彭民教授：腸外營(yíng)養如何使患者最大獲益？

腸外營(yíng)養在臨床營(yíng)養支持治療中具有不可替代性，也是長(cháng)期無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食或經(jīng)口進(jìn)食不足患者的主要營(yíng)養治療途徑。對于慢性消耗性疾病包括腫瘤患者，尤其是短腸綜合征患者來(lái)說(shuō)，腸外營(yíng)養治療的推進(jìn)大大增加了患者的生存機會(huì )。經(jīng)過(guò)40余年的發(fā)展，臨床醫師選擇患者腸外營(yíng)養途徑時(shí)，除考慮減少并發(fā)癥以及提高營(yíng)養攝入率之外，還應考慮如何讓患者獲得最大的臨床收益。

一、腸外營(yíng)養給予的時(shí)機

危重癥患者代謝特點(diǎn)

（1）創(chuàng )傷、燒傷、消息等外科危重癥患者都處于高分解代謝狀態(tài)，其基礎代謝率增加50%~150%。由于熱量不足，蛋白質(zhì)出現分解，體內蛋白質(zhì)下降，將影響組織的修復、傷口愈合及免疫功能，消息難以控制，營(yíng)養不良和消息形成惡性循環(huán)。當患者的體重急速下降達到35%~40%時(shí)，病傷率可近于100%。危重患者的內環(huán)境、代謝紊亂都很?chē)乐?、復雜，營(yíng)養支持是一個(gè)難題，有些問(wèn)題尚不明了。

（2）病程初期，危重患者機體處于嚴重應激狀態(tài)，垂體-腎上腺軸功能改變，兒茶酚胺、胰高血糖素、促生長(cháng)激素等促分解代謝激素增加，而胰島素分泌減少或正常，導致胰島素/胰高血糖素的比例失調，骨骼肌等蛋白質(zhì)分解，血漿中的游離氨基酸、脂肪酸增加，糖原分解和異生均增加，出現高血糖、胰島素抵抗現象導致糖的利用受限，糖耐量下降，血糖上升。而胰島素對脂肪細胞卻仍有反應，從而阻止了脂肪分解，進(jìn)一步引起熱量的供應不足。

（3）危重患者的脂肪利用受到限制。與單純饑餓發(fā)生的營(yíng)養障礙不同，在饑餓時(shí)機體尚能利用脂肪作為部分能源，但在危重患者中脂肪的利用受到了限制。機體內亢進(jìn)的分解代謝并不能為外源性的營(yíng)養支持所改變。在這種情況下，給予不適當的營(yíng)養支持不但不能達到營(yíng)養支持的目的，反而會(huì )引起更多的代謝紊亂。

2018年臨床重癥營(yíng)養指南提出，將重癥患者進(jìn)入ICU后分為三個(gè)階段：急性期早期階段（ICU第1~2天）、急性期晚期階段（ICU第3~7天）和急性后期（ICU第7天后）。但這是理想狀況分期，實(shí)際在臨床上患者多在這三個(gè)階段或某兩個(gè)階段反復循環(huán)。因此，在危重癥患者營(yíng)養治療時(shí)，需要個(gè)體化評價(jià)患者的分階狀況，如危重患者進(jìn)入ICU第一周內，其能量不足會(huì )迅速累積，必須找到最小和最大安全營(yíng)養劑量的數值。

對于腸外營(yíng)養啟動(dòng)時(shí)機的推薦，歐洲指南在向國外指南靠攏，傾向于晚期給予腸外營(yíng)養。2016國外重癥營(yíng)養指南指出，如果能夠啟動(dòng)腸內營(yíng)養，無(wú)論腸內營(yíng)養是否達標，均應該在7~10天后啟動(dòng)腸外營(yíng)養。如果不能啟動(dòng)腸內營(yíng)養，對于低營(yíng)養風(fēng)險者，7~10天后啟動(dòng)腸外營(yíng)養；高營(yíng)養風(fēng)險或者嚴重營(yíng)養不良者，應盡快給予腸外營(yíng)養。隨后，2018歐洲重癥營(yíng)養指南提出，對于ICU第一周內不能耐受全劑量腸內營(yíng)養的患者，應根據具體情況權衡啟動(dòng)腸外營(yíng)養的安全性和益處。在最大化腸內營(yíng)養耐受性的所有策略被嘗試之前，不應開(kāi)始腸外營(yíng)養。如果存在腸內營(yíng)養禁忌證，可以考慮在3~7天內給予腸外營(yíng)養。

此外，如果需要給予腸外營(yíng)養，應該從小劑量開(kāi)始給予，評價(jià)患者是否耐受。2016國外重癥營(yíng)養指南指出，對于高營(yíng)養風(fēng)險或嚴重營(yíng)養不良、需要腸外營(yíng)養支持的患者，我們建議住ICU第一周內給予低熱卡腸外營(yíng)養（每日攝入≤20 kcal/kg或能量需要目標的80%），以及充分的蛋白質(zhì)補充（每日攝入≥1.2 g/kg）。

根據專(zhuān)家共識，當腸內營(yíng)養耐受性提高，達到目標能量60%以上時(shí)，我們建議經(jīng)腸外營(yíng)養途徑供給的能量可逐漸減量至終止。

營(yíng)養視角丨彭民教授：腸外營(yíng)養如何使患者最大獲益？

二、完全腸外營(yíng)養or補充性腸外營(yíng)養

腸外營(yíng)養是腸內營(yíng)養不能達到目標喂養量時(shí)的有效補充治療手段，其適應證主要有以下幾點(diǎn)：（1）腸道功能不適合進(jìn)行腸內營(yíng)養（如腸穿孔、梗阻、吸收不足或動(dòng)力障礙）；（2）腸道生理不允許（解剖因素）；（3）腸內營(yíng)養不安全或無(wú)效（存在缺血性腸病、難治性嘔吐）。

腸外營(yíng)養分為補充性腸外營(yíng)養和完全腸外營(yíng)養，補充性腸外營(yíng)養是指腸內營(yíng)養無(wú)法滿(mǎn)足能量目標需要量（通常為≤60%）時(shí)，通過(guò)靜脈途徑補足所需營(yíng)養素。合理的補充性腸外營(yíng)養能滿(mǎn)足患者對能量和蛋白質(zhì)的需求，調整氮平衡狀態(tài)，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，能有效改善患者的營(yíng)養狀況，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者的臨床結局。完全腸外營(yíng)養是指完全經(jīng)靜脈途徑輸入營(yíng)養物質(zhì)，以維持機體正常生理需要和促進(jìn)疾病康復的治療方法。完全腸外營(yíng)養主要用于因胃腸道功能障礙無(wú)法正常消化吸收足夠營(yíng)養物質(zhì)的患者，如大手術(shù)后的外科患者（腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)）、腸衰竭患者。

三、腸外營(yíng)養的成分

腸外營(yíng)養由水、蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、電解質(zhì)、水溶性維生素、脂溶性維生素及微量元素等基本營(yíng)養素組成。在重癥患者進(jìn)行腸外營(yíng)養，特別是長(cháng)期腸外營(yíng)養治療時(shí)，腸外營(yíng)養處方要根據患者具體情況進(jìn)行配置，以提供能量和營(yíng)養物質(zhì)，避免單獨且長(cháng)期補充某一營(yíng)養素供能。單純使用葡萄糖腸外營(yíng)養供能，會(huì )導致CO2產(chǎn)生增加、必需脂肪酸缺乏，加重血糖升高；單純補充脂肪乳劑或輸注過(guò)量時(shí)，會(huì )造成代謝紊亂，導致脂肪超載綜合征，其臨床表現為不適、黏膜黃疸、煩躁、呼吸困難等；單純使用氨基酸，可能會(huì )造成外源性氨基酸轉化為糖，起不到促進(jìn)蛋白質(zhì)合成作用，同時(shí)機體不能存儲氨基酸，過(guò)快過(guò)量輸注會(huì )加重代謝負擔，對肝、腦造成損害。而“葡萄糖+脂肪”雙能源系統供能方式的應用可以很好地解決這些問(wèn)題，“葡萄糖+脂肪”雙能源系統的安全性更高、有效性更好，它能避免外源性高血糖，降低呼吸商，產(chǎn)生最佳節氮效應，提供必需脂肪酸，降低滲透壓，能夠短期內經(jīng)周?chē)o脈行腸外營(yíng)養治療。

此外，機體應激狀態(tài)下降低非蛋白質(zhì)熱量中的葡萄糖補充，維持糖/脂比例在60:40~50，有利于控制患者在危重狀態(tài)下的代謝紊亂。

四、腸外營(yíng)養的安全實(shí)施

在過(guò)去，臨床上通常采用單瓶輸注的方式為患者補充腸外營(yíng)養，其中又分為單營(yíng)養素輸注、序貫輸注和串輸；近年來(lái)，隨著(zhù)工業(yè)的發(fā)展和靜配中心的建立，傳統單瓶輸注方式由于弊端較多逐漸被淘汰，取而代之的是全合一袋的輸注。

“全合一”是指全營(yíng)養素（包括人體所需的各種營(yíng)養素，如水、電解質(zhì)、葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、維生素、微量元素等），合理比例，一個(gè)容器中充分混合（保證各營(yíng)養素按比例同時(shí)進(jìn)入人體，從而均衡利用），是正確的腸外營(yíng)養實(shí)施方式?！叭弦弧睜I(yíng)養液極大地促進(jìn)了醫學(xué)營(yíng)養學(xué)科的進(jìn)步，取得了長(cháng)足的發(fā)展，現在腸外營(yíng)養配方比以往任何時(shí)候都更安全、更容易獲得?！叭弦弧闭诒粡V泛使用，它簡(jiǎn)化了腸外營(yíng)養的使用，減少污染機會(huì )，降低導管消息的風(fēng)險；提高糖脂利用率，促進(jìn)氮平衡，減少代謝性并發(fā)癥；減少血栓和靜脈炎的形成；較少的并發(fā)癥、治療費用；縮短患者的住院時(shí)間；更符合人體接受營(yíng)養物質(zhì)的生理模式。對于ICU患者，全合一營(yíng)養液與多瓶串輸相比，可減少50%~60%消息率以及1%~13%導管相關(guān)性消息導致的病傷率。

小結

腸外營(yíng)養是營(yíng)養治療的新的組成部分，在臨床上也是非常多見(jiàn)，尤其是在外科手術(shù)、ICU的患者都可以通過(guò)個(gè)體化的腸外營(yíng)養治療得到很好的營(yíng)養支持實(shí)現快速的康復。腸外營(yíng)養支持中恰當的給予時(shí)間、合適的配方、安全的配置和輸注過(guò)程，才能使患者最大獲益。

素材來(lái)源網(wǎng)絡(luò )，如侵刪

腸外營(yíng)養