術(shù)前口服碳水化合物的臨床應用

川北醫學(xué)院附屬醫院麻醉科 趙蕾、萬(wàn)勇、左友波；

綿陽(yáng)市中心醫院疼痛科 李衛

術(shù)前口服碳水化合物（preoperative oral carbohydrate， POC），是指臨床上擬實(shí)施擇期手術(shù)的患者在手術(shù)前口服適量含碳水化合物的清飲料，讓患者由禁食狀態(tài)轉變?yōu)檫M(jìn)食狀態(tài)，是快速康復外科的重要組成部分。近年來(lái)研究表明，POC不僅可以補充患者丟失的水分與能量，改善患者術(shù)前術(shù)后口渴、饑餓等不適感，還提高體表溫度，降低術(shù)后寒戰發(fā)生率，改善患者圍手術(shù)期的代謝變化與應激反應，減輕術(shù)后胰島素抵抗，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后恢復，改善患者預后 。

術(shù)前禁食、禁飲對機體的影響

1946年，門(mén)德?tīng)査擅枋隽嗽诋a(chǎn)科孕婦生產(chǎn)過(guò)程中反流誤吸的發(fā)生，并導致兩位孕婦死亡；術(shù)前禁食、禁飲被第一次提出。自此之后，臨床上除急診手術(shù)外，擇期手術(shù)常規術(shù)前禁食、禁飲，其主要目的在于防止反流誤吸的發(fā)生。

患者的禁食、禁飲時(shí)間依據教科書(shū)為：禁食固體食物6～8 h，禁飲4 h，食用肉類(lèi)、油煎制品等含脂肪較高的食物，術(shù)前禁食8 h，食用含脂肪較少的飲食，術(shù)前禁食6 h。

但在臨床實(shí)際工作中，基本采用一刀切的辦法：囑咐所有準備手術(shù)的患者或家屬，術(shù)前晚上10點(diǎn)開(kāi)始禁食、禁飲。因此患者的禁食、禁飲時(shí)間普遍偏長(cháng)，接臺手術(shù)更甚。

Tosun等對99例擇期行膽囊切除手術(shù)的患者研究發(fā)現，術(shù)前實(shí)際平均禁食時(shí)間約14 h，禁飲時(shí)間為11 h左右。術(shù)前長(cháng)時(shí)間的禁食、禁飲會(huì )降低患者血糖濃度，減少胰島素的分泌，并增加胰高血糖素、兒茶酚胺等激素分泌與釋放。

為維持正常血糖水平，機體會(huì )加快肝糖原與肌糖原的分解，增加脂肪的氧化與蛋白質(zhì)的動(dòng)員，引起機體一系列的代謝反應。同時(shí)易致術(shù)中低血壓，從而使術(shù)中輸液速度與量增加，加重心臟負荷，影響術(shù)后恢復 ，老年患者尤甚。過(guò)長(cháng)時(shí)間的禁食、禁飲也會(huì )導致患者口渴、饑餓、脫水、焦慮、惡心、嘔吐等一系列的不適反應以及增加患者術(shù)后寒戰的發(fā)生率。

此外，手術(shù)本身就是一次創(chuàng )傷與打擊，可引起機體神經(jīng)內分泌系統反應，引起一系列的炎癥因子、促炎癥因子及應激激素（兒茶酚胺、皮質(zhì)醇和胰高血糖素等）的釋放，造成術(shù)后胰島素抵抗 ，影響患者預后。

術(shù)前長(cháng)時(shí)間的禁食、禁飲會(huì )加劇圍手術(shù)期代謝反應，加劇術(shù)后胰島素抵抗，這對患者來(lái)說(shuō)無(wú)疑是雙重打擊，不利患者康復。

因此，禁食、禁飲的種類(lèi)與時(shí)間一直是研究的熱點(diǎn)，也得到了不斷更新與發(fā)展。術(shù)前禁食、禁飲指南也在2017年得到了更新，并推薦術(shù)前2 h可以口服含碳水化合物的清飲料 。

POC的臨床應用

POC的臨床應用與安全性

為改善術(shù)前長(cháng)時(shí)間禁食、禁飲及手術(shù)對患者的影響，國內外的醫務(wù)工作者進(jìn)行了一系列的探究。由于傳統觀(guān)念的影響和對反流誤吸的顧慮，POC未得到臨床廣泛應用。

因此，不少學(xué)者對胃排空進(jìn)行了研究。研究顯示POC既不會(huì )增加胃殘留量容積也不會(huì )降低pH值，不會(huì )增加反流誤吸的風(fēng)險 。甚至有研究顯示，麻醉誘導后口服補液的患者比與靜脈補液的患者胃殘留量更少［口服補液組（6.03±9.14）ml，靜脈補液組（21.76±30.56）ml）］ 。國內外學(xué)者在對POC的臨床研究中，也未有反流誤吸的報道，說(shuō)明術(shù)前2～4 h口服含碳水化合物的清飲料是安全、可行的。

碳水化合物種類(lèi)及使用量選擇

目前，有關(guān)POC的種類(lèi)和量沒(méi)有明確的規定。在使用種類(lèi)上，我國有學(xué)者使用高滲葡萄糖溶液，但葡萄糖是單糖，不如復合糖胃排空迅速，且使用量較大，還難以達到熱量需要。因此，更多研究選擇了更易于排空的由麥芽糖、多聚糖、果糖、葡萄糖等組成的復合糖。

在使用量上，POC的劑量與口服時(shí)間也是各不相同，一般主張術(shù)前口服含50 g以上的碳水化合物清飲料 。根據使用方式大致分為3種類(lèi)型：術(shù)前晚7～12點(diǎn)口服600～800 ml（2 h以?xún)群韧辏?，術(shù)前2 h口服300～400 ml（0.5 h內喝完），術(shù)前晚7～12點(diǎn)口服600～800 ml（2 h以?xún)群韧辏┘有g(shù)前2 h口服300～400 ml（0.5 h內喝完）。

研究顯示，單次術(shù)前晨間口服在減輕術(shù)后胰島素抵抗等方面已足夠和有效 。

POC對機體的影響

POC對術(shù)后胰島素抵抗的影響

研究顯示給健康志愿者POC可以增強胰島素敏感性 。POC可以改善患者圍手術(shù)期炎癥與應激反應，其中最主要也最重要的是其能促進(jìn)胰島素的分泌與釋放，增加胰島素敏感性和減輕術(shù)后胰島素抵抗。大量臨床研究顯示，POC可在麻醉或手術(shù)開(kāi)始時(shí)就增強胰島素活性，改善患者術(shù)后胰島素抵抗 。

有研究顯示POC能夠減輕術(shù)后的炎癥反應（IL-6水平、C反應蛋白水平）及免疫反應。一項動(dòng)物實(shí)驗指出，非禁食的動(dòng)物與禁食的動(dòng)物相比兩者應對應激壓力的表現不同 。因此，POC或許是通過(guò)減輕炎癥反應與應激反應來(lái)達到減輕術(shù)后胰島素抵抗的作用。

此外，POC患者術(shù)后胰島素樣生長(cháng)因子結合蛋白- 3蛋白水解活性水平增高，而胰島素樣生長(cháng)因子結合蛋白- 3蛋白水解活性是運輸血液胰島素樣生長(cháng)因子-1 （insulin-like growth factor-1， IGF-1）的主要蛋白 ，因此POC患者術(shù)后IGF-1水平也是增高的。由于IGF-1具有胰島素樣處理葡萄糖的作用，因此POC患者也可能是通過(guò)增高IGF-1水平來(lái)改善患者術(shù)后胰島素抵抗。

POC對患者術(shù)前、術(shù)后一般情況的影響

近年來(lái)研究表明POC可以改善患者術(shù)前、術(shù)后的口渴、饑餓等不適感。王金鵬等的研究發(fā)現，POC可以提高患者體表溫度，降低其術(shù)后寒戰發(fā)生率。Yuill等和Henriksen等在胃腸手術(shù)患者中給予POC干預觀(guān)察其臨床結果，發(fā)現在出院時(shí)患者肌肉狀態(tài)POC組較空白對照組更好，改善其肌肉力量，說(shuō)明POC能有效減輕脂肪與蛋白的分解。

此外，POC還可縮短患者術(shù)后開(kāi)始排氣時(shí)間，促進(jìn)患者腸道功能恢復 。

結論

綜上所述，POC作為快速外科的重要組成部分，安全、可行，且具有減輕胰島素抵抗，改善手術(shù)前后一般情況，減少住院時(shí)間，改善患者預后等優(yōu)點(diǎn)。文章來(lái)源： 特醫導航