【科普營(yíng)養】胃腸道腫瘤的營(yíng)養風(fēng)險與治療

21世紀以來(lái)，術(shù)后加速康復發(fā)展迅速，其基本理念是通過(guò)優(yōu)化圍術(shù)期的處理以減少手術(shù)及相關(guān)措施對機體的應激，最大限度地使機體的內在生理功能維持在穩定狀態(tài)，加快患者恢復，并減少術(shù)后并發(fā)癥，降低住院治療費用，縮短術(shù)后康復時(shí)間。

胃癌是我國常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，是僅次于肺癌和肝癌的第三大常見(jiàn)惡性腫瘤，2010年我國胃癌新發(fā)病例40.5萬(wàn)，占全球胃癌發(fā)病的42.6%，有32.5萬(wàn)死于胃癌。由于胃是人體非常重要的消化器官，當其發(fā)生惡性腫瘤病變時(shí)，主要的癥狀是消化道癥狀，常見(jiàn)癥狀包括：上腹部疼痛、惡心、嘔吐、吞咽困難、嘔血、黑便、早飽等，隨之而來(lái)的也是營(yíng)養問(wèn)題的高發(fā)生率。

外科住院患者在圍術(shù)期全程及術(shù)后康復階段均可能存在營(yíng)養風(fēng)險。在創(chuàng )傷、炎癥、感染、手術(shù)等應激狀態(tài)下，急性相蛋白合成能力下降，影響自穩態(tài)的恢復，容易導致結局不良。營(yíng)養狀況與術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后傷口愈合、住院時(shí)間和治療費用密切相關(guān)。營(yíng)養不良會(huì )增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，延緩胃腸功能的恢復，增加住院時(shí)間。營(yíng)養不良患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均明顯上升。重度營(yíng)養不良患者的創(chuàng )傷愈合能力下降、免疫應答能力受損、手術(shù)耐受能力降低、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率是營(yíng)養狀況正?；颊叩慕?0倍，且住院時(shí)間較長(cháng)、花費多、病死率高。

02加速康復

術(shù)后加速康復重視對手術(shù)并發(fā)癥的預防，減少手術(shù)創(chuàng )傷引起的應激反應，如糖代謝紊亂、胰島素抵抗、腸道菌群紊亂、腸屏障功能障礙?？煽紤]將術(shù)后加速康復和歐洲腸外腸內營(yíng)養學(xué)會(huì )（ESPEN)公布的臨床營(yíng)養支持指南同時(shí)參考使用，以增加患者獲益。術(shù)后加速康復的主要措施包括術(shù)前宣教、優(yōu)化的麻醉處理、減少術(shù)后應激、控制惡心和嘔吐及腸麻痹、術(shù)后止痛、合理使用鼻飼管、引流管及導尿管，并且營(yíng)養是調理機制之一，術(shù)前患者的體質(zhì)和營(yíng)養狀況是影響術(shù)后恢復的兩個(gè)重要因素，屬于預康復范疇。

因此，營(yíng)養療法應貫穿圍術(shù)期的各個(gè)階段，即術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后3個(gè)階段。各種因素引起的營(yíng)養不良是住院患者的一個(gè)重要的不良預后因素，當患者攝入不能滿(mǎn)足機體的需求時(shí)建議給予口服營(yíng)養補充。

圍術(shù)期營(yíng)養支持可分為：

(1)術(shù)前即需要營(yíng)養支持，并延續至術(shù)后；

(2)術(shù)前營(yíng)養狀況良好，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥或者是手術(shù)創(chuàng )傷大、術(shù)后不能經(jīng)口進(jìn)食的時(shí)間較長(cháng)；

(3)術(shù)后攝入的營(yíng)養素量不足而需要營(yíng)養支持?？诜I(yíng)養補充是腸內營(yíng)養的重要方式，能改善患者的營(yíng)養狀態(tài)，改善臨床結局，符合生理、方便、無(wú)創(chuàng )、安全、經(jīng)濟、依從性好和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

口服營(yíng)養補充定義為除正常食物外，用特殊醫學(xué)用途（配方）食品經(jīng)口攝入補充日常飲食的不足?？诜I(yíng)養補充根據實(shí)際應用主要分為3類(lèi)：

(1)全營(yíng)養素標準食物：適合因食物攝入不足而導致?tīng)I養不良的患者；

(2)特殊疾病的全營(yíng)養素標準食物：針對特殊疾病的患者，如重癥患者、腎病、胃腸道疾病等；

(3)非全營(yíng)養素食物主要是用于與正常食品結合使用，或作為能量或營(yíng)養素的補充攝入

胃腸腫瘤的營(yíng)養支持

營(yíng)養不良的發(fā)生與治療時(shí)機

“胃腸腫瘤疾病會(huì )影響人的食欲、進(jìn)食量、消化吸收，導致體重下降、肌肉丟失、免疫力降低、身體虛弱?！庇姓{查數據顯示，胃癌患者中營(yíng)養不良的比例高達87%，惡病質(zhì)的發(fā)病率高達65%-85%，是所有腫瘤中對營(yíng)養影響最為嚴重的腫瘤。

據了解，胃腸腫瘤帶來(lái)的營(yíng)養不良，絕對不只是讓患者體重下降，還會(huì )降低患者對手術(shù)的耐受力，導致傷口愈合緩慢，甚至增加疾病并發(fā)癥的風(fēng)險，降低后續放化療的效果和耐受力，最終會(huì )延長(cháng)住院時(shí)間和增加住院費用。

對于胃腸腫瘤患者來(lái)說(shuō)，是否需要營(yíng)養支持，關(guān)鍵在于學(xué)會(huì )識別營(yíng)養不良的信號：近一周內平均進(jìn)食量不足平日的60%；近1個(gè)月體重下降明顯，衣服和褲子明顯變大了；不能進(jìn)食≥7天。有上述情況之一，應立即啟動(dòng)營(yíng)養治療。

營(yíng)養治療的最佳時(shí)機在手術(shù)前后，化療、放療前或開(kāi)始的2周內開(kāi)始。在這個(gè)時(shí)間內進(jìn)行營(yíng)養治療有助于維持體重，減輕化療導致惡心、嘔吐等消化道副反應，減輕放療導致的腸黏膜損傷。同時(shí)，在兩次放療化療之間也應堅持營(yíng)養補充。

胃癌患者中營(yíng)養不良的比例占87%，惡液質(zhì)的發(fā)病率高達65%~85%，超過(guò)了其他所有腫瘤，營(yíng)養不良及惡液質(zhì)發(fā)病率均占所有腫瘤的第一位。

胃癌是所有腫瘤中對營(yíng)養影響最為嚴重的腫瘤。胃癌患者營(yíng)養不良的原因主要有：

其中胃腸道切除及改道引起的代謝改變及吸收障礙原來(lái)沒(méi)有引起人們應有的重視，如鐵、鈣、維生素A、維生素B12、維生素D吸收障礙與缺乏，如胃液丟失引起的脂肪、蛋白質(zhì)及碳水化合物消化吸收障礙。上述五個(gè)因素使胃癌手術(shù)后營(yíng)養不良變得嚴重、頻發(fā)、持久而復雜，所以對大多數胃癌手術(shù)患者，營(yíng)養支持的時(shí)間應該延長(cháng)?！靶g(shù)前免疫營(yíng)養支持5~7天被推薦用于營(yíng)養不良和非營(yíng)養不良的食管癌或胃癌患者，對營(yíng)養不良的患者手術(shù)后至少繼續使用7天的營(yíng)養支持（腸內營(yíng)養和/或腸外營(yíng)養）”是法國的A級推薦。

與所有營(yíng)養不良一樣，胃癌相關(guān)性營(yíng)養不良帶來(lái)的負面影響也體現在機體及功能兩個(gè)層面。它削弱了放化療的療效，提高了藥物不良反應風(fēng)險，降低了骨骼肌質(zhì)量和功能，增加了術(shù)后并發(fā)癥及院內感染的機會(huì )，延長(cháng)了住院時(shí)間，升高了并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，惡化了患者的生活質(zhì)量，增加了醫療費用。營(yíng)養不良還限制了胃癌患者治療方案的選擇，使得他們不得不選擇一些非最優(yōu)或者不恰當的治療方案?？傊?，營(yíng)養不良與預后不良密切相關(guān)。

營(yíng)養治療途徑胃癌患者營(yíng)養治療的途徑同樣包括腸內營(yíng)養（口服、管飼）及腸外營(yíng)養（靜脈）。

口服是生理的途徑，是第一選擇。

胃癌患者圍手術(shù)期、圍放療期、圍化療期等治療期間乃至家居期間營(yíng)養治療首選口服營(yíng)養補充（oral nutritional supplements，ONS），必要時(shí)輔以靜脈途徑補充口服（日常飲食 +ONS）攝入的不足部分，如部分腸外營(yíng)養（partial parenteral nutrition，PPN）或補充性腸外營(yíng)養（supplemental parenteral nutrition，SPN）。

02

對于胃癌以及其他所有腫瘤患者圍治療（放療、化療、手術(shù)）期以及家居康復期營(yíng)養支持途徑的選擇，中國抗癌協(xié)會(huì )腫瘤營(yíng)養與支持治療專(zhuān)業(yè)委員會(huì )推薦飲食、腸內營(yíng)養、腸外營(yíng)養的聯(lián)合應用。

即部分飲食＋部分腸內營(yíng)養＋部分腸外營(yíng)養。

對胃癌患者來(lái)說(shuō)，這種聯(lián)合尤為重要。飲食、腸內營(yíng)養的優(yōu)勢與重要性世人皆知，也是圍治療期營(yíng)養支持的首要選擇。但是，胃癌患者單純依靠飲食、腸內營(yíng)養往往不能滿(mǎn)足患者的需要，不能達到目標需要量，因為：

02

制劑與配方胃癌患者營(yíng)養治療的制劑與配方總體上與其他腫瘤沒(méi)有區別。但是，胃手術(shù)創(chuàng )傷較大，導致免疫力下降，增加術(shù)后病死率及感染率風(fēng)險，增強免疫功能可以降低這些并發(fā)癥，因此，免疫營(yíng)養是胃癌手術(shù)患者一個(gè)優(yōu)先選擇。

最常用的免疫營(yíng)養物包含精氨酸、谷氨酰胺、ω-3多不飽和脂肪酸、核酸和具有抗氧化作用微量營(yíng)養素（維生素E、維生素C、β-胡蘿卜素、鋅和硒）。

總的來(lái)說(shuō)，在圍手術(shù)期間，免疫營(yíng)養比標準飲食更加有效果。具體推薦意見(jiàn)如下。

2對營(yíng)養不良的患者（體重丟失≥10%），僅術(shù)前使用免疫營(yíng)養沒(méi)有圍手術(shù)期使用免疫營(yíng)養有效果，但均比標準營(yíng)養有效。（A 級）

3術(shù)前免疫營(yíng)養降低了術(shù)后感染率，縮短住院日。（A 級）但是對術(shù)后病死率無(wú)明顯影響。（A 級）

4對營(yíng)養良好的患者（體重丟失＜10%），術(shù)前5~7天的免疫營(yíng)養可以降低術(shù)后感染性并發(fā)癥，縮短住院日。（A 級）

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