腹瀉一定要停腸內營(yíng)養嗎？

腸內營(yíng)養（EN）是指通過(guò)胃腸道途徑提供營(yíng)養物質(zhì)的一種營(yíng)養支持治療方式。EN作為一種安全、有效的營(yíng)養支持，操作簡(jiǎn)單，與腸外營(yíng)養相比，更符合生理的要求，能維持腸道結構和功能的完整^[1]。由于腸內營(yíng)養液滲透壓高、輸注量大、輸注速度快等原因，病人極易發(fā)生胃腸道并發(fā)癥，其中腹瀉和腹脹較為常見(jiàn)。腹瀉發(fā)生會(huì )引起電解質(zhì)紊亂、大便失禁、壓瘡等臨床問(wèn)題，增加患者的醫療負擔^[2]。

腹瀉的評估

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腹瀉是指排便次數每日超過(guò)3次，含水量在80%以上且不成形。當患者接受EN治療期間并發(fā)腹瀉時(shí)，推薦采用Hart腹瀉計分法進(jìn)行腹瀉評估^[2]。

表1 Hart腹瀉計分表^[3]

注：對24h內每次糞便評分的值相加，得到當天的總分值?？偡?/span>≥12分，即認為患者存在腹瀉。

腹瀉原因與解決方法

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1.高齡。老年患者疾病越嚴重，腹瀉發(fā)生率越高。因為老年人缺乏抵抗力，疾病的重創(chuàng )導致多種器官功能障礙，容易發(fā)生腹瀉。解決方法：積極救治原發(fā)疾病，控制癥狀。

2.長(cháng)期禁食。腸道因長(cháng)期“棄用”，運動(dòng)功能減弱，其腸道黏膜萎縮增加，加之絨毛萎縮等，也導致吸收不良。在這種情況下接受EN治療，也會(huì )導致腹瀉。解決方法：腸道一旦恢復功能，盡早使用；能進(jìn)食不腸內營(yíng)養，能腸內營(yíng)養不腸外營(yíng)養。

3.低蛋白血癥?；颊叽嬖诟叻纸?、高代謝狀態(tài)時(shí)，能量持續消耗，蛋白質(zhì)不斷分解，白蛋白減少，出現低蛋白血癥。膠體滲透壓下降、腸黏膜水腫，吸收障礙，導致腹瀉。解決方法：盡快補充蛋白質(zhì)，糾正低蛋白血癥。

4.抗菌藥物。長(cháng)期使用抗菌藥物會(huì )破壞腸道內的菌群平衡，生理性有益菌明顯減少，其他致病細菌增加導致腹瀉發(fā)生，這就是抗菌藥物相關(guān)性腹瀉。應該與EN導致的腹瀉區別開(kāi)。解決方法：合理規劃抗菌藥物療程，減少不合理應用，同時(shí)使用益生菌，糾正腸道功能紊亂。

5.乳糖不耐。乳糖不耐受是指病人因為乳糖酶缺乏導致乳糖攝入后無(wú)法被分解吸收而引發(fā)腹瀉等消化道癥狀^[4]。解決方法：使用無(wú)乳糖配方的EN制劑。例如百普力、瑞代。

6.腸內營(yíng)養液滲透壓過(guò)高。一般標準配方營(yíng)養液的滲透壓為等滲（279-330mOsm/L），超過(guò)400mOsm/L的高滲液可引起滲透性腹瀉^[5]。百普力的滲透壓為440mOsm/L，百普素的滲透壓為470mOsm/L，使用這些制劑時(shí)需要注意腹瀉情況的發(fā)生。解決方法：患者胃腸道功能完整時(shí)可以選用瑞素和能全力等滲透壓較低的腸內營(yíng)養制劑。

7.腸內營(yíng)養液受到污染。腸內營(yíng)養液富含營(yíng)養物質(zhì)，長(cháng)時(shí)間輸注容易導致細菌繁殖。配制過(guò)程引入細菌、管道清洗不徹底都會(huì )導致腹瀉的發(fā)生。解決方法：配制時(shí)進(jìn)行正確的手衛生，采用清潔技術(shù)，減少污染；24h內未輸注完的腸內營(yíng)養液應棄掉；同時(shí)做好口腔護理，減少細菌繁殖。

8.腸內營(yíng)養液輸注方式不正確?；颊呱w征不穩定，腸道處于低灌注狀態(tài)。短期內快速輸入大量腸內營(yíng)養液，腸道吸收大量細胞外液，再加上溫度過(guò)低，刺激腸道加速蠕動(dòng)，易產(chǎn)生腹瀉。解決方法：減慢輸注速度，逐漸加量，營(yíng)養液適當加溫，采用輸液泵進(jìn)行勻速輸注。

表2 腸內營(yíng)養腹瀉風(fēng)險分級標準及干預方案^[6]

小結

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綜上，導致腹瀉的原因有很多，高齡、較長(cháng)住院時(shí)間、低蛋白血癥等疾病原因，治療藥物選擇以及營(yíng)養液的不規范使用都是其影響因素。臨床上患者一旦出現腹瀉，常會(huì )被要求暫停EN的輸注，而EN被頻繁中斷，導致能量和蛋白質(zhì)的缺乏。研究顯示，由于相關(guān)醫護操作和可避免的原因約占EN中斷總時(shí)間的72%，而喂養不耐受只占20%^[7]。因此，患者出現腹瀉后，應積極查找原因，對癥解決，而不是立即停止EN。

參考文獻

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[7] Lee ZY, Ibrahim NA. Prevalence and duration of reasons for enteral nutrition feeding interruption in a tertiary intensive care unit[J]. Nutrition, 2018, 53: 26-33.

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