腸道外營(yíng)養療法臨床應用指南

腸外營(yíng)養(PN)是經(jīng)靜脈途徑供應病人所需要的營(yíng)養要素，包括熱量(碳水化合物、脂肪乳劑)、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素。腸外營(yíng)養分為完全腸外營(yíng)養和部分補充腸外營(yíng)養。目的是使病人在無(wú)法正常進(jìn)食的狀態(tài)下仍可以維持營(yíng)養狀況、體重增加和創(chuàng )傷愈合，幼兒可以繼續生長(cháng)、發(fā)育。靜脈輸注途徑和輸注技術(shù)是腸外營(yíng)養的必要保證。

為了加強對醫院腸道外營(yíng)養療法臨床應用的管理、規范臨床腸道外營(yíng)養療法的使用，制定本使用指南。

一、腸外營(yíng)養療效顯著(zhù)的強適應癥

(一)胃腸道梗阻。

(二)胃腸道吸收功能障礙；

1、短腸綜合征：廣泛小腸切除＞70%-80%；

2、小腸疾?。好庖呦到y疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺；

3、放射性腸炎；

4、嚴重腹瀉、頑固性嘔吐＞7天。

(三)重癥胰腺炎：先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩后，若腸麻痹未消除、無(wú)法完全耐受腸內營(yíng)養，則屬腸外營(yíng)養適應癥。

(四)高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴重復合傷、感染等。

二、腸外營(yíng)養支持有效的適應癥

(一)大手術(shù)、創(chuàng )傷的圍手術(shù)期：營(yíng)養支持對營(yíng)養狀態(tài)良好者無(wú)顯著(zhù)作用，相反可能使感染并發(fā)癥增加，但對于嚴重營(yíng)養不良患者可減少術(shù)后并發(fā)癥。嚴重營(yíng)養不良者需在術(shù)前進(jìn)行營(yíng)養支持7-10天；預計大手術(shù)后5-7天胃腸功能不能恢復者，應于術(shù)后48小時(shí)內開(kāi)始腸外營(yíng)養支持，直至病人能有充足的腸內營(yíng)養或進(jìn)食量。

(二)腸外瘺：在控制感染、充分和恰當的引流情況下，營(yíng)養支持已能使過(guò)半數的腸外瘺自愈，確定性手術(shù)成為最后一種治療手段。腸外營(yíng)養支持可減少胃腸液分泌及瘺的流量，有利于控制感染，改善營(yíng)養狀況、提高治愈率、降低手術(shù)并發(fā)癥和死亡率。

(三)炎性腸道疾?。篊rohn氏病、潰瘍性結腸炎、腸結核等病人處于病變活動(dòng)期，或并發(fā)腹腔膿腫、腸瘺、腸道梗阻及出血等，腸外營(yíng)養是重要的治療手段?？删徑獍Y狀、改善營(yíng)養，使腸道休息，有利于腸粘膜修復。

(四)嚴重營(yíng)養不良的腫瘤患者：對于體重丟失10%(平均體重)的病人，應于術(shù)前7-10天進(jìn)行腸外或腸內營(yíng)養支持，直至術(shù)后改用腸內營(yíng)養或恢復進(jìn)食為止。

(五)重要臟器功能不全：

1、肝功能不全：肝硬化病人應進(jìn)食量不足導致?tīng)I養負平衡，肝硬化或肝腫瘤圍手術(shù)期、肝性腦病、肝移植后1-2周，不能進(jìn)食或接受腸內營(yíng)養者應給予腸外營(yíng)養支持(表1)。

2、腎功能不全：急性分解代謝性疾病(感染、創(chuàng )傷或多器官功能衰竭(表2)、慢性腎衰透析病人合并營(yíng)養不良，因不能進(jìn)食或接受腸內營(yíng)養而需腸外營(yíng)養支持(表3)。慢性腎衰透析期間可由靜脈回輸血時(shí)輸注腸外營(yíng)養混合液。

3、心、肺功能不全：常合并蛋白質(zhì)-能量混合型營(yíng)養不良。腸內營(yíng)養能改善慢性阻塞性肺病(COPD)臨床癥狀和胃腸功能，可能有利于心衰病人(尚缺乏證據)。COPD病人理想的葡萄糖與脂肪比例尚未定論，但應提高脂肪比例、控制葡萄糖總量及輸注速率、提供蛋白質(zhì)或氨基酸(至少1g/kg.d)，對于危重肺病病人應用足量谷氨酰胺，有利于保護肺泡內皮及腸道相關(guān)淋巴組織、減少肺部并發(fā)癥。

4、炎性粘連性腸梗阻，圍手術(shù)期腸外營(yíng)養支持4-6周，有利于腸道功能恢復、緩解梗阻。

三、腸外營(yíng)養的禁忌癥

1、胃腸功能正常、適應腸內營(yíng)養或5天內可恢復胃腸功能者

2、不可治愈、無(wú)存活希望、臨終或不可逆昏迷病人。

3、需急診手術(shù)、術(shù)前不可能實(shí)施營(yíng)養支持者。

4、心血管功能或嚴重代謝紊亂需要控制者。

四、腸外營(yíng)養輸注途徑

選擇合適的腸外營(yíng)養輸注途徑取決于病人的血管穿刺史、靜脈解剖條件、凝血狀態(tài)、預期使用腸外營(yíng)養的時(shí)間、護理的環(huán)境(住院與否)以及原發(fā)疾病的性質(zhì)等因素。住院病人最常選擇短暫的外周靜脈或中心靜脈穿刺插管；非住院環(huán)境的長(cháng)期治療病人，以經(jīng)外周靜脈或中心靜脈置管，或植入皮下的輸液最為常見(jiàn)。

(一)經(jīng)外周靜脈的腸外營(yíng)養途徑適應癥：

1、短期腸外營(yíng)養(小于2周)、營(yíng)養液滲透壓低于1200mOsm/LH2O者；

2、中心靜脈置管禁忌或不可行者；

3、導管感染或有膿毒癥者。

優(yōu)缺點(diǎn)：該方法簡(jiǎn)便易行，可避免中心靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥，且容易早期發(fā)現靜脈炎的發(fā)生。缺點(diǎn)是輸液滲透壓不能過(guò)高，需反復穿刺，易發(fā)生靜脈炎。故不宜長(cháng)期使用。

(二)經(jīng)中心靜脈的腸外營(yíng)養途徑

1、適應癥：腸外營(yíng)養超過(guò)2周、營(yíng)養液滲透壓高于1200mOsm/LH2O者。

2、置管途徑：經(jīng)顱內靜脈、鎖骨下靜脈或上肢的外周靜脈達上腔靜脈。

優(yōu)缺點(diǎn)：經(jīng)鎖骨下靜脈置管易于活動(dòng)和護理，主要并發(fā)癥是氣胸。經(jīng)顱內靜脈置管使轉頸活動(dòng)和貼敷料稍受限，局部血腫、動(dòng)脈損傷及置管感染并發(fā)癥稍多。經(jīng)外周靜脈至中心靜脈置管，貴要靜脈較頭靜脈寬、易置入，可避免氣胸等嚴重并發(fā)癥，但增加了血栓性靜脈炎和插管錯位發(fā)生率及操作難度。不宜采用的腸外營(yíng)養途徑為頸外靜脈及股靜脈，前者的置管錯位率高，后者的感染性并發(fā)癥高。

(三)經(jīng)中心靜脈置管皮下埋置導管輸液。

五、腸外營(yíng)養系統

(一)、不同系統的腸外(多瓶串輸、全合一、隔膜袋)：

1、多瓶串輸：多瓶營(yíng)養液可以“三通”或Y型輸液接管混合串輸，雖簡(jiǎn)便易行，但弊端多，不宜提倡。

2、全營(yíng)養混合液或全合一：全營(yíng)養液無(wú)菌混合技術(shù)是將所有腸外營(yíng)養日需成分(葡萄糖、脂肪乳劑、氨基酸、電解質(zhì)、維生素及微量元素)先混合在一個(gè)袋內，然后輸注。此法使腸外營(yíng)養液輸入更方便，而且各種營(yíng)養素的同時(shí)輸入對合成代謝更合理。由于聚氯乙烯袋的脂溶性增塑劑可致一定的毒性反應，聚以烯醋酸酯已作為目前腸外營(yíng)養袋的主要原料。為保證全營(yíng)養混合液內各成分的穩定性，配制時(shí)應按規定的順序進(jìn)行。

3、隔膜袋：近年來(lái)新技術(shù)、新型材質(zhì)塑料(聚乙烯/聚丙烯聚合物)已用于腸外營(yíng)養液成品袋生產(chǎn)。新型全營(yíng)養液產(chǎn)品(兩腔袋、三腔袋)可在常溫下保存24各月，避免了醫院內的污染問(wèn)題。能夠更安全便捷用于不同營(yíng)養需求病人經(jīng)中心靜脈或經(jīng)周?chē)o脈的腸外營(yíng)養液輸注。缺點(diǎn)是無(wú)法做到配方的個(gè)體化。

(二)、腸外營(yíng)養配液的成分根據病人的營(yíng)養需求及代謝能力，制定營(yíng)養制劑組成。

(三)、腸外營(yíng)養的特殊基質(zhì)現代臨床營(yíng)養采用了新的措施，進(jìn)一步改進(jìn)營(yíng)養制劑以提高病人耐受性。

為適應營(yíng)養治療的需求，對特殊病人提供特殊營(yíng)養基質(zhì)，以提高病人免疫功能、改善腸屏障功能、提高機體抗氧化能力。新型特殊營(yíng)養制劑有：

1、脂肪乳劑：包括結構脂肪乳劑、長(cháng)鏈、中鏈脂肪乳劑及富含ω-3脂肪酸的蒸發(fā)乳劑等。

2、氨基酸制劑：包括精氨基酸、谷氨酰胺雙肽和?；撬岬?。

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