出現營(yíng)養不良，腫瘤患者該如何應對？

醫生，我看到什么東西都沒(méi)有胃口”，“醫生，我一咽東西嗓子就像刀割一樣疼，什么都吃不了”，“醫生，我治療后嘔吐得厲害，膽汁都吐出來(lái)了，我太痛苦了”……這些話(huà)語(yǔ)每一個(gè)和腫瘤相關(guān)的人都再熟悉不過(guò)，但是每每遇到這種情況，都會(huì )讓醫患雙方一籌莫展。

營(yíng)養不良對腫瘤患者有什么影響？

1.營(yíng)養不良在腫瘤患者中的發(fā)生率

腫瘤患者具有較高的營(yíng)養不良發(fā)生率，有研究表明，15%～40%的腫瘤患者確診時(shí)已存在營(yíng)養不良，且抗腫瘤治療可進(jìn)一步增加營(yíng)養不良的發(fā)生率。成年腫瘤患者營(yíng)養不良發(fā)生率在38.7%～61.2%之間，取決于腫瘤類(lèi)型及分期。住院患者中營(yíng)養不良的發(fā)生率在20%～50%之間，取決于患者人群及用于診斷的定義和標準。兒童和青少年腫瘤營(yíng)養不良發(fā)生率高達75%，具體取決于腫瘤類(lèi)型、分期及用于診斷的定義及標準。

2.營(yíng)養不良可能導致的后果

營(yíng)養不良可導致腫瘤患者死亡率增高、生活質(zhì)量下降、臟器功能衰退加速、機體恢復時(shí)間延長(cháng)，這些綜合問(wèn)題將進(jìn)一步增加醫療成本。

為什么營(yíng)養不良會(huì )讓腫瘤增長(cháng)呢？惡性腫瘤患者是發(fā)生營(yíng)養不良的高危人群。近年來(lái)，越來(lái)越多的研究發(fā)現，營(yíng)養不良對腫瘤患者的危害極大，無(wú)論是從生理層面，還是心理層面，都對腫瘤患者造成不同程度的負面影響。不僅如此，患者營(yíng)養狀況與抗腫瘤治療的效果也密切相關(guān)。營(yíng)養不良可直接或間接地延誤甚至是終止患者的治療，可能因此縮短患者的生存時(shí)間，導致患者死亡。臨床研究發(fā)現，嚴重營(yíng)養不良的患者比營(yíng)養狀況良好或輕微營(yíng)養不良的患者死亡風(fēng)險高出2～5倍，甚至20%的惡性腫瘤患者直接死于營(yíng)養不良，而非腫瘤本身，可見(jiàn)營(yíng)養不良對于腫瘤患者的危害是不容忽視的。

腫瘤患者的營(yíng)養治療策略

自20世紀60年代末以來(lái)，腸外營(yíng)養與腸內營(yíng)養相繼應用于臨床，取得了明顯的效果，使許多患者的營(yíng)養狀況得到很大改善。我們推薦腫瘤患者三階梯營(yíng)養治療策略：營(yíng)養風(fēng)險篩查與評估、營(yíng)養教育和膳食指導要貫穿于惡性腫瘤診療的全過(guò)程，患者經(jīng)口進(jìn)食不足時(shí)，推薦補充性腸內營(yíng)養，首選口服營(yíng)養補充，對于消化道功能基本正常，因進(jìn)食障礙等原因而攝入不足時(shí)可考慮管飼喂養；通過(guò)經(jīng)口進(jìn)食和腸內營(yíng)養仍不能滿(mǎn)足營(yíng)養素的需求時(shí)，腸內營(yíng)養聯(lián)合腸外營(yíng)養，對腸內營(yíng)養不可行或不耐受時(shí)，給予腸外營(yíng)養。

1.腸內營(yíng)養

只要患者仍有部分胃腸道功能，首選腸內營(yíng)養途徑。與腸外營(yíng)養相比，腸內營(yíng)養具有很多優(yōu)點(diǎn)，更符合生理條件，腸內營(yíng)養治療途徑首選口服營(yíng)養補充，每天通過(guò)口服營(yíng)養補充提供的能量400～600 kcal才能更好地發(fā)揮口服營(yíng)養補充的作用。一般選擇在兩餐之間補充，如上午9點(diǎn)、下午3點(diǎn)和晚上8點(diǎn)。

口服營(yíng)養補充的實(shí)施要注重細節，個(gè)體化給予營(yíng)養治療。個(gè)體化原則，即根據每一位患者的實(shí)際情況選擇合適的營(yíng)養制劑、量、方法和途徑；注重細節，關(guān)注患者經(jīng)口攝入營(yíng)養補充劑的速度，液體的溫度，液體的濃度，耐受程度（單次補充量及總量的控制），遵循量由少到多，速度由慢到快，濃度由低到高的原則。關(guān)注患者攝入時(shí)及攝入后短期內的體位情況。觀(guān)察是否存在胃不耐受的情況及腸不耐受的情況，前者多與胃動(dòng)力有關(guān)，表現為惡心、嘔吐等，后者多與使用方法不當有關(guān)，表現為腹瀉、便秘、大便次數、性質(zhì)改變等。重視營(yíng)養治療中是否存在誤吸、反流、腹脹、腹痛，以及腸鳴音、腸型的異常。

腸內營(yíng)養治療同時(shí)可配合應用改善食欲的藥物治療，如甲地孕酮160 mg（每天1次）、消化酶、益生菌、維生素和微量營(yíng)養素等。腸內營(yíng)養途徑應始終作為營(yíng)養治療的首選，除非存在下列禁忌證，如腸梗阻、腸道壁缺血、嚴重的腸道出血、嚴重消化道瘺、嚴重的休克等情況。

2.腸外營(yíng)養

補充性腸外營(yíng)養是指在口服或腸內營(yíng)養攝入不足時(shí)進(jìn)行的腸外營(yíng)養，它是腸內營(yíng)養不足時(shí)的必然選擇。經(jīng)腸內營(yíng)養不可行時(shí)，包括腸內營(yíng)養不耐受或消化道功能不全時(shí)，如因放射性腸炎、腸梗阻、短腸綜合征、腹膜癌等原因而導致腸功能?chē)乐卣系K的患者，或合并乳糜胸、乳糜腹的患者，可以通過(guò)全腸外營(yíng)養來(lái)維持患者的營(yíng)養狀態(tài)。根據營(yíng)養風(fēng)險（如NRS 2002≥3分）評估，應用腸內營(yíng)養超過(guò)7天，仍不能滿(mǎn)足60%的目標需要量時(shí)，應考慮給予補充性腸外營(yíng)養；營(yíng)養風(fēng)險較高（如NRS2002≥5分）的患者，建議啟動(dòng)補充性腸外營(yíng)養。腫瘤患者的營(yíng)養狀況及對腸內營(yíng)養的耐受情況是決定應用補充性腸外營(yíng)養的關(guān)鍵，對于部分營(yíng)養受損嚴重的患者，需要應用腸內營(yíng)養聯(lián)合腸外營(yíng)養的形式才能實(shí)現營(yíng)養治療目標。當患者的腸道功能逐漸恢復，則應逐步增加腸內營(yíng)養而減少補充性腸外營(yíng)養的應用。

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腸內營(yíng)養