盤(pán)點(diǎn)2024|老年臨床營(yíng)養研究進(jìn)展

老年臨床營(yíng)養領(lǐng)域相關(guān)研究為老年人群的健康管理和疾病防控提供了重要的理論依據和實(shí)踐指導。我們將從營(yíng)養評估、膳食營(yíng)養與疾病關(guān)系和營(yíng)養干預、指南與共識更新等方面，介紹2024年老年臨床營(yíng)養研究進(jìn)展。

一、營(yíng)養不良評估和不良健康結局

目前尚無(wú)統一的方法來(lái)評估不同老年群體的營(yíng)養狀況。我們總結了2024年發(fā)表的不同營(yíng)養不良評估工具與老年人不良健康結局關(guān)系的相關(guān)研究，為臨床實(shí)踐中選擇營(yíng)養評估工具提供參考。

Li TC等學(xué)者對1001例65歲及以上的中國臺灣地區社區老年人隨訪(fǎng)12年，比較了三種營(yíng)養評估工具：微型營(yíng)養評估短表（Mini Nutritional Assessment short form, MNA-SF）、微型營(yíng)養評估全表（Mini Nutritional Assessment full form, MNA-FF）和老年營(yíng)養風(fēng)險指數（Geriatric Nutrition Risk Index, GNRI）對社區老年人全因死亡和心血管疾病相關(guān)死亡的預測能力。結果顯示，用MNA-SF（HR=1.37, 95%CI: 1.04-1.80）、MNA-FF（HR=1.54, 95%CI: 1.17-2.04）和GNRI（HR=1.75, 95%CI: 1.19-2.59）評估的營(yíng)養不良都是全因死亡的獨立預測因子[1]。來(lái)自芬蘭的調查報告了營(yíng)養狀態(tài)與健康相關(guān)生活質(zhì)量（Health-related Quality of Life, HRQoL）的關(guān)系，該研究納入參加健康篩查的75歲社區老年人462例，采用MNA評估營(yíng)養狀況，15D問(wèn)卷（共15個(gè)維度，包含行走、視力、聽(tīng)力、呼吸、睡眠、飲食、言語(yǔ)、大小便、抑郁、焦慮、記憶、認知、疼痛、性功能、活力）評估HRQoL。MNA評分降低與HRQoL降低相關(guān)（r=0.45，95%CI: 0.38-0.53），15D問(wèn)卷中除聽(tīng)力外均與MNA評分相關(guān)[2]。

在不同疾病老年人群中，營(yíng)養不良與不良結局之間也有相關(guān)性。①惡性腫瘤：一項法國研究納入1361例老年癌癥患者（中位年齡81歲），比較了8種營(yíng)養相關(guān)工具/標志物（體重指數、近6個(gè)月的體重減輕率、微型營(yíng)養評估、GNRI、預后營(yíng)養指數、格拉斯哥預后評分、改良格拉斯哥預后評分和C反應蛋白/白蛋白比值）預測老年癌癥患者1年死亡率的能力[3]。調整相關(guān)預后因素后， 8種工具/標志物均與老年癌癥患者的1年死亡率獨立相關(guān)；均可用于評估老年癌癥患者營(yíng)養狀態(tài)。②高脂血癥：基于美國國家健康和營(yíng)養調查1999–2018年的數據[4]，納入4532例高脂血癥患者，平均年齡70歲，用GNRI評估營(yíng)養狀況。中位隨訪(fǎng)139個(gè)月，1498例（33.1%）死亡，其中410例死于心血管病。調整多種混雜因素后，營(yíng)養風(fēng)險組與無(wú)營(yíng)養風(fēng)險組比較，全因死亡風(fēng)險增加了68.6%（HR=1.686, 95% CI 1.212-2.347），心血管死亡風(fēng)險增加了204.1%（HR=3.041, 95% CI 1.797-5.147）。③慢性阻塞性肺?。?/span>COPD）：研究納入入住ICU的COPD老年患者（n=666，中位年齡75歲），隨訪(fǎng)90天，與無(wú)營(yíng)養不良（GNRI>98）老年患者相比，輕度營(yíng)養不良（GNRI 92-98）和重度營(yíng)養不良（GNRI≤81）患者的死亡風(fēng)險分別增加了80%（HR=1.81, 95%CI: 1.27-2.58）和127%（HR=2.27, 95%CI: 1.57-3.29）[5]。

盡管有多種營(yíng)養不良篩查工具和科普宣教，但仍然有許多老年人對營(yíng)養不良認識不足。因此Visser等學(xué)者開(kāi)發(fā)了營(yíng)養不良認識量表（Malnutrition Awareness Scale, MAS），包含知識、感知線(xiàn)索、風(fēng)險感知和認知4個(gè)維度共22項，評分0-22分?？尚行院托睦韺W(xué)量表分析顯示MAS完成時(shí)間是12±6分鐘，具有良好的內部一致性（Cronbach's alpha=0.66），沒(méi)有地板或天花板效應。未來(lái)可用于識別對營(yíng)養不良認識不足的老年人，并為開(kāi)展提升老年人營(yíng)養知識和認識的干預措施提供基礎[6]。

二、膳食營(yíng)養和老年健康

蛋白質(zhì)作為人體必需的營(yíng)養成分之一，在維持身體各項生理功能和促進(jìn)健康老化方面起著(zhù)至關(guān)重要的作用?；诿绹o理健康研究（Nurses’ Health Study，NHS）隊列，評估蛋白質(zhì)攝入在健康老齡化中的長(cháng)期作用[7]，該研究共納入1984年48762例年齡＜60歲的NHS參與者，采用食物頻率問(wèn)卷記錄總蛋白、動(dòng)物蛋白、乳蛋白和植物蛋白的攝入情況。健康老化被定義為沒(méi)有11種主要慢性疾病，心理健康，認知和身體功能沒(méi)有損傷。根據2014年或2016年NHS參與者問(wèn)卷調查，結果顯示3721例符合健康老化定義；蛋白質(zhì)攝入與健康老化顯著(zhù)相關(guān)，每3%能量增量的OR（95%置信區間）為總蛋白1.05（1.01，1.10）、動(dòng)物蛋白1.07（1.02，1.11）、乳蛋白1.14（1.06，1.23）、植物蛋白1.38（1.24，1.54）。來(lái)自西班牙多隊列研究也支持植物蛋白在改善營(yíng)養狀態(tài)中的重要作用[8]，該研究納入2985位社區老年人（平均年齡71歲），基線(xiàn)時(shí)記錄蛋白質(zhì)攝入量，隨訪(fǎng)2.6年，采用GLIM營(yíng)養不良標準評估營(yíng)養狀態(tài)。結果顯示，動(dòng)物和植物蛋白攝入量每增加0.25g/kg/d，營(yíng)養狀態(tài)改善的可能性分別增加15%（OR=1.15, 95%CI: 1.00-1.32）和77%（OR=1.77, 95%CI: 1.35-2.32）。綜上，在飲食中應注重不同來(lái)源蛋白質(zhì)的攝入量及均衡搭配，適當增加植物蛋白的攝入。

膳食營(yíng)養與認知功能障礙的關(guān)系也受到關(guān)注。食用堅果或可降低全因癡呆風(fēng)險[9]，該研究基于UK Biobank隊列，納入50386例（56.5±7.7歲），平均隨訪(fǎng)7.1年，發(fā)現每日食用堅果可使癡呆風(fēng)險降低12%（HR=0.88, 95%CI: 0.77-0.99）。分層分析表明，每天食用30克無(wú)鹽堅果具有最大的保護作用。魚(yú)油補充也能夠降低老年糖尿病患者的癡呆風(fēng)險，同樣基于UK Biobank隊列，納入16061例老年糖尿病患者（64.6±2.9歲），平均隨訪(fǎng)7.7年，與未補充魚(yú)油者相比，經(jīng)常服用魚(yú)油補充劑的老年糖尿病患者患癡呆的風(fēng)險降低了24%（HR=0.76, 95%CI: 0.60-0.98）[10]。

微營(yíng)養素硒水平過(guò)高或過(guò)低均可能增加發(fā)生2型糖尿病的風(fēng)險，基于中國健康與營(yíng)養調查數據，納入5970例≥50歲參與者，平均隨訪(fǎng)5.44年。發(fā)現硒攝入量與患2型糖尿病風(fēng)險呈V形相關(guān)，最低風(fēng)險約為45μg/d。低于這一水平，風(fēng)險隨著(zhù)硒攝入量的增加而降低，45-100ug/d之間，患病風(fēng)險隨著(zhù)硒攝入量的增加而增加。超過(guò)100μg/d沒(méi)有發(fā)現顯著(zhù)相關(guān)性[11]。該研究強調了保持均衡硒攝入對預防2型糖尿病的重要性。

三、營(yíng)養不良干預

在斯里蘭卡某養老機構一項隨機對照研究，比較口服200ml計247kcal熱量的口服營(yíng)養補充劑（ONS）和等量的水對60歲及以上養老院居民的功能和活動(dòng)水平的影響[12]。隨訪(fǎng)12周的結果表明，與對照組相比，干預組在握力（43.96±18.61kg vs. 32.81±17.92kg；p<0.001）、膝關(guān)節伸展力（23.45±2.29kg vs. 16.41±2.09kg；p<0.001）方面均有顯著(zhù)改善，干預組在步速（1.31±0.52 m/s vs. 0.87±0.26m/s，p<0.05）和Barthel指數評分變化（0.30±0.47 vs. -0.18±0.66，p<0.05）方面也有顯著(zhù)改善。一項薈萃分析[13]納入78項隨機對照試驗、5272例≥50歲參與者，分析了六種來(lái)源（乳清、牛奶、酪蛋白、肉類(lèi)、大豆和花生）蛋白質(zhì)補充劑對抗阻訓練的增強效果。結果顯示，乳清蛋白補充劑在肌肉質(zhì)量（standard mean difference [SMD]=1.29，95% CI：0.96，1.62；SUCRA=0.86）、握力（SMD=1.46，95% CI：0.92，2.00；SUCRA=0.85)和步速(SMD=0.73，95% CI：0.39，1.07；SUCRA=0.84)方面最有效，是對接受抗阻訓練的肌少癥老年人的最佳補充劑。

四、指南與共識更新

1. 長(cháng)期照料機構老年居民和社區老年人的營(yíng)養不良防治：循證營(yíng)養實(shí)踐指南[14] 美國營(yíng)養與飲食學(xué)會(huì )證據分析中心推薦, 在社區和長(cháng)期照料機構中采用MNA進(jìn)行營(yíng)養評估（1C），推薦將ONS作為有營(yíng)養不良或營(yíng)養不良風(fēng)險的老年人的個(gè)性化營(yíng)養干預的一部分（1B）；如果MNA不適用，推薦營(yíng)養師使用主觀(guān)評估量表（Subjective Global Assessment，SGA）或者患者主觀(guān)評估量表（Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA）進(jìn)行營(yíng)養評估（共識）。[證據推薦：分為強（1）、弱（2）或共識（consensus）。字母表示支持證據的確定性（A高，B中等，C低，D非常低）]

2. 中國成人患者微營(yíng)養素臨床應用指南（2024版）[15] 該指南由中華醫學(xué)會(huì )腸外腸內營(yíng)養學(xué)分會(huì )發(fā)布，對多種常見(jiàn)疾病狀態(tài)下維生素和微量元素的應用提出13個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題和30條建議，涵蓋重癥、手術(shù)、燒傷、炎癥性腸病、短腸綜合征、惡性腫瘤、慢性肝病和腎病、減重營(yíng)養管理以及慢性感染等。其中，問(wèn)題11是B族維生素和維生素D對促進(jìn)老年健康的建議，推薦長(cháng)期補充B族維生素，尤其是葉酸，可延緩認知功能下降（證據A，強推薦）；對于血清 25（OH）D水平低于50nmol/L的老年人，聯(lián)合補充維生素D和鈣劑有助于預防跌倒（證據A，強推薦）。

3. 中國老年人平衡膳食寶塔（2024版）[16]  2024年平衡膳食寶塔與以前版本相比，充分考慮了老年人的營(yíng)養需求變化，對食物推薦量進(jìn)行更新，強調谷薯類(lèi)食物多樣化，增加蔬菜水果和優(yōu)質(zhì)蛋白攝入，減少油鹽比例；另外，給出水分攝入量建議，有助于預防脫水、便秘等問(wèn)題。新版中還增加了對不同年齡段老年人的建議。對于高齡和衰弱的老年人，建議選擇營(yíng)養密度高的食品，在專(zhuān)業(yè)指導下，可以合理口服營(yíng)養補充劑，以?xún)?yōu)化營(yíng)養攝入；同時(shí)，鼓勵老年人積極進(jìn)行活動(dòng)鍛煉，在有氧運動(dòng)基礎上重視肌肉力量練習和平衡運動(dòng)。

營(yíng)養不良在老年人中普遍存在。營(yíng)養不良評估和防治已經(jīng)成為老年人健康促進(jìn)及老年患者全人管理的一部分，相關(guān)研究也將持續作為老年醫學(xué)臨床研究熱點(diǎn)。（路菲：中國醫學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫學(xué)院，北京協(xié)和醫院老年醫學(xué)科，臨床博士后

周雅茹：中國醫學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫學(xué)院，北京協(xié)和醫院老年醫學(xué)科，博士研究生

劉曉紅：xhliu41@sina.com）

參考文獻

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[15]中華醫學(xué)會(huì )腸外腸內營(yíng)養學(xué)分會(huì ). 中國成人患者微營(yíng)養素臨床應用指南（2024版）.中華醫學(xué)雜志, 2024, 104(11): 799-821. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20230906-00400.

[16] 中國營(yíng)養學(xué)會(huì ).中國老年人平衡膳食寶塔圖示解析 (2024). https://www.cnsoc.org/lnnews/652410204.html/[2024-12-25]

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