恢復時(shí)，應盡早過(guò)渡到腸道喂養。

傳統的術(shù)前10～12小時(shí)禁食準備措施可使患者過(guò)早進(jìn)入分解代謝狀態(tài)，其實(shí)不利于術(shù)后康復。因此，許多國家的麻醉學(xué)會(huì )已將擇期手術(shù)患者術(shù)前禁食時(shí)間改為6小時(shí)，而術(shù)前禁水只需2小時(shí)。

2.化療、放療：營(yíng)養治療目標是預防和治療營(yíng)養不良或惡病質(zhì)，提高患者對化療、放療的耐受性和依從性，控制化療、放療的不良反應，改善生活質(zhì)量。

對沒(méi)有營(yíng)養不足的患者不推薦常規營(yíng)養治療。

治療開(kāi)始前已經(jīng)存在中、重度營(yíng)養不良患者，或在化療、放療過(guò)程中出現嚴重的不良反應，預計超過(guò)一周或以上不能進(jìn)食者，應及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養治療。

首選腸內營(yíng)養，對于不能耐受腸內營(yíng)養患者，推薦使用腸外營(yíng)養。如果通過(guò)胃腸道每日攝入能量、蛋白質(zhì)低于60％目標量超過(guò)10天時(shí)，應補充腸外營(yíng)養。

 終末期腫瘤患者

終末期惡性腫瘤患者往往伴隨有嚴重的惡液質(zhì)，此類(lèi)患者營(yíng)養治療原則是以保證生活質(zhì)量及緩解癥狀為目的，而能否延長(cháng)其生存期尚缺乏高標準的循證醫學(xué)依據。

終末期腫瘤患者不推薦常規進(jìn)行營(yíng)養治療。

對有機會(huì )接受有效的抗腫瘤藥物者，營(yíng)養治療會(huì )為治療提供機會(huì )，使失去指證的患者再獲得治療機會(huì )，有益于生存質(zhì)量提高和生存期延長(cháng)。

對于接近生命終點(diǎn)的患者，只需極少量的食物和水以減少饑渴感，并防止因脫水而引起的精神混亂。過(guò)度營(yíng)養治療反而會(huì )加重患者的代謝負擔，影響其生存質(zhì)量。

營(yíng)養治療方式

可按照以下“五階梯”治療原則。當相關(guān)治療持續3-5天仍不能滿(mǎn)足患者目標能量需求的60%時(shí)，應該選擇下一階梯的治療原則。

第一階梯：

飲食+營(yíng)養教育(包括營(yíng)養咨詢(xún)、飲食指導及飲食調整)；

第二階梯：

飲食+口服營(yíng)養補充（ONS）；

第三階梯：

全腸內營(yíng)養（TEN）；

第四階梯：

部分腸內營(yíng)養（PEN）+部分腸外營(yíng)養（PPN）；

第五階梯：

完全腸外營(yíng)養支持（TPN）。

雖然尚未有證據表明對于沒(méi)有存在營(yíng)養不良的患者，營(yíng)養支持可以改善生存預后，但對于已經(jīng)存在營(yíng)養不良的患者，及時(shí)給予營(yíng)養支持治療，可以明顯提高治療的耐受性，改善生活質(zhì)量，對遠期生存有所獲益。

參考資料：

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