以指南或共識為導向的老年患者全程營(yíng)養管理

生理功能衰退、多病共存和多重用藥是影響老年健康的關(guān)鍵問(wèn)題，而在老年綜合征中較為常見(jiàn)的營(yíng)養不良，也是導致臨床不良結局的重要危險因素。對于不同營(yíng)養狀態(tài)、疾病階段老年患者，及時(shí)和合理的醫學(xué)營(yíng)養治療可維持其營(yíng)養狀況、保護器官功能和改善生活質(zhì)量。本文從近年來(lái)國內外發(fā)布的多項針對老年患者醫學(xué)營(yíng)養治療指南與共識出發(fā)，綜述老年營(yíng)養不良患者的營(yíng)養管理，同時(shí)解析腫瘤特異型和糖尿病特異型等腸內營(yíng)養制劑在不同疾病中的臨床價(jià)值。

撰文 |  北京醫院 朱明煒教授

一、營(yíng)養風(fēng)險/營(yíng)養不良對老年健康的影響

老年人群營(yíng)養風(fēng)險和營(yíng)養不良的檢出率高、疾病負擔重。近年的調查顯示，我國老年人群營(yíng)養風(fēng)險整體較高，48.4%的老年人群營(yíng)養狀況不佳。2021年公布的《中國老年住院患者營(yíng)養狀態(tài)的多中心調查研究》納入了我國10184例 ≥65歲的老年住院患者，結果顯示存在營(yíng)養風(fēng)險者高達46.42%，且隨增齡呈明顯增加趨勢（P<0.001）。隨著(zhù)老齡化社會(huì )的進(jìn)展，營(yíng)養健康成為老年健康的基礎內容。中國健康與養老追蹤調查（CHARLS）研究結果發(fā)現我國社區老年人營(yíng)養不良的患病率高達12.6%，在住院患者中老年患者(≥65歲)比例已超過(guò)40%，高齡老人（≥80歲）是10%，重癥醫學(xué)科老年人的比例已超過(guò)50%。因此，營(yíng)養風(fēng)險或營(yíng)養不良已成為老年醫學(xué)的重點(diǎn)臨床問(wèn)題。增齡帶來(lái)的器官功能減退是引發(fā)老年人營(yíng)養不良生理原因，除此以外合并多種慢性疾病導致對能量及蛋白質(zhì)等營(yíng)養需要量增加、多重用藥影響營(yíng)養素的消化吸收、口腔問(wèn)題干擾咀嚼能力、神經(jīng)疾患引發(fā)吞咽障礙等均可導致老年患者營(yíng)養攝入減少，繼而惡化營(yíng)養狀態(tài)和生活質(zhì)量。大量研究證實(shí)，存在營(yíng)養風(fēng)險和營(yíng)養不良的老年患者可通過(guò)醫學(xué)營(yíng)養治療得到臨床獲益。而規范化的全程營(yíng)養管理理念，正被更多的學(xué)者和醫務(wù)工作者理解和重視。近年來(lái)我國發(fā)布了多項有關(guān)老年患者的醫學(xué)營(yíng)養治療的指南或共識，如《中國老年患者腸外腸內營(yíng)養應用指南（2022版）》、《老年髖部骨折患者圍術(shù)期營(yíng)養護理管理專(zhuān)家共識（2023版）》、《中國高齡患者心臟圍術(shù)期營(yíng)養評估專(zhuān)家共識》、《老年患者營(yíng)養診療專(zhuān)家共識》、《老年人肌少癥防控干預中國專(zhuān)家共識（2023）》、《營(yíng)養不良老年人非藥物干預臨床實(shí)踐指南（2023）》等，分別針對不同疾病狀態(tài)的老年患者給于了全程營(yíng)養管理建議，為推動(dòng)我國老年醫學(xué)領(lǐng)域醫學(xué)營(yíng)養治療的規范化診療工作發(fā)揮了重要作用。

二、營(yíng)養篩查和評估是“全程營(yíng)養管理”的第一步

國內外營(yíng)養管理指南一致認為營(yíng)養篩查和評估是全程營(yíng)養管理的第一步。營(yíng)養篩查和評估的主要目的是識別存在營(yíng)養風(fēng)險或營(yíng)養不良人群，為營(yíng)養干預確定適應癥，對于營(yíng)養不良高風(fēng)險對象的老年患者，其意義不言而喻?！独夏耆藸I(yíng)養不良防控干預中國專(zhuān)家共識（2022）》建議：所有年齡≥65歲、預計生存期>3個(gè)月的老年住院患者均應例行接受營(yíng)養篩查。養老院中狀態(tài)穩定的老年人應每3個(gè)月進(jìn)行1次營(yíng)養篩查，社區、居家老年人應至少每6個(gè)月進(jìn)行1次營(yíng)養篩查，并在篩查發(fā)現營(yíng)養不良或營(yíng)養風(fēng)險后進(jìn)一步行營(yíng)養評定?！独夏昊颊郀I(yíng)養診療專(zhuān)家共識》建議住院的老年患者在入院后 24 h 內完成營(yíng)養風(fēng)險篩查，可結合 MNA （Mini Nutritional Assessment）及營(yíng)養風(fēng)險篩查工具（Nutritional Risk Screening 2002，NRS 2002）進(jìn)行定期營(yíng)養風(fēng)險篩查。營(yíng)養不良診斷是營(yíng)養評估的重要內容，國內外多個(gè)指南推薦參考2019年營(yíng)養不良問(wèn)題全球領(lǐng)導倡議（GLIM）標準：即在營(yíng)養風(fēng)險篩查陽(yáng)性基礎上，需至少符合表型指標〔非自主性體質(zhì)量降低、低體質(zhì)指數（BMI）、肌肉量丟失〕之一和病因指標（食物攝入減少或消化功能障礙、炎癥或疾病負擔）之一，可評定為營(yíng)養不良（GLIM標準詳情如表1所示）。研究證實(shí)，GLIM營(yíng)養不良診斷標準也適合老年人群。表1.GLIM營(yíng)養不良診斷標準

三、醫學(xué)營(yíng)養治療的目的是“患者受益”

存在營(yíng)養風(fēng)險或診斷為營(yíng)養不良的老年患者，應盡快啟動(dòng)醫學(xué)營(yíng)養治療。醫學(xué)營(yíng)養治療包括口服營(yíng)養補充（ONS）、全腸內營(yíng)養（TEN）和腸外營(yíng)養三種方式，在強調腸內營(yíng)養優(yōu)先的基礎上，建議序貫選擇營(yíng)養干預方法。國內外指南或共識一致認為，老年患者營(yíng)養干預方式的選擇應綜合評估患者營(yíng)養代謝、器官功能（特別是胃腸道功能）及疾病狀況，選擇適宜的營(yíng)養干預途徑和給予時(shí)機。個(gè)體化治療原則同樣適用于老年患者的營(yíng)養治療，一般將是否滿(mǎn)足60%目標能量作為保持或更換營(yíng)養治療方式的基本要求。不同疾病狀態(tài)的老年人群應個(gè)體化制定營(yíng)養管理方案。在疾病早期識別營(yíng)養風(fēng)險或診斷營(yíng)養不良，及時(shí)給予營(yíng)養干預。從家庭、社區、門(mén)診、住院等診療各個(gè)階段給予“全程”營(yíng)養管理。老年外科患者的圍術(shù)期營(yíng)養治療強調細化營(yíng)養管理流程，包含：術(shù)前優(yōu)化營(yíng)養儲備、術(shù)后早期給予腸內營(yíng)養、出院繼續營(yíng)養治療。醫學(xué)營(yíng)養治療中，還應重點(diǎn)關(guān)注能量和蛋白質(zhì)攝入達標問(wèn)題，以滿(mǎn)足老年患者不同階段的營(yíng)養代謝需求。從入院積極進(jìn)行營(yíng)養篩查和評估、遵循個(gè)體化原則進(jìn)行階梯營(yíng)養治療，并關(guān)注社區營(yíng)養和家庭營(yíng)養，從而實(shí)現從院內到院外的全程營(yíng)養管理。

四、疾病特異型腸內營(yíng)養制劑提高老年患者營(yíng)養干預療效

不同疾病對老年患者營(yíng)養狀況的影響和營(yíng)養治療的需求不盡相同，臨床醫生在制定營(yíng)養干預方案時(shí)應充分考量各種營(yíng)養相關(guān)因素，選擇合理的營(yíng)養干預方式和營(yíng)養制劑，以實(shí)踐“精準營(yíng)養”的目標。疾病特異性腸內營(yíng)養制劑是基于標準的整蛋白型腸內營(yíng)養制劑基礎上，根據不同疾病營(yíng)養代謝特點(diǎn)，通過(guò)調整宏營(yíng)養素比例、添加藥理營(yíng)養素、補充微營(yíng)養素等方法進(jìn)行代謝調理，對特定疾病發(fā)揮一定治療作用的一類(lèi)產(chǎn)品，以下就腫瘤、COPD、糖尿病等三類(lèi)疾病人群適用的腸內營(yíng)養制劑進(jìn)行分享。腫瘤特異型腸內營(yíng)養乳劑基于腫瘤患者營(yíng)養代謝特性而形成，其配方特點(diǎn)為提高脂肪供能比、減少碳水化合物供能，提供足量?jì)?yōu)質(zhì)蛋白。配方中還特別添加了來(lái)源于天然魚(yú)油的ω-3多不飽和脂肪酸，可下調腫瘤患者炎癥反應和改善免疫功能，在維持營(yíng)養狀態(tài)和減少體重丟失的基礎上，增加老年腫瘤患者抗腫瘤治療（如手術(shù)、放化療）的耐受性，改善生活質(zhì)量和延長(cháng)生存時(shí)間?！独夏昊颊吣c外腸內營(yíng)養支持中國專(zhuān)家共識》指出，腫瘤患者的營(yíng)養支持需兼顧其伴隨疾病和用藥情況，以個(gè)體化的營(yíng)養支持方案配合個(gè)體化的抗腫瘤治療方案，首選腸內營(yíng)養。2022年我國發(fā)布的《腫瘤營(yíng)養治療的基本原則》專(zhuān)家共識中，也將“腸內營(yíng)養優(yōu)先”作為治療原則之一。關(guān)于腸內營(yíng)養制劑的選擇建議，《腫瘤營(yíng)養治療的基本原則》提出，對荷瘤患者尤其是進(jìn)展期腫瘤患者，建議提高脂肪、降低碳水化合物供能比例，二者供能比例可以達到1:1，甚至脂肪供能更多；此外營(yíng)養支持還應考慮患者的實(shí)際治療情況，如《腫瘤放射治療患者營(yíng)養治療指南（2022年）》也指出，對放療前患者建議適當減少碳水化合物在總能量中的供能比例，提高蛋白質(zhì)和脂肪的供能比例?！斗伟┗颊叩臓I(yíng)養治療專(zhuān)家共識》中還特別指出：谷氨酰胺和 ω-3 多不飽和脂肪酸等免疫營(yíng)養物質(zhì)可以預防和糾正腫瘤患者的營(yíng)養不良，并且能夠調節機體免疫機制，刺激免疫細胞增殖，增強免疫應答，減輕有害或過(guò)度的炎癥反應，在理論上可以提高免疫治療療效。COPD患者易出現免疫功能低下、反復肺部感染、呼吸肌乏力、通氣功能障礙等情況，通過(guò)優(yōu)化營(yíng)養素配方、改善營(yíng)養狀態(tài)和維護呼吸功能，達到改善臨床預后的目的?！吨袊夏昊颊吣c外腸內營(yíng)養應用指南（2020）》推薦，穩定期營(yíng)養不良的COPD患者建議采用較高脂肪比例的EN配方，增加ω-3脂肪酸和膳食纖維有益于改善肺功能和結局，此外，ω-3脂肪酸還有助于改善老年患者的脂代謝，改善老年人肌肉力量下降?！斗伟┗颊郀I(yíng)養治療專(zhuān)家共識》指出：針對COPD患者的臨床研究發(fā)現，低糖高脂營(yíng)養治療可明顯改善該類(lèi)患者的癥狀和體征，同時(shí)改善血氣分析和肺功能。相關(guān)臨床研究顯示，對于急性發(fā)作期乃至需機械通氣的COPD患者，優(yōu)化糖脂比的腸內營(yíng)養乳劑可有效改善COPD患者的營(yíng)養狀況、最終實(shí)現對患者通氣水平和感染等并發(fā)癥發(fā)生率的改善，對患者預后起到積極影響。糖尿病特異型腸內營(yíng)養制劑通過(guò)調整糖脂比例、優(yōu)化脂肪酸配方、采用低升糖指數碳水化合物等方法，達到在腸內營(yíng)養實(shí)施中降低血糖升高幅度平穩血糖的目的。老年患者合并糖尿病比例較高，創(chuàng )傷應激下更易出現明顯血糖波動(dòng)，而應激性高血糖與感染、心腦血管事件和死亡風(fēng)險增加顯著(zhù)相關(guān)，因此血糖控制是營(yíng)養治療的重要組成部分?！吨匕Y患者血糖管理專(zhuān)家共識（2022）》 建議重癥非糖尿病患者血糖控制在6.1-7.8 mmol/L，重癥糖尿病患者血糖控制在6.1-11.1mmol/L，同時(shí)也對不同疾病種類(lèi)重癥應激患者提出相對應的控制目標?！吨袊悄虿♂t學(xué)營(yíng)養治療指南（2022版）》推薦，應激性高血糖患者宜使用糖尿病特定腸內營(yíng)養制劑。國內開(kāi)展的多項研究顯示，含改良緩釋淀粉的糖尿病特異性腸內營(yíng)養制劑，可在改善老年糖尿病患者營(yíng)養狀態(tài)的同時(shí)，使需機械通氣的老年糖尿病患者血糖波動(dòng)減小，從而明顯提高患者生存率，帶來(lái)臨床獲益?！吨袊悄虿♂t學(xué)營(yíng)養治療指南（2022版）》 指出，糖尿病特異性配方腸內營(yíng)養制劑的每日碳水化合物供能比應控制在45%~60%，含緩釋淀粉的糖尿病特異的腸內營(yíng)養乳劑碳水化合物供能比為53%，符合指南推薦范圍，更適宜用于臨床應激性高血糖老年患者的營(yíng)養治療。

結語(yǔ)

營(yíng)養風(fēng)險/營(yíng)養不良是老年患者常見(jiàn)的臨床問(wèn)題，不但惡化臨床結局，還可增加醫療費用。對于存在營(yíng)養風(fēng)險/營(yíng)養不良老年患者及時(shí)給與醫學(xué)營(yíng)養治療為國內外共識。對于惡性腫瘤、COPD、糖尿病或應激性高血糖的老年患者，進(jìn)行腸內營(yíng)養時(shí)，使用疾病特異型腸內營(yíng)養制劑，不但可改善營(yíng)養狀態(tài)，還可發(fā)揮代謝調理的作用，獲得臨床受益。

“篩查、評定、診斷、干預、監測”是中華醫學(xué)會(huì )腸外腸內營(yíng)養學(xué)分會(huì )2023年更新指南所推薦的全程營(yíng)養管理的5個(gè)關(guān)鍵步驟，在老年患者的醫學(xué)營(yíng)養治療中貫徹和實(shí)踐上述理念，是提高醫療質(zhì)量、提升衛生經(jīng)濟學(xué)效益的必要手段。

來(lái)源：醫學(xué)界急診與重癥頻道