導致腸內營(yíng)養中斷的“元兇”大揭秘！

重點(diǎn)提要

腸內營(yíng)養中斷的原因主要有：病情較為嚴重、需要在PICU內外進(jìn)行檢查和手術(shù)、喂養不耐受等；

可以通過(guò)建立營(yíng)養支持小組、建立標準化的腸內營(yíng)養流程等方式預防腸內營(yíng)養中斷。

引言

活動(dòng)中，醫務(wù)志愿者為人們免費量血壓、測血糖，耐心細致地為前來(lái)就診人員提供診療服務(wù)，并針對每位診療人員的檢查情況，進(jìn)行一對一健康咨詢(xún)解答。腸內營(yíng)養（EN）是危重患兒首選的營(yíng)養支持方式1。然而，我國重癥患者早期腸內營(yíng)養（EEN）達標率僅為9.8%，國外則有26%。影響重癥患兒EEN不達標的因素有很多，最常見(jiàn)的原因是腸內營(yíng)養中斷（ENI）2。為使EN的獲益最大化，必須科學(xué)有效地預見(jiàn)、預防和管理危重患兒ENI3。國外一項研究為我們揭秘了導致ENI的“元兇”，本期將對其進(jìn)行解讀。

研究解讀

活動(dòng)中，醫務(wù)志愿者為人們免費量血壓、測血糖，耐心細致地為前來(lái)就診人員提供診療服務(wù)，并針對每位診療人員的檢查情況，進(jìn)行一對一健康咨詢(xún)解答。

研究設計

這是一項橫斷面多中心研究，旨在確定導致ENI的危險因素。研究共納入75例1月齡-16歲患兒，收集了人口統計學(xué)數據、營(yíng)養狀況、疾病嚴重程度評分(通過(guò)PRISM Ⅲ評分評估)、入院診斷、PICU住院時(shí)間以及ENI相關(guān)數據。營(yíng)養狀況通過(guò)患兒的體重、身高、身體質(zhì)量指數（BMI）和BMI Z評分等進(jìn)行綜合評估。此外還收集了與營(yíng)養相關(guān)的變量，包括EN給予方式、能量和蛋白質(zhì)的推薦攝入量以及實(shí)際攝入量。研究者還收集了患兒是否接受正性肌力支持、無(wú)創(chuàng )通氣（NIV）、機械通氣（MV）、心室輔助裝置（VAD）或體外膜氧合（ECMO）。ENI定義為醫生或護士指示的24小時(shí)內EN喂養計劃的中斷，并分析了ENI的次數、原因、持續時(shí)間以及為彌補中斷期間缺乏的營(yíng)養量而采取的措施。

變量的正態(tài)分布檢驗采用Kolmogorov-Smirnov檢驗。連續變量用中位數和四分位數范圍（IQR）表示，類(lèi)別變量用頻率和百分比表示。分類(lèi)變量采用卡方檢驗，連續變量采用Mann-Whitney檢驗，連續變量之間的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)指數Rho評估。

基本特征：

ENI發(fā)生率與患兒是否患有心臟疾?。╬=0.047）以及入住PICU時(shí)的PRIMS Ⅲ得分（p=0.047）有關(guān)（表1）。

EN ENI相關(guān)結果：

（1）研究期間共發(fā)生了41次ENI，受影響的患兒比例高達37.3%。
（2）導致ENI最常見(jiàn)的原因是需要在PICU外進(jìn)行侵入性醫療處置（41.5%）。中斷由喂養不耐受導致的比例為9.8%、由在PICU內進(jìn)行有創(chuàng )醫療處置導致的比例為12.2%。中位中斷時(shí)間為5±9.4小時(shí)。
（3）24.4%的中斷被認為是可以預防的，但僅有8例患兒通過(guò)增加營(yíng)養率補償了營(yíng)養中斷。

（4）患呼吸道疾病和使用NIV的患兒ENI較少（24.3% VS 50%；p=0.022；78.6% VS 21.4%；p=0.028）（表1）。此外，在有血流動(dòng)力學(xué)改變的患兒（54.5% VS 30.2%；p =0.047）和使用MV的患兒（50% VS 27.6%；p=0.05）中，中斷的情況更普遍（表1）。

表1有ENI和沒(méi)有ENI的患者的比較

 

注：IQR：四分位數范圍

（5）出現ENI的患兒的PICU住院時(shí)間較長(cháng)（42.5天IQR：7.7-147.5 VS 17天IQR：7-46.5；p=0.035）。

ENI與能量和蛋白質(zhì)攝入的關(guān)系：

（1）研究發(fā)現ENI患兒的能量及蛋白質(zhì)攝入量均低于無(wú)ENI的患兒，但未發(fā)現統計學(xué)意義上的差異（IQR 0.75-2.3 vs IQR 1.1-2.6；p=0.28）。ENI患兒能量攝入中位數為51 kcal/kg/d，無(wú)ENI患兒為70.6kcal/kg/d；ENI患兒蛋白質(zhì)攝入中位數為1.5g/kg/d，無(wú)ENI患兒為1.9g/kg/d。

（2）ENI患兒與無(wú)ENI的患兒能量（p＜0.001）和蛋白質(zhì)（p＜0.001）的推薦攝入量與實(shí)際攝入量具有顯著(zhù)的差異。ENI患兒能量、蛋白質(zhì)的實(shí)際攝入量比推薦攝入量分別低62kcal/kg/d、2g/d，而無(wú)ENI患兒蛋白質(zhì)和能量的推薦攝入量與實(shí)際攝入量差為0。

（3）ENI持續的總時(shí)間與較低的能量（p=0.001）和蛋白質(zhì)（p=0.02）攝入有關(guān)。此外，PRISM Ⅲ得分越高的患兒能量攝入越少（p=0.035）。

研究結論

PRISM評分較高、PICU住院時(shí)間較長(cháng)、機械通氣以及患有心臟病的患兒更常出現ENI。在實(shí)踐中，必須對PICU的醫護人員進(jìn)行培訓，并制定因ENI而未能達到推薦攝入量的補償策略。

腸內營(yíng)養中斷的危害

活動(dòng)中，醫務(wù)志愿者為人們免費量血壓、測血糖，耐心細致地為前來(lái)就診人員提供診療服務(wù)，并針對每位診療人員的檢查情況，進(jìn)行一對一健康咨詢(xún)解答。ENI且未及時(shí)重新啟動(dòng)會(huì )導致危重患兒的能量攝入不達標，出現喂養不足3。危重患兒因過(guò)度分解代謝易出現營(yíng)養不良、繼發(fā)傷口感染與延遲愈合、甚至多器官功能衰竭，而出現ENI的危重患兒更易出現營(yíng)養不良4,5。若PICU患兒ENI的現狀得不到改善或處理不當，會(huì )直接導致患兒醫療成本增加且疾病預后差5。

一些ENI的因素是可規避的，以下干預措施可供借鑒學(xué)習，以提高EEN的達標率并減少ENI的發(fā)生率。

成立營(yíng)養支持（NST）小組：美國危重患兒營(yíng)養支持治療實(shí)施與評價(jià)指南建議，在PICU內成立NST小組，以便于及時(shí)實(shí)施營(yíng)養評估、調整營(yíng)養方案、優(yōu)化營(yíng)養支持治療。

建立標準化的EN流程：多項研究指出，PICU應用標準化EN流程將改善患兒營(yíng)養狀況，增加能量的攝入，縮短實(shí)現全腸內喂養量的時(shí)間，降低腸外營(yíng)養使用的比例，降低ENI的發(fā)生率，減少醫護人員操作的個(gè)體差異及喂養過(guò)程中多種因素的干擾。

對醫護人員進(jìn)行營(yíng)養知識培訓：對醫護人員定期進(jìn)行營(yíng)養知識培訓，同時(shí)制定有效的指導方針，有利于EN的順利進(jìn)行，最大程度地減少人為因素造成的ENI。

做好喂養不耐受的管理：使用EN耐受性評估和管理工具，將營(yíng)養不耐受癥狀進(jìn)行分級,并進(jìn)行分別處理，可降低ENI的發(fā)生率。

減少床旁操作、手術(shù)和氣道管理前的禁食。

管飼相關(guān)并發(fā)癥的監測、預防及處理：利用專(zhuān)業(yè)技術(shù)做好管飼相關(guān)并發(fā)癥的監測、預防及處理，盡快恢復喂養，可降低ENI發(fā)生率。

個(gè)體化營(yíng)養管理：醫護人員需根據患兒病情的不同進(jìn)行個(gè)體化目標性的營(yíng)養管理。

綜上所述，ENI已成為PICU的挑戰之一，若能有效降低ENI的發(fā)生率，可以使EN的獲益更加顯著(zhù)。

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