久“罕”逢甘露！特醫食品：屬于先天性代謝疾病患者的特殊關(guān)注

《第一批罕見(jiàn)病目錄》的出臺充分顯示了國家對罕見(jiàn)病患者這一少數群體的關(guān)注和照顧，但目前臨床上罕見(jiàn)病的治療仍面臨著(zhù)諸多困境?！?020中國罕見(jiàn)病綜合社會(huì )調研》結果顯示，漏診誤診、治療能力弱、藥物缺乏是罕見(jiàn)病診療的世界性三大難題。據統計，中國罕見(jiàn)病患者平均經(jīng)歷4.26年才得以確診，42％經(jīng)歷過(guò)誤診[1]，其治療也歷經(jīng)重重阻礙。

圖1 罕見(jiàn)病誤診經(jīng)歷患者比例
如今臨床上被發(fā)現的罕見(jiàn)病越來(lái)越多，先天性代謝疾病是不可忽視的重要部分，其診治尤其值得關(guān)注。國家政策的大力支持以及特殊醫學(xué)用途配方食品（簡(jiǎn)稱(chēng)“特醫食品”）的引入，讓大眾對于先天性代謝疾病有了更深的認識，先天性代謝疾病的治療也由此迎來(lái)了曙光。在此，“醫學(xué)界”傳媒有幸邀請到了華中科技大學(xué)同濟醫學(xué)院附屬同濟醫院羅小平教授就先天性代謝疾病的診治和特醫食品的臨床應用暢談他的臨床經(jīng)驗和感想。

先天性代謝疾?。涸酵涎釉絿乐?，早診治早獲益

先天性代謝疾病是一組由于代謝途徑缺陷導致代謝障礙和（或）毒性中間代謝產(chǎn)物蓄積的遺傳和表型高度異質(zhì)性的疾病[2]，迄今為止已有1000余種病種。盡管單一疾病很罕見(jiàn)，但先天性代謝疾病累計發(fā)病率可高達1/800活產(chǎn)嬰，我國大陸地區的預計發(fā)病率為6.6%[2]，而國內針對這類(lèi)疾病的治療手段仍寥寥無(wú)幾。
羅小平教授對于許多先天性代謝疾病患者不得不面臨“境外有藥但境內無(wú)藥”的困境表示遺憾：“《第一批罕見(jiàn)病目錄》里75種罕見(jiàn)病有對應的治療藥物，然而國內上市的罕見(jiàn)病藥物僅覆蓋了其中56種，其中，有5種年治療費用超過(guò)百萬(wàn)元，還需要患者終身使用，多數患者表示自己無(wú)力承擔高昂的治療費用?！?br /> 值得注意的是，研究顯示50％的罕見(jiàn)病在兒童期發(fā)病，30％罕見(jiàn)病患者在5歲前死亡[3]；有部分罕見(jiàn)病患者雖然可存活至成人期，但也往往隨著(zhù)病程的延長(cháng)，其疾病程度逐步惡化；還有部分晚發(fā)性疾病患者在兒童期已有異常代謝產(chǎn)物累積，只是尚未出現臨床癥狀，直至累積產(chǎn)生質(zhì)變，到了成人時(shí)期才出現癥狀。

圖2 壽命不足5歲罕見(jiàn)病患者比例
而80％的罕見(jiàn)病屬于遺傳病[3]，尤其是先天性遺傳代謝病患兒的臨床表現為多系統受累，呈漸進(jìn)性、慢性發(fā)展，也就是說(shuō)，先天性代謝疾病患者的治療根本容不得“拖延”。
整體而言，罕見(jiàn)病可能覆蓋任何年齡時(shí)期，往往隨著(zhù)病程的延長(cháng)，病情越來(lái)越重，因此臨床上積極推動(dòng)遺傳罕見(jiàn)病，尤其是先天性代謝疾病的早篩、早診、早治非常重要，能讓大多患者度過(guò)危險期而避免死亡或傷殘的發(fā)生，明顯改善預后[2]。
對此境況，羅小平教授也談道：“大部分先天性代謝疾病患者不足20歲，且多為嬰兒期發(fā)病，早篩早診、積極治療才能給患者爭取更長(cháng)的生存時(shí)間，而特醫食品在營(yíng)養治療、促進(jìn)康復、縮短住院時(shí)間、改善患者生活質(zhì)量等方面具有不可或缺的作用，填補了臨床藥物治療的空白?！?

特醫食品：有效的先天性代謝疾病營(yíng)養管理方案

目前特醫食品已經(jīng)可以滿(mǎn)足部分進(jìn)食受限、消化吸收障礙、代謝紊亂或特定疾病狀態(tài)人群的治療需要?！短厥忉t學(xué)用途配方食品（FSMP）臨床管理專(zhuān)家共識（2021版）》指出，在醫師或臨床營(yíng)養師指導下單獨食用或與其他食品配合食用特醫食品，可對多種先天性代謝疾病起到營(yíng)養治療的作用[4]。

此外，國家衛健委發(fā)布的《罕見(jiàn)病診療指南（2019 年版）》也已將特醫食品/飲食治療推薦為苯丙酮尿癥、甲基丙二酸血癥/丙酸血癥、楓糖尿癥等多種先天性代謝疾病的主要治療方案，并指出特醫食品能有效改善先天性代謝疾病患者預后[5]。

除開(kāi)指南的推薦，羅小平教授還指出，已有研究和臨床實(shí)踐表明，在醫療活動(dòng)中，特醫食品的規范使用不但可達到糾正代謝失衡、減少感染性并發(fā)癥、治療先天性代謝疾病的效果，還能縮短患者的住院時(shí)間，改善患者的生活質(zhì)量，具有十分重要的臨床意義[1]。

一則病例報告就顯示，楓糖尿癥患兒在明確診斷后即每3小時(shí)1次以40mL低支鏈氨基酸配方奶進(jìn)行喂養，過(guò)程中患兒漸能自主吸吮，可予拔除胃管；遵醫囑逐步增加奶量至50mL，每3小時(shí)1次，后予出院?；純鹤≡浩陂g未發(fā)生嘔吐及誤吸，出院時(shí)體質(zhì)量3150g，比治療前增加300g[6]。
羅小平教授指出特醫食品可有效改善先天性代謝疾病患者的臨床結局，在國際上早已具備廣泛而成功的使用經(jīng)驗：“自1957年世界上第一個(gè)針對苯丙酮尿癥嬰兒研發(fā)的產(chǎn)品誕生起，特醫食品經(jīng)歷了迅速的發(fā)展，20世紀70年代初就已經(jīng)在歐洲、美國、加拿大、澳大利亞、新西蘭等國家/地得到普遍應用。進(jìn)入21世紀以后，臨床對特醫食品的關(guān)注程度更是達到了一個(gè)前所未有的高度?！?br /> 特醫食品是有效的先天性代謝疾病營(yíng)養管理方案，然而目前在我國的普及仍面臨著(zhù)一系列亟待解決的問(wèn)題。

愿“特殊”成為“普遍”，甘露早成喜雨

目前特醫食品規范化應用的問(wèn)題受到了廣泛的關(guān)注。由于特醫食品在我國起步較晚，相關(guān)法規、政策有待完善，臨床應用經(jīng)驗較為缺乏，許多臨床管理問(wèn)題亟待解決[7]。羅小平教授期待未來(lái)在臨床的合理應用下，特醫食品的營(yíng)養治療價(jià)值能被最大化。
除了臨床應用亟待規范化，可及性問(wèn)題也是特醫食品在國內面臨的一大困境[3]。事實(shí)上，特醫食品在國際上已有長(cháng)久而豐富的使用經(jīng)驗，如雀巢健康科學(xué)旗下Vitaflo公司所研發(fā)用于治療糖原累積癥、楓糖尿癥、苯丙酮尿癥、甲基丙二酸血癥、戊二酸血癥、長(cháng)鏈脂肪酸代謝紊亂等多種先天性代謝疾病的特醫食品。這些產(chǎn)品在海外已有數十年的使用經(jīng)驗，充分驗證了此類(lèi)產(chǎn)品的有效性和安全性。然而，目前國內僅苯丙酮尿癥有對應的獲批特醫食品。
除了國內產(chǎn)品少，跨境運輸不便、疫情管控等原因也導致國內特醫食品經(jīng)常斷供，患者的治療依從性也由此被嚴重削弱。對于迫切需要早診治、早管理的先天性代謝疾病患者來(lái)說(shuō)，特醫食品的可及性不足無(wú)疑會(huì )危害患者的生命安全。
據研究，40.5％的患者獲取特醫食品途徑為臨床營(yíng)養科，應用范圍在病房和門(mén)診均有涉及[8]，此外患者可以在醫生或者臨床營(yíng)養師指導下通過(guò)京東海外旗艦店等跨境網(wǎng)購。但這還遠遠不夠，特醫食品的可及性還亟待進(jìn)一步提升。
對此，羅小平教授呼吁道：“特醫食品銷(xiāo)售渠道單一、購買(mǎi)困難的問(wèn)題如果能得到解決，就能讓更多先天性代謝疾病患者得到充分的治療、擁有更高的生活質(zhì)量。目前國家已經(jīng)出臺了一系列特醫食品審批政策，我們期待著(zhù)這些政策早日落地，相應產(chǎn)品的審評審批流程也能加快步伐，能更快、更好地惠及我國先天性代謝疾病患者。罕見(jiàn)病的關(guān)注，需要社會(huì )各方的共同努力、共同賦能！”

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