推薦閱讀 | 新醫保限定下的重癥患者營(yíng)養治療 —國家醫?！?020年藥品目錄》營(yíng)養相關(guān)內容解讀

為貫徹落實(shí)中共中央、國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》，按照《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》及《2020年國家醫保藥品目錄調整工作方案》，國家醫保局、人力資源社會(huì )保障部組織專(zhuān)家調整制定了《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2020年》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《2020年藥品目錄》）(1)，并自2021年3月1日起正式實(shí)施。新的目錄是基本醫療保險和生育保險基金支付藥品費用的標準，國家醫保局將重視全國各地醫保政策的執行，各地需要嚴格保證新的藥品管理政策的落實(shí)和實(shí)施。新的藥品目錄中關(guān)于營(yíng)養制劑的使用也有所修改，在此為大家做個(gè)梳理和解讀。

01

在凡例部分，《2020年藥品目錄》對參保人員使用胃腸外營(yíng)養劑規定“需經(jīng)營(yíng)養風(fēng)險篩查，明確具有營(yíng)養風(fēng)險，且不能經(jīng)飲食或使用腸內營(yíng)養劑補充足夠營(yíng)養的重癥住院患者方予支付；對參保人員使用腸內營(yíng)養劑，規定“需經(jīng)營(yíng)養風(fēng)險篩查，明確具有營(yíng)養風(fēng)險，且應為不能經(jīng)飲食補充足夠營(yíng)養的重癥住院患者時(shí)方予支付”。

1.新的藥品目錄保留了2019年關(guān)于“營(yíng)養治療醫保支付范圍限于有營(yíng)養風(fēng)險的重癥住院患者”的規定，強調無(wú)論是腸外營(yíng)養制劑還是腸內營(yíng)養制劑都需經(jīng)營(yíng)養風(fēng)險篩查明確具有營(yíng)養風(fēng)險。所謂營(yíng)養風(fēng)險，根據2019.6發(fā)布的《腸外腸內營(yíng)養學(xué)名詞》第一版(2)中的解釋?zhuān)侵福阂驙I(yíng)養有關(guān)因素對患者臨床結局（如感染相關(guān)并發(fā)癥、理想和實(shí)際住院日、質(zhì)量調整生命年、生存期等）產(chǎn)生不利影響的風(fēng)險，而不是指發(fā)生營(yíng)養不良的風(fēng)險。對有營(yíng)養風(fēng)險患者的患者，應結合臨床制定營(yíng)養治療方案。住院患者的營(yíng)養風(fēng)險評估推薦使用《營(yíng)養風(fēng)險篩查2002（NRS 2002）》(3)?！禢RS2002》是2002年由歐洲腸外腸內營(yíng)養學(xué)會(huì )（ESPEN）制定，推薦用于成人住院患者營(yíng)養風(fēng)險篩查的工具，評分為營(yíng)養狀況評分、疾病嚴重程度評分及年齡評分三部分的總合（詳見(jiàn)表一），總分≥3分認為存在營(yíng)養風(fēng)險。

重癥患者很多APACHII評分＞10分，或合并嚴重疾病，往往評分≥3分，因而重癥患者普遍存在營(yíng)養風(fēng)險。除了《NRS2002》評分，還有一種特別針對重癥患者的營(yíng)養評分體系——NUTRIC評分。根據患者年齡、APACHEII評分、SOFA評分、IL-6、基礎合并疾病及ICU前住院時(shí)間進(jìn)行評分。根據《2016美國腸外腸內營(yíng)養學(xué)會(huì )（ASPEN）成人重癥患者營(yíng)養指南》(4)認為NRS2002評分≥5分或NUTRIC評分≥6分存在高營(yíng)養風(fēng)險，較非營(yíng)養高風(fēng)險患者更能從營(yíng)養治療獲益，因此應當給與積極的營(yíng)養治療。但對重癥患者進(jìn)行營(yíng)養高風(fēng)險的篩查更多用于指導實(shí)際臨床治療，而就符合醫保中具有營(yíng)養風(fēng)險的要求，更推薦使用NRS2002評分≥3分的標準。注意在病歷上記錄NRS2002評分情況判斷“患者有無(wú)營(yíng)養風(fēng)險”，以符合腸內或腸外營(yíng)養治療的醫保支付基本標準。

2.除了強調營(yíng)養風(fēng)險的篩查評估，上述規定還限定了只有不能經(jīng)飲食或使用腸內營(yíng)養劑補充足夠營(yíng)養的重癥住院患者使用胃腸外營(yíng)養或者不能經(jīng)飲食補充足夠營(yíng)養的重癥住院患者使用腸內營(yíng)養制劑時(shí)方予支付。尤其是胃腸外營(yíng)養制劑支付范圍相對于《2019年藥品目錄》做出了調整，將原來(lái)的“有消化道功能的患者使用胃腸外營(yíng)養劑時(shí)不予支付”，更改為“不能經(jīng)飲食或使用腸內營(yíng)養劑補充足夠營(yíng)養的重癥住院患者方予支付”。即將醫保支付腸外營(yíng)養適用人群從原來(lái)的需要全腸外營(yíng)養治療的患者擴大為了需予以補充性腸外營(yíng)養治療的患者。
住院患者營(yíng)養治療方式的選擇應當按照經(jīng)口進(jìn)食優(yōu)先，其次腸內營(yíng)養，最后考慮腸外營(yíng)養的原則。根據《2018 ESPEN重癥患者營(yíng)養治療指南》(5)推薦意見(jiàn)，住院患者可以經(jīng)口進(jìn)食的優(yōu)先選擇經(jīng)口進(jìn)食，無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食的應在早期EN（48小時(shí)內）開(kāi)始腸內營(yíng)養，如果經(jīng)口進(jìn)食及腸內營(yíng)養存在禁忌時(shí)可在3-7天內添加腸外營(yíng)養。而《2016 ASPEN重癥患者營(yíng)養治療指南》(4)推薦：如果僅通過(guò)EN途徑無(wú)法滿(mǎn)足60%的能量和蛋白質(zhì)需求，可在7-10天后考慮使用補充性PN。PN的考慮一定是建立在評估無(wú)法充分予以EN基礎上的，且不推薦早期添加PN。而在病程中應當有相應的對于經(jīng)口進(jìn)食或腸道使用的評估和使用EN或PN的理由。

而對于是否滿(mǎn)足能量需要，首先要明確營(yíng)養治療的目標。指南建議對患者進(jìn)行間接能量代謝測定，如沒(méi)有條件測量的可以用公式進(jìn)行推算，可根據《2016 ASPEN重癥患者營(yíng)養指南》(4)按照25-30kcal/kg實(shí)際體重或者根據Harris-Benedict或Mefflin-St. Joers等公式進(jìn)行計算。但由于重癥患者疾病早期處于高分解代謝，自身組織分解產(chǎn)能增加，營(yíng)養物質(zhì)利用障礙。外源性給予過(guò)多營(yíng)養物質(zhì)無(wú)法利用，反而加重機體代謝負擔。而研究也發(fā)現重癥患者給與能量過(guò)高或過(guò)低均與病死率增加有關(guān)，而相對給與約70%的目標能量的病人病死率最低。因此目前認為重癥病人早期應該予以低熱卡喂養（<70%目標能量），在3-7天逐漸增加到80-100%目標能量。而蛋白給予目標，根據《2016 ASPEN重癥患者營(yíng)養指南》(4)可給與1.2-2.0g/kg實(shí)際體重進(jìn)行計算。但與能量相同，也應遵循循序漸進(jìn)的原則逐漸增加蛋白的攝入量。

02

新的藥品目錄對營(yíng)養制劑按病種支付進(jìn)行限定。

1.對重癥患者，大部分EN制劑，如短肽預消化配方和標準型整蛋白配方，沒(méi)有增加病種支付限定；但對于疾病特異型整蛋白配方，增加了疾病病種的支付限定。對非限定病種患者使用相應營(yíng)養制劑后，醫保將拒絕支付。因此必須熟悉這些病種限定，主要包括了：① 腸內營(yíng)養劑(TPF-T，瑞能)，限定了腫瘤患者使用時(shí)才可以支付；② 腸內營(yíng)養混懸劑(TPF-D，伊力佳)、腸內營(yíng)養乳劑(TPF-D，瑞代)及腸內營(yíng)養劑(TPF-DM，康全力)等糖尿病配方，限糖尿病患者使用；③ 腸內營(yíng)養混懸液(TP)限呼吸系統疾病患者。

2.腸外營(yíng)養制劑中，除了要滿(mǎn)足凡例中關(guān)于具有營(yíng)養風(fēng)險且無(wú)法經(jīng)EN滿(mǎn)足營(yíng)養需要的條件外，還要注意不同氨基酸制劑和脂肪乳劑等的選擇和應用，包括：① 復方氨基酸（6AA）、復方氨基酸（9AA）、復方氨基酸（15AA）及復方氨基酸（20AA）限有明確的肝硬化、重癥肝炎和肝昏迷患者，復方氨基酸（9AA）限腎功能不全的患者；② 丙氨酰谷氨酰胺，限有禁食醫囑的患者，并符合凡例對腸內外營(yíng)養制劑的規定；③ ω-3魚(yú)油脂肪乳，限重度炎癥及感染的患者；④ 結構脂肪乳（C6-24）限肝功能不全（ 嚴重肝功能不全者除外） 患者的二線(xiàn)用藥；⑤ 水溶性維生素及脂溶性維生素或多種維生素，限與脂肪乳、 氨基酸等腸外營(yíng)養藥物配合使用時(shí)支付，單獨使用不予支付。

綜上，根據《2020年藥品目錄》，使用EN或PN制品時(shí)一定要對患者的營(yíng)養風(fēng)險進(jìn)行篩查，推薦使用NRS2002評分≥3作為判定營(yíng)養風(fēng)險的標準。只有具有營(yíng)養風(fēng)險，同時(shí)不能經(jīng)飲食補充足夠營(yíng)養使用EN制劑或不能經(jīng)飲食及EN獲得足夠營(yíng)養的患者使用PN制劑才符合醫保支付要求，而這樣的評估過(guò)程應當在病歷中有所體現。而在選擇腸內、腸外營(yíng)養制品時(shí)，要注意特殊病種的支付限制。目前大多數醫囑系統在開(kāi)立醫囑時(shí)會(huì )有相關(guān)提示信息，臨床醫生應當根據臨床情況注意判斷和選擇。

東南大學(xué)附屬中大醫院 重癥醫學(xué)科

劉艾然 楊毅

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