食出 “新未來(lái)”——腦卒中患者早期的營(yíng)養支持管理

導引

腦卒中早期患者如果及時(shí)介入營(yíng)養支持，會(huì )幫助其恢復良好的精神狀態(tài)與體力活動(dòng)水平，對后期的康復治療幫助極大。

在醫院里面，您見(jiàn)到過(guò)這樣的腦卒中患者嗎？

 瘦骨嶙峋

臥床體弱不堪

不能進(jìn)行早期康復活動(dòng)

 你知道嗎

基于科學(xué)研究和臨床指南表明

腦卒中早期的營(yíng)養支持治療

是科學(xué)合理的

想知道更多的嗎

看下來(lái)

 01什么是腦卒中呢？

腦卒中是一種突然起病以局灶性的神經(jīng)功能缺失為共同特征的急性腦血管疾病，主要包括腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦梗死等。腦卒中患者常常出現吞咽障礙、意識障礙、認知障礙、情感障礙等情況，這些腦功能障礙可以引起患者進(jìn)食困難、營(yíng)養攝入不足和營(yíng)養消耗增加，從而引發(fā)卒中后營(yíng)養不良或營(yíng)養風(fēng)險增加［1］。

02腦卒中患者的營(yíng)養支持有必要嗎？

必要1

營(yíng)養不良顯著(zhù)增加卒中相關(guān)肺炎、消化道出血等卒中并發(fā)癥的風(fēng)險，增加卒中后致殘率和致死率風(fēng)險。

必要2

腦卒中后常伴有吞咽功能障礙致患者的進(jìn)食減少或不能，影響患者體力活動(dòng)與康復訓練［2］。

03簡(jiǎn)單的評估腦卒中患者的營(yíng)養狀態(tài)？

人體測量學(xué)

參考中國成人判斷超重和肥胖程度界限值，計算方式如下：

BMI=體重（Kg）/身高（m2）

臨床簡(jiǎn)易篩查

簡(jiǎn)易判斷營(yíng)養狀態(tài)怎么看？［3］

①皮膚、黏膜和指甲變成蒼白色。

②頭發(fā)常焦脆無(wú)光、蓬松，鐵和鈣缺乏時(shí)可有反甲。

③牙齒和牙齦表面原有光澤消失，出現灰色斑點(diǎn)。 

④黏膜與黏膜易發(fā)生唇炎、口角炎和舌炎。

⑤眼睛表現為暗適應功能減退。

⑥在鼻翼、眉間及耳后皮膚皺褶處有皮脂積留。

生化實(shí)驗室指標

以上指標低于正常參考范圍，通常認為有營(yíng)養不良

04腦卒中患者何時(shí)介入營(yíng)養支持評估？

所有的卒中患者均應在住院后24小時(shí)內接受營(yíng)養狀態(tài)、營(yíng)養風(fēng)險評價(jià)、吞咽障礙的篩查（飲水試驗）［4］。

對于卒中后存在高營(yíng)養風(fēng)險或不能通過(guò)自主經(jīng)口進(jìn)食獲得足夠營(yíng)養的卒中患者，需要考慮營(yíng)養支持治療。

05腦卒中患者的營(yíng)養支持治療

熱量與蛋白質(zhì)估計

能量的攝入一般基于體重進(jìn)行科學(xué)精準的計算。制訂營(yíng)養支持治療方案時(shí)，蛋白質(zhì)需求需要獨立于熱量單獨估計。據研究表明1.2～1.5g/（kg·d）蛋白含量可以滿(mǎn)足機體代謝需求［1］。

營(yíng)養支持治療途徑

急性腦卒中后患者需要營(yíng)養支持治療時(shí)，應首先選擇鼻胃管或口胃管進(jìn)行腸內營(yíng)養支持治療。臨床上最為常用的腸內營(yíng)養方式為胃內喂養和空腸內喂養，然而經(jīng)鼻胃管腸內營(yíng)養更符合胃腸道生理特性。腸內營(yíng)養具有刺激胃腸道蠕動(dòng)、刺激胃腸激素分泌、改善腸道血液灌注、保護胃腸黏膜屏障等優(yōu)勢。

但長(cháng)期放置鼻胃管可能發(fā)生鼻孔潰瘍、食管潰瘍、食管狹窄、吸入性肺炎等并發(fā)癥。因此對于放置鼻胃管大于4周的患者，可考慮胃造瘺［5］。

腸內營(yíng)養的方案

腦卒中早期的急性卒中患者應在發(fā)病7天內開(kāi)始胃腸道內進(jìn)食，對于接受腸內營(yíng)養支持治療的患者，建議床頭持續抬高≥30°。輸注容量從少到多，即首日500mL，逐漸（2-5天內）達到全量。輸注速度從慢到快，即首日腸內營(yíng)養輸注20-50mL/h，次日起逐漸加至80-100mL/h，約12-24h內輸注完畢。

醫護技協(xié)作的動(dòng)態(tài)監測

臨床醫師對于接受腸內營(yíng)養支持治療的患者，每天都要通過(guò)體格檢查監測腸鳴音、排氣排便情況、腹部形態(tài)、液體容量等情況?？祻椭委煄煻〞r(shí)評估患者的吞咽功能、認知功能、意識功能等。護師應定時(shí)檢測管飼深度和胃殘余液量、顏色和性狀等［6］。

06腦卒中營(yíng)養支持治療的標準化管理

第一步/營(yíng)養風(fēng)險篩查

評價(jià)患者營(yíng)養狀態(tài)和營(yíng)養不良風(fēng)險。

第二步 /營(yíng)養狀態(tài)評估

對于營(yíng)養不良或存在營(yíng)養風(fēng)險的卒中患者，進(jìn)行進(jìn)一步營(yíng)養評價(jià)。

第三步 / 營(yíng)養支持方案制定

根據營(yíng)養風(fēng)險評價(jià)和營(yíng)養狀態(tài)評估的結果，制訂卒中后營(yíng)養支持治療干預策略。

第四步 /營(yíng)養支持方案實(shí)施

對于確定營(yíng)養支持治療的患者，根據預定營(yíng)養支持治療方案，實(shí)施營(yíng)養支持治療。

第五步 /監測與隨訪(fǎng)

動(dòng)態(tài)監測營(yíng)養支持治療的并發(fā)癥和達標效果等，反饋指導營(yíng)養支持治療方案的調整。

07最后說(shuō)兩句

腦卒中早期患者需要及早評估并在適當的時(shí)候介入營(yíng)養支持治療。對于需要營(yíng)養支持治療的卒中患者，腸內營(yíng)養支持治療應在住院后24～48h內開(kāi)始啟動(dòng)，同時(shí)一個(gè)完整的營(yíng)養支持治療方案需要康復醫師、康復治療師、康復護士進(jìn)行協(xié)作。

參考文獻

［1］王擁軍，趙性泉，王少石.中國卒中營(yíng)養標準化管理專(zhuān)家共識［J］.中國卒中雜志，2020,15（6）：681-689.

［2］ 劉晟，裴子文，孟憲梅等.神經(jīng)肌肉電刺激治療腦卒中后吞咽障礙 的 系 統 評 價(jià) 及Meta分 析［J］.中 國 康 復 ，2019，34（8）：426-431.

［3］主編：胡敏.臨床營(yíng)養學(xué)［M］.北京，化學(xué)工業(yè)出版社，2017:80-81.

［4］主編：陳卓銘，主審：李勝利.語(yǔ)言治療學(xué)［M］.第三版，北京，人民衛生出版社，2018:246-247.

［5］詹　青，王麗晶. 2016 AHA/ASA成人腦卒中康復治療指南解讀[J].神經(jīng)病學(xué)與神經(jīng)康復學(xué)雜志, 2017, 13(1):1-9.

［6］MCCLAVE S A，DIBAISE J K，MULLIN G E，et al. ACG clinical guideline：nutrition therapy in the adult hospitalized atient[J]. Am J Gastroenterol，2016，111（3）：315-334，quiz 335.

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腸內營(yíng)養