營(yíng)養與加速康復外科

加速康復外科是近年來(lái)頻繁出現在外科文獻中的一詞，也有稱(chēng)之為術(shù)后促進(jìn)康復的程序或快速康復外科。最初是描述心臟手術(shù)后促使病人清醒及早拔除氣管插管，以期快速康復的措施，其后應用到各類(lèi)手術(shù)。在普通外科范疇中，現在應用較多的是結、直腸手術(shù)。為達到病人在術(shù)后早日康復，各類(lèi)手術(shù)、各個(gè)中心都有各自擬訂的系列措施，如Win（2006）提出的fast-track colon surgery要點(diǎn)是：

1.術(shù)前與病人交談，告知手術(shù)計劃，以取得病人的合作；2.適當的術(shù)前營(yíng)養支持，但應避免過(guò)長(cháng)時(shí)間的應用；3.選用合理的麻醉方法（胸段硬膜外）；4.積極采用微創(chuàng )技術(shù)；5.不常規應用鼻胃管和引流；6.術(shù)前應用鎮靜止痛藥（非嗎啡類(lèi)）；7.應用持續胸段硬膜外置管止痛；8.術(shù)后早用緩瀉劑、促腸蠕動(dòng)藥物；9.術(shù)后早期經(jīng)腸進(jìn)食；10.病人術(shù)后早期下床活動(dòng)。

簡(jiǎn)言之，“加速康復外科”主要是盡力降低手術(shù)治療對病人引起的應激反應，加速病人的康復。采取的措施可概括為三個(gè)方面：一是術(shù)前病人體質(zhì)和精神兩方面的準備；二是減少治療措施的應激性；三是阻斷傳入神經(jīng)對應激信號的傳導。減少、減輕對病人的刺激是降低應激的基礎。綜觀(guān)這些措施中，除提到應用微創(chuàng )外科外，對結腸手術(shù)技術(shù)操作方面并沒(méi)有改變與創(chuàng )新之處，主要的是改善了圍手術(shù)期處理，采用已證實(shí)有效的各種方法，以減少常見(jiàn)并發(fā)癥，減少病人的痛苦，加速病人術(shù)后的康復。

任何醫療措施都有著(zhù)正效應的一面，即希望在治療上起作用，也有其負效應的一面，每一治療措施對機體都是一次刺激，必將引起一定的應激反應。刺激有大有小，應激反應也隨之有強有弱，而且與個(gè)體的耐受性、敏感性相關(guān)。靜脈注射或肌內注射雖疼痛甚微，但對機體而言是一刺激、侵擾，放置鼻胃管可引起惡心、嘔吐或鼻腔、咽部不適，雖對病人的損害可以說(shuō)是微不足道，然而多次多樣的小侵擾，也可累積、相加，成為一個(gè)可引起機體較大反應的應激信息。手術(shù)前一日不禁食、不作清潔灌腸、少用鼻胃管和引流管、適當輸液、有效止痛、術(shù)后早期進(jìn)食、早期活動(dòng)、微創(chuàng )手術(shù)等等都是減少應激反應的措施。

應激反應是機體受到物理性創(chuàng )傷、機械性破損、化學(xué)性侵害或情緒因素而引起機體神經(jīng)、內分泌、內穩態(tài)改變。加速康復外科的措施中強調了應用硬膜外麻醉或區域性阻滯麻醉，術(shù)后應用硬膜外置管止痛，并指出是胸段硬膜外，為何？其主要目的在阻斷交感神經(jīng)對應激的反應。當機體受到外來(lái)侵襲時(shí)，信息由傳入神經(jīng)傳至下丘腦-腦垂體-腎上腺軸而使兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素的分泌增加。同時(shí)也有炎性介質(zhì)、細胞因子的改變，以至全身性的炎性反應。應激信息可引起下丘腦室旁核分泌促皮質(zhì)激素釋放激素和激活下丘腦-腦垂體-腎上腺軸，糖皮質(zhì)激素分泌增加，交感神經(jīng)系統分泌兒茶酚胺也增加。

這些內分泌激素的增加，導致了機體的一系列反應。除炎性反應外，神經(jīng)系統、心血管系統、呼吸系統以及代謝系統都將產(chǎn)生反應。這種反應無(wú)疑也有著(zhù)正負兩方面的作用。按治療的要求，希望能加強或保留有利的部分，如凝血機制、組織愈合過(guò)程；減少那些不利的部分，如高分解代謝、過(guò)度炎性反應，甚至多器官功能障礙等。盡管人們雖抱有如此良好的愿望，但實(shí)際上機體反應是否能恰如其分地達到益多害少的程度，完全取決于所受到的應激程度和下丘腦-腦垂體-腎上腺軸接受的刺激反應，也就是感覺(jué)神經(jīng)傳入的信息量而定。在腹部手術(shù)，硬膜外麻醉止痛除有阻斷刺激信息的傳輸外，還有促進(jìn)腸蠕動(dòng)早日恢復的作用。

手術(shù)的目的是去除病灶、修復組織和重建功能，是機體先經(jīng)過(guò)病變所造成的損傷后，再一次接受治療所致的創(chuàng )傷-應激，然后進(jìn)入到修復、康復的階段。無(wú)疑，康復是否順利、迅速，與手術(shù)創(chuàng )傷及圍手術(shù)期醫護處理所致的應激直接相關(guān)。

手術(shù)操作輕柔、細致，可減輕應激程度，但仍有信息經(jīng)神經(jīng)傳導至下丘腦發(fā)生神經(jīng)內分泌反應，所有的治療措施也都如此。為減少這些信息的傳導，設法阻斷傳入神經(jīng)的應激信號，是減輕應激反應的一種措施。早在1959年，Hume與Egdahl即進(jìn)行了這方面的動(dòng)物實(shí)驗。在實(shí)驗中，切斷動(dòng)物的坐骨神經(jīng)或脊髓后，雖有嚴重的下肢損傷，但并不引起腎上腺素分泌的增加。反之，在坐骨神經(jīng)或脊髓無(wú)損傷的動(dòng)物，下肢損傷可引起腎上腺素分泌的增加。Brant等（1978）在臨床驗證了這一結果，在下腹部或下肢手術(shù)病人，應用硬膜外麻醉可以阻斷傳入神經(jīng)至中樞神經(jīng)系統的信號，阻止激活軸，病人肝、小腸的神經(jīng)反射、疼痛感、分解代謝激素均有下降，高血糖與負氮平衡也都有所減輕。Rogers等(2000)在41篇文章9559的薈萃分析中，對比下腹部手術(shù)應用硬膜外或脊椎麻醉與全身麻醉的結果，硬膜外麻醉的病死率下降30%。主要的并發(fā)癥如靜脈栓塞、肺梗死、呼吸抑制、肺炎、心肌梗死和腎功能衰竭等的發(fā)生率都有下降。

應用硬膜外麻醉、區域阻滯麻醉，甚至是全身麻醉加硬膜外/區域麻醉，術(shù)后采取硬膜外止痛的方法，都有利于阻斷應激信號的傳導。有效地減少應激，阻斷應激信號的傳導，盡量減少機體對應激的反應，以取得快速康復的效果是加速康復外科最終結果?？s短術(shù)后住院日是其表現，而且與術(shù)后康復的速度直接相關(guān)。因此，加速康復外科不應視為簡(jiǎn)單的手術(shù)操作快捷，而是應用現在臨床上已成熟的理論和方法，來(lái)減少和阻斷對病人機體的應激，降低病人機體由此而產(chǎn)生的反應，尤其是負效應反應，以加快病人從手術(shù)創(chuàng )傷中恢復過(guò)來(lái)，更快地康復。各類(lèi)手術(shù)從結直腸到胰十二指腸切除，都可以依據加速康復外科的理念制訂關(guān)鍵性的步驟，以達到迅速康復的目的。

微創(chuàng )外科理念的提出，已經(jīng)歷半個(gè)世紀，也已取得共識，而且創(chuàng )造了許多新的方法和新型的設備。然而，這一理念是否已深入到外科醫師的所有操作、措施之中，則還有距離。外科醫師往往過(guò)多地考慮手術(shù)的安全性、徹底性和完美性，從推論的角度給予超需要的處理，包括較多的輸液，增加了應激的強度。

在加速康復外科程序中，雖然著(zhù)重討論有關(guān)減少應激這一因素，未強調病人的并存病與圍手術(shù)期營(yíng)養支持的重要性，因提出的病種多數是單一、典型的手術(shù)，故未作敘述。無(wú)疑，病人能否迅速康復，當與原有的體質(zhì)、有無(wú)并存病、營(yíng)養狀況直接相關(guān)，而且是首先需要解決的問(wèn)題。術(shù)前糾正營(yíng)養不良與對并存癥的處理，應在實(shí)施加速康復外科前完成。只有在營(yíng)養狀態(tài)改善，并存癥得到控制后，才能實(shí)施加速康復外科的程序。既不可認為加速康復外科的內容中摒除了營(yíng)養支持及其他處理，也不可認為所有病人都能直接進(jìn)入加速康復外科程序，而必需是那些已具備可進(jìn)入手術(shù)期的病人，才能采取這一程序。

加速康復外科不僅是對某一類(lèi)手術(shù)的圍手術(shù)期處理中行之有效、成熟的經(jīng)驗，加以總結升華，而且隨著(zhù)這一理念的推廣、應用，也將對所有外科手術(shù)的程序、措施有劃時(shí)代的改變?，F在已有不少作者對一些復雜、創(chuàng )傷大的手術(shù)運用這一“加速康復”的理念，并取得滿(mǎn)意的效果，如伴有并存癥、復雜的結直腸手術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)等。

營(yíng)養支持被譽(yù)為20世紀后1/4年代醫學(xué)上一大進(jìn)展，是圍手術(shù)期處理措施中的一個(gè)重要組成部分。近年來(lái)，隨著(zhù)對代謝、機體生理的改變，臨床營(yíng)養支持有著(zhù)很大的發(fā)展。術(shù)前在不影響手術(shù)時(shí)機的情況下，對營(yíng)養不良的病人進(jìn)行營(yíng)養支持，有改善病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、降低感染率的作用，能促進(jìn)病人的康復，這已得到共識。

現在，對已執行數了十年“為了防止吸入性肺炎，病人術(shù)前應禁食”的常規，提出了異議。術(shù)前禁食是為了防止麻醉后嘔吐引起吸入性肺炎，而現在經(jīng)過(guò)臨床驗證和志愿者的試驗，在胃功能正常的情況下，進(jìn)固體食物，6h后胃可排空，而液體更快，在2h內即可排空。而隔夜禁止飲食后施行手術(shù)，可視為在饑餓的條件下進(jìn)行爬山運動(dòng)或長(cháng)跑，對機體是一個(gè)很大的消耗，也可說(shuō)是一種很強的應激，極大地擾亂了機體內穩態(tài)。因此，現在提出在術(shù)前靜脈給予葡萄糖或麻醉前2h讓病人口服糖類(lèi)液體（12.5％的葡萄糖液400mL），結果可減少術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生或減輕其嚴重度。有作者比喻此措施有如日常人進(jìn)早餐，啟動(dòng)了胰島素代謝機制。Langley文獻綜述中，報道術(shù)后胰島素抵抗在腹部手術(shù)后可延續2周之久。

術(shù)后高血糖的問(wèn)題越來(lái)越受到重視。Berghe報道，術(shù)后用胰島素控制血糖在正常范圍內，可以明顯降低術(shù)后病死率，這一觀(guān)點(diǎn)受到許多學(xué)者的重視，并在臨床加以推廣。機制何在？已有不少的研究。有認為是胰島素的抑炎作用，也有認為是降低了高糖的致炎作用，或許這兩者都參與了這一機制。無(wú)疑，術(shù)后將血糖控制在正常范圍內，也應是加速康復外科程序中的一個(gè)措施。

很多作者的結直腸手術(shù)加速康復程序中都提到術(shù)后早期經(jīng)腸進(jìn)食，這不是單純的經(jīng)腸補充營(yíng)養，而更重要的是促進(jìn)腸蠕動(dòng)，維護腸黏膜功能。自20世紀90年代以來(lái)，對腸黏膜的屏障功能極為重視。腸黏膜屏障受損后，腸道內細菌、內毒素易位，將導致代謝率增高，引發(fā)SIRS甚至MODS。這些對機體都是刺激，可引起應激反應，擾亂機體的內穩態(tài)。腸黏膜屏障功能障礙的現象，不一定僅在嚴重應激時(shí)產(chǎn)生，即便是腹部常規手術(shù)后也能發(fā)生。MacFie和Koratzomis等都證實(shí)，在機體經(jīng)受腹部手術(shù)后可以有細菌易位。早期腸道營(yíng)養除具有維護腸黏膜的作用外，還有促進(jìn)門(mén)靜脈循環(huán)、加速器官功能恢復。這也應是促進(jìn)康復外科程序的一個(gè)重要措施。如手術(shù)病人原有營(yíng)養不足，術(shù)后營(yíng)養支持更不能忽視，還應繼續給予。

從以上所述的幾點(diǎn)，圍手術(shù)期營(yíng)養支持的含義已不再是單純的營(yíng)養調節，包含了調整手術(shù)病人的病理生理改變，是促進(jìn)康復外科程序的必須措施，也是強化圍手術(shù)處理的重要環(huán)節。