解惑|腸外營(yíng)養

引言

人是鐵，飯是鋼，每天攝入足夠的營(yíng)養對于我們維持生命活動(dòng)是必不可少的。但是，對于那些胃腸道出了問(wèn)題無(wú)法吸收食物營(yíng)養的患者，或者是某些危重癥無(wú)法正常飲食的患者，他們應該如何保證有足夠的營(yíng)養攝入呢？這就提到了我們今天的話(huà)題，腸外營(yíng)養。究竟什么是腸外營(yíng)養，以及腸外營(yíng)養有哪些注意事項呢，就讓我們來(lái)一起了解一下吧。

1.什么是腸外營(yíng)養？

我們知道，在正常的情況下，大多數人每天通過(guò)進(jìn)食來(lái)獲得身體需要的營(yíng)養物質(zhì)。當我們攝入食物后，我們的胃腸道對食物起到消化和吸收的作用，生成的營(yíng)養物質(zhì)透過(guò)胃腸黏膜，通過(guò)胃腸道的血液系統吸收入血，再通過(guò)血液運送到全身，滿(mǎn)足我們的生理需要。而如果患者的身體處于某種特殊的狀態(tài)，無(wú)法完成這個(gè)正常的營(yíng)養吸收、利用的過(guò)程的話(huà)，就可以采取腸外營(yíng)養的方法，將可以被人體吸收的營(yíng)養物質(zhì)直接通過(guò)靜脈注射的方式輸注到患者體內。

腸外營(yíng)養（parenteral nutrition，PN）是指通過(guò)靜脈輸注的方式提供營(yíng)養物質(zhì)，而全部營(yíng)養從腸外供給稱(chēng)全胃腸外營(yíng)養（total parenteral nutrition，TPN）。

2.腸外營(yíng)養的成分是什么？

就像剛才所說(shuō)，腸外營(yíng)養輸注的成分是可以被人體直接利用的營(yíng)養物質(zhì)，而接受腸外營(yíng)養的患者常常無(wú)法正常進(jìn)食，這也就意味著(zhù)，腸外營(yíng)養液必須包含我們生活所需的所有營(yíng)養物質(zhì)，并能完全支持患者的生理活動(dòng)。腸外營(yíng)養劑由碳水化合物、脂肪、氨基酸、電解質(zhì)、微量元素、維生素和水等比例混合而成。由于腸外營(yíng)養包含多種物質(zhì)，處方非常復雜，不合理的配方常導致理化不相容等后果，再加上每個(gè)患者的生理指標與狀況不同，導致了每個(gè)人的生理需要也不一樣，具體的配方需要結合臨床情況因人而異，因此腸外營(yíng)養的處方必須由專(zhuān)業(yè)的臨床醫師制定。

3.腸外營(yíng)養都有哪些營(yíng)養途徑？

我們已經(jīng)知道了，腸外營(yíng)養是通過(guò)靜脈輸注的方式為人體提供營(yíng)養物質(zhì)。那我們通常選擇哪條靜脈來(lái)進(jìn)行營(yíng)養輸注呢？靜脈的選擇有什么注意事項嗎？腸外營(yíng)養的營(yíng)養途徑主要可以分為兩大類(lèi)：第一類(lèi)是通過(guò)外周靜脈，簡(jiǎn)單講就是位于外周四肢的靜脈。而第二類(lèi)是通過(guò)中央靜脈，是離心臟比較近的大靜脈。

目前實(shí)際臨床中大多數腸外營(yíng)養都是經(jīng)中央靜脈，根據歐洲腸外腸內營(yíng)養學(xué)會(huì )(European Society Of Parenteral Enteralnutrition, ESPEN)的指南，對于需要進(jìn)行7-10天以上的營(yíng)養支持的患者，都推薦采用中央靜脈給藥途徑，只有需要營(yíng)養支持的時(shí)間較短，且考慮后續更換置管位置的情況下才采用經(jīng)外周靜脈輸入，這是因為外周靜脈不能耐受高滲透負荷，長(cháng)期輸液容易出現脈管炎（局部疼痛、腫脹、感染等）。

4.什么樣的患者需要用腸外營(yíng)養？

這個(gè)問(wèn)題我們剛剛也有提到，腸外營(yíng)養最主要應用的人群是無(wú)法正常完成食物在腸道消化吸收的患者。具體來(lái)說(shuō)，就是各種胃腸道疾病導致消化吸收功能?chē)乐厥軗p的患者，包括胃腸道梗阻、胃腸功能吸收障礙、重癥胰腺炎的患者等。其中，胃腸功能吸收障礙的病因較多，包括導致胃腸粘膜嚴重受損的各種腸炎和炎性腸病，以及消化道大段切除導致的短腸綜合征等。對于那些需要讓胃腸道進(jìn)行休息，減輕胃腸道負擔的患者，腸外營(yíng)養也是合適的選擇，比如腸外瘺的患者。還有一類(lèi)患者，雖然他們沒(méi)有原發(fā)的胃腸道疾病，但是他們處于嚴重營(yíng)養不良或處于高分解代謝狀態(tài)，這類(lèi)患者也是需要進(jìn)行腸外營(yíng)養來(lái)滿(mǎn)足生理需求的。

值得一提的是，通過(guò)人們的研究發(fā)現，對于那些營(yíng)養狀況目前良好、但無(wú)法應用腸內營(yíng)養的患者，過(guò)早給予腸外營(yíng)養并沒(méi)有好處，不但無(wú)法改變死亡率或者住院時(shí)間，反而可能導致患者院內感染的風(fēng)險升高，因此基于這些考量，醫院通常在1-2周后開(kāi)始患者的腸外營(yíng)養。而對于營(yíng)養不良的患者，為了避免患者營(yíng)養不良狀態(tài)加重，應該在1-2周內及時(shí)采取腸外營(yíng)養。

5.腸外營(yíng)養可能帶來(lái)哪些并發(fā)癥？

（1）穿刺損傷：與靜脈導管的放置相關(guān)，多數發(fā)生在置管過(guò)程中，常見(jiàn)的有氣胸、動(dòng)脈損傷、靜脈血栓形成等。如果發(fā)生需要拔除導管，從其他靜脈重新置管。（2）感染：這種情況主要發(fā)生在操作過(guò)程中無(wú)菌操作不當或后續的護理不當、患者本身存在感染病灶等引起，病菌通過(guò)導管進(jìn)入到血液中，引起敗血癥

（3）代謝紊亂：腸外營(yíng)養劑不經(jīng)過(guò)人體正常的消化吸收過(guò)程直接進(jìn)入血液，如果營(yíng)養液配比失當，很容易誘發(fā)機體產(chǎn)生代謝紊亂。最常見(jiàn)的是糖代謝紊亂。如果輸入了大量的、機體無(wú)法及時(shí)吸收利用的葡萄糖，患者身體的血糖水平會(huì )迅速上升，高血糖會(huì )導致機體處于高滲透壓狀態(tài)，使腦細胞脫水，從而導致患者出現嗜睡或者昏迷。腸外營(yíng)養還可能給患者帶來(lái)低血糖的風(fēng)險。在腸外營(yíng)養過(guò)程中，身體內的胰島素水平是較高的，這個(gè)時(shí)候如果突然中止腸外營(yíng)養劑的供給，血中胰島素無(wú)法迅速回到正常水平，容易發(fā)生低血糖。此外，營(yíng)養劑配比或供給的不當還可能帶來(lái)氨基酸、脂肪、電解質(zhì)等的代謝紊亂，產(chǎn)生其他癥狀。

（4）胃腸道功能障礙：人體的很多器官都處于一種“用進(jìn)廢退”的狀態(tài)，我們的胃腸道也是一樣。如果患者長(cháng)期處于腸外營(yíng)養，維持一個(gè)長(cháng)期禁食的狀態(tài)，那么供應胃腸道的血流會(huì )逐漸減少，從而導致腸粘膜正常結構和功能的破壞，影響胃腸道的屏障功能，引起腸源性感染。

6.腸外營(yíng)養和腸內營(yíng)養相比，選哪一個(gè)更好？

當胃腸道功能允許及安全前提下, 應首選腸內營(yíng)養，因為通過(guò)腸內消化可維護消化系統正常生理功能、保護腸粘膜屏障的作用、刺激胃腸道激素的分泌、提高肝臟對營(yíng)養底物的耐受性等，還可避免腸外營(yíng)養相關(guān)并發(fā)癥（腸粘膜屏障損害，導管性及內源性感染, 淤膽性肝炎等）。因此當患者胃腸道功能恢復后，應逐漸從腸外營(yíng)養過(guò)渡至腸內營(yíng)養。

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