分離乳清蛋白強化腸內營(yíng)養對SAP的改善作用

重癥急性胰腺炎(SAP)是急性胰腺炎(AP)分型的一種，占整個(gè)急性胰腺炎的10.0~20.0％。SAP是具備AP的臨床表現和生物化學(xué)改變，須伴有持續的器官功能衰竭。低蛋白血癥是SAP常見(jiàn)的并發(fā)癥，對SAP患者的病情及預后都有一定的影響。其中血漿白蛋白降低的患者，其預后差，病死率高。

SAP合并低蛋白血癥，通過(guò)腸內外營(yíng)養支持加用優(yōu)質(zhì)蛋白制劑合理有效的糾正，目前研究資料不多。本文旨在了解分離乳清蛋白強化腸內營(yíng)養對SAP合并低蛋白血癥患者的臨床結局及營(yíng)狀況的改善作用。

一、資料與方法

收集2014年3月至2015年2月貴州醫科大學(xué)附屬醫院肝膽外科住院治療的SPA伴低蛋白血癥患者42例，其中男性26例，女性16例，最大年齡75歲，最小年齡l3歲，平均年齡(48．93±14．14)歲，治療期間無(wú)死亡患者。

SAP診斷標準：均按重癥急性胰腺炎診治指南執行。所有患者均經(jīng)臨床明確診斷，有明確的病因、病史、癥狀、體征及相關(guān)影像資料及實(shí)驗室指標。將患者隨機分為兩組，治療前各生化指標經(jīng)統計分析，差異無(wú)統計學(xué)意義(P>0．05)。

對42例重癥胰腺炎伴低蛋白血癥患者，根據患者的性別、年齡分為實(shí)驗組17例與對照組25例，重癥急性胰腺炎的治療：入院后給予基礎性治療(液體復蘇、抗休克)，抑制胰腺分泌及胰酶活性，防止感染及營(yíng)養支持，中藥促進(jìn)腸蠕動(dòng)(清胰湯入院后1～2d均給予口服或空腸營(yíng)養管注入，芒硝外敷)，所有病人均未輸白蛋白及血漿。

由腸外營(yíng)養向腸內營(yíng)養過(guò)渡的信號為待腸蠕動(dòng)恢復，肛門(mén)開(kāi)始排氣、排便后，開(kāi)始加入腸內營(yíng)養。對照組采用傳統標準的營(yíng)養支持治療方案：前期給予TPN輸注；待肛門(mén)開(kāi)始排氣、排便后給予腸內營(yíng)養，可通過(guò)腸內營(yíng)養管(空腸管)輸注腸內營(yíng)養制劑等，劑量根據患者具體狀況而定。腸內營(yíng)養的原則是“先少后多，先慢后快，先淡后濃，溫度適宜，病人逐漸適應”。過(guò)渡為PN+EN方式，適當提高熱卡，維持高氮，降低非蛋白熱卡糖脂比。實(shí)驗組營(yíng)養治療方案對照組相同，只是在標準的PN+EN基礎上加用分離乳清蛋白作為EN氮源進(jìn)行營(yíng)養支持治療，每天分離乳清蛋白量為：0.3g／kg×實(shí)際體質(zhì)量。實(shí)驗組加入分離乳清蛋白粉，給予營(yíng)養液的種類(lèi)與劑量與對照組相同。

分別對兩組患者TPN最后1天，PN+EN第3、7天，清晨6：00空腹抽取外周靜脈血，監測以下指標：血生化指標：白蛋白(AIB)，前白蛋白(PA)，總蛋白(TP)，轉鐵蛋白(TRF)，反應蛋白(CRP)。

二、結果

兩組患者TPN最后1天組間比較，差異無(wú)統計學(xué)意義，有可比性(P>0．05)，見(jiàn)表1；

兩組PN+EN期間組內血生化指標比較，實(shí)驗組ALB、PA、TP于PN-4-EN第3、7天均值高于TPN最后1天，蛋白營(yíng)養狀況得到改善(P<><>

兩組患者PN+EN期間組間血生化指標比較，PN+EN第3天時(shí)，兩組營(yíng)養生化指標變化不大，對重癥急性胰腺炎低蛋白血癥治療治療效果相同，營(yíng)養改善相同。PN+EN第7天，實(shí)驗組ALB均值明顯高于對照組，實(shí)驗組PA均值明顯高于對照組，實(shí)驗組TP均值明顯高于對照組，差異均有統計學(xué)意義(P<>

CRP均值比較，CRP于PN+EN第3、7天均值明顯低于TPN最后1天，第7天均值明顯低于PN+EN第3天，差異均有統計學(xué)意義(P<><>

三、討論

SAP是一種急性全身性疾病，其特點(diǎn)是病情可迅速加重，出現高代謝反應，并發(fā)癥多、病死率高。SAP不僅是胰腺的局部炎癥，也是全身性多臟器疾病，患者長(cháng)時(shí)間處于高分解代謝、嚴重應激狀態(tài)，長(cháng)期禁食容易引起營(yíng)養不良，甚至是低蛋白血癥?；颊郀I(yíng)養狀況的情況，直接關(guān)系到其自身的抵抗能力。

因此早期合理的營(yíng)養支持，是減少SAP患者并發(fā)癥、促進(jìn)順利康復的重要組成部分。營(yíng)養支持是目前一致公認的治療重癥急性胰腺炎的重要手段。營(yíng)養支持可分為腸內營(yíng)養(EN)和腸外營(yíng)養(PN)兩類(lèi)。中國腸外腸內營(yíng)養學(xué)分會(huì )指南與規范編委會(huì )推薦，SAP患者推薦經(jīng)空腸置管給予要素型腸內營(yíng)養，先考慮經(jīng)腸內營(yíng)養。只有在患者腸內營(yíng)養無(wú)法耐受或攝人腸內營(yíng)養不足時(shí)，最后考慮給予腸外營(yíng)養支持。合理有效的營(yíng)養支持，不僅能改善SAP患者的營(yíng)養狀況，還可以保護腸道黏膜屏障，增加機體免疫，從而防止腸道菌群易位的發(fā)生，使并發(fā)癥的發(fā)生率得到降低。ASPEN學(xué)會(huì )提出：如果SAP病人連續7天經(jīng)口攝入營(yíng)養不足，必須給予營(yíng)養支持治療。

本文中，兩組增加腸內營(yíng)養后，蛋白水平都有所恢復，所以在急性胰腺炎早期腸道功能恢復后，增加腸內營(yíng)養，是有效的手段。實(shí)驗組加人在合理EN基礎上加入分離乳清蛋白，各項生化指標達到正常水平，與對照組比較差異有統計學(xué)意義。

-原作者：周?chē)?楊大剛 王惠群。

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