Critical Care：重癥患者營(yíng)養治療的10條個(gè)體化推薦

Question 1: When do we start nutrition?: Personalization of initiating nutrition in ICU

問(wèn)題1：如何確定重癥患者開(kāi)始營(yíng)養治療的時(shí)機？ICU患者開(kāi)始營(yíng)養治療的時(shí)機應遵循個(gè)體化原則。

早期腸內營(yíng)養有助于改善腸道缺血與屏障通透性，減少細菌易位與菌群失調，被多個(gè)協(xié)會(huì )的指南重點(diǎn)推薦。早期進(jìn)食主要以入ICU 48h內進(jìn)食為目標，有助于改善臨床結局，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險及住院時(shí)間。

大部分研究以24-48h內開(kāi)展早期腸內營(yíng)養治療為標準，然而對于消化道出血，腸系膜缺血，消化道不耐受，存在反流誤吸風(fēng)險，腸梗阻，腹腔間隔室綜合征，存在再喂養綜合征風(fēng)險或血流動(dòng)力學(xué)不穩定搶救中的患者，應推遲腸內營(yíng)養開(kāi)始的時(shí)間。已搶救成功但需升壓藥物維持，開(kāi)放腹腔，神經(jīng)肌肉阻滯，治療性低溫，ECMO以及俯臥位通氣并不是早期腸內營(yíng)養的禁忌癥。部分患者需要完全腸外營(yíng)養或腸內營(yíng)養合并腸外營(yíng)養使用，但在使用大劑量升壓藥物時(shí)應降低營(yíng)養治療的劑量以避免藥物影響，耽誤搶救。

Question 2: How much energy to feed? Personalization of energy targets via indirect calorimetry

問(wèn)題2：如何確定患者的能量需要量？通過(guò)間接測熱法個(gè)體化制定能量目標。

重癥患者能量消耗的測量備受關(guān)注，日常實(shí)踐中主要通過(guò)間接測熱法評估，呼吸商＜0.7為喂養不足，＞1.0為過(guò)度喂養，可通過(guò)呼吸商判斷患者的營(yíng)養狀態(tài)并進(jìn)行調整。通過(guò)間接測熱法制定營(yíng)養目標以及能量消耗測量對患者個(gè)體化營(yíng)養治療至關(guān)重要，但患者應在病情相對穩定的非搶救狀態(tài)下進(jìn)行測量。

此外，近年來(lái)所有重癥營(yíng)養指南建議患者攝入的能量應從10–15 kcal/kg或<70%靜息能量消耗開(kāi)始，隨患者病情穩定逐步加量，若病情進(jìn)展，則考慮再次降低能量攝入。不同疾病階段患者的能量需求不同，在間接測熱法指導下，臨床工作者可進(jìn)一步探索并制定個(gè)體化能量攝入準則。

Question 3: How much protein to deliver? Personalizing protein dose and timing

問(wèn)題3：重癥患者蛋白質(zhì)的攝入量與時(shí)機？重癥患者蛋白質(zhì)的攝入量與時(shí)機應遵循個(gè)體化原則。

嚴重的骨骼肌丟失常見(jiàn)于重癥患者，及時(shí)補充氨基酸有助于維持蛋白質(zhì)穩定并抵抗分解代謝，改善臨床結局。然而盲目追求高蛋白營(yíng)養治療并不一定對患者有益。重癥患者可能會(huì )因為合成代謝抵抗，制動(dòng)，胰島素抵抗，炎癥反應，衛星細胞數量下降，骨骼肌ATP含量下降等因素導致合成代謝障礙，過(guò)度補充蛋白質(zhì)可能導致患者骨骼肌丟失加重，自噬抑制，尿素生成增多，加重器官衰竭及住院時(shí)長(cháng)。

目前有開(kāi)發(fā)出不少指標可用于指導蛋白質(zhì)攝入。首先，生物電阻抗法可用于測量機體瘦組織含量，也可用超聲或CT替代。然而基于瘦組織含量制定營(yíng)養攝入的研究尚缺乏深入探討。其次，骨骼肌分解，自噬，炎癥因子及胰島素抵抗的標志物也提示患者需要更多的蛋白質(zhì)攝入。最后，通過(guò)測量尿素水平了解氮平衡，反映蛋白質(zhì)攝入和丟失平衡。

Question 4: Personalization of parenteral nutrition

問(wèn)題4：個(gè)體化腸外營(yíng)養

早期腸內聯(lián)合腸外營(yíng)養補充有助于降低遲發(fā)性感染發(fā)生率，減少機械通氣時(shí)間并改善重癥患者自理能力，縮短住院或住ICU時(shí)間。因此何時(shí)開(kāi)展個(gè)體化腸外營(yíng)養支持需要深入探討。既往觀(guān)點(diǎn)認為腸外營(yíng)養對于重癥患者有害是片面的，短期在監測下使用腸外營(yíng)養安全有效，對于存在營(yíng)養風(fēng)險的患者可考慮使用腸外營(yíng)養聯(lián)合腸內營(yíng)養。指南推薦在入ICU的第一周早期開(kāi)始腸內聯(lián)合腸外營(yíng)養，初始能量攝入可從10–15 kcal/kg 或<70%靜息能量消耗，蛋白質(zhì)攝入量從<0.8 g/kg/d 開(kāi)始補充。

Question 5: Personalization of feeding and fasting periods

問(wèn)題5：個(gè)體化制定進(jìn)食和禁食時(shí)間

最近的研究結果提示，重癥患者早期完全開(kāi)放進(jìn)食并無(wú)益處，對于維持進(jìn)食的患者而言，間歇性進(jìn)食/禁食的效果可能更佳。其優(yōu)勢在于激活禁食反應，有助于通過(guò)刺激自噬和生酮反應促進(jìn)細胞恢復。間歇性的營(yíng)養素攝入也有助于避免肌肉飽滿(mǎn)效應，符合晝夜節律的間歇性飲食有助于減少對心律失常的影響。然而目前臨床實(shí)驗的結果不盡相同，且患者對間歇性禁食的耐受程度以及導致吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率升高等不足之處使得間歇性進(jìn)食/禁食在臨床推廣尚需進(jìn)一步探討，需要后續進(jìn)行更多的研究以探討間歇性進(jìn)食的時(shí)間以及酮體等標志物。

Question 6: How to personalize monitoring of nutrition delivery?

問(wèn)題6：如何個(gè)體化監測營(yíng)養攝入？

既往研究發(fā)現，重癥患者往往不能耐受醫生所準備的腸內營(yíng)養，因此必須調整每日的能量/蛋白質(zhì)補充量，個(gè)體化定制可達成的營(yíng)養目標。電腦信息系統有助于幫助完成營(yíng)養素含量可視化并更精確地調整用量。

Question 7: How should we personalize monitoring and repletion of micronutrient and vitamin deficiencies

問(wèn)題7：如何個(gè)體化監測并調整微量營(yíng)養及維生素含量？

微量營(yíng)養素缺乏常見(jiàn)于重癥患者，目前研究認為在入ICU的6-7天內需進(jìn)行第一次檢測。血透，腸道液體丟失，重度燒傷等重癥患者CRP > 40 mg/l，炎癥反應嚴重，這些因素可造成微量營(yíng)養素及維生素大量丟失，但微量營(yíng)養素低于正常值并不代表缺乏，若丟失超過(guò)參考值的20%則需引起注意并考慮從腸外途徑補充，一旦開(kāi)始補充則需要在7-10天內密切監測。銅、硒、鋅、鐵元素缺乏可能導致神經(jīng)肌肉衰弱、全血細胞減少、損傷免疫及抗氧化系統、延長(cháng)傷口愈合時(shí)間、缺鐵性貧血等，需要得到重視。

Question 8: How should we personalize monitoring of catabolism and muscle mass?

問(wèn)題8：如何個(gè)體化監測代謝及肌肉質(zhì)量？

急性肌肉丟失是重癥患者的常見(jiàn)臨床表現，意味著(zhù)合成代謝及骨骼肌受損，可導致患者功能障礙并產(chǎn)生較為長(cháng)期的影響。最新的GLIM營(yíng)養不良標準將客觀(guān)測量發(fā)現骨骼肌丟失作為診斷的重要標準之一。骨骼肌超聲目前已廣泛應用，優(yōu)勢在于簡(jiǎn)易、費用低、對組織壞死或筋膜炎敏感，與運動(dòng)功能密切相關(guān)，然而缺點(diǎn)在于缺乏標準化診斷及圖像獲取與分析。CT測量骨骼肌面積的變異系數更低也更標準，但缺點(diǎn)在于重復率低，價(jià)格高，輻射高以及安全性。

既往生物電阻抗分析機體組成因受液體影響較大被認為不準確，但相位角值以及其隨時(shí)間的變化為細胞存活率與蛋白質(zhì)代謝的檢測提供參數。

代謝的生化指標也提供重要的參考信息，如尿素/肌酐比值密切在臨床中常規檢測，在長(cháng)期癥患者及骨骼肌丟失患者中有重要意義。

Question 9: How should we personalize use of specialized anabolic nutrients?

問(wèn)題9：如何個(gè)體化使用特殊合成代謝營(yíng)養素

單純腸內營(yíng)養通常不能完全滿(mǎn)足重癥患者的蛋白質(zhì)補充所需，因此探索如何促進(jìn)骨骼肌蛋白合成并抑制骨骼肌蛋白降解至關(guān)重要。特殊合成代謝營(yíng)養素近年來(lái)則收到眾多關(guān)注。亮氨酸是必須氨基酸，通過(guò)刺激mTOR 開(kāi)啟合成代謝通路并作為重要底物參與蛋白質(zhì)合成，可改善老年肌少癥患者骨骼肌質(zhì)量。β-羥基- β-甲基丁酸鹽是亮氨酸的代謝物，有助于刺激骨骼肌蛋白合成并抑制分解，對于多種存在骨骼肌丟失的患者有改善骨骼肌質(zhì)量與肌力的作用，但其在重癥患者中的應用仍需深入研究。此外，補充肌酸可增加細胞內磷酸肌酸的含量，并增加ATP生成，對骨骼肌蛋白合成至關(guān)重要，但其在重癥患者中的應用仍需進(jìn)一步驗證。

Question 10: How to personalize recovery of physical function post‐ICU‐personalized nutrition, exercise,and anabolic agents?

問(wèn)題10：如何在出ICU后個(gè)體化定制營(yíng)養、運動(dòng)及合成代謝營(yíng)養素方案？