臨床營(yíng)養科的定義

營(yíng)養科是一個(gè)兼具臨床、后勤和行政性質(zhì)的復合型醫技科室；是對各種原因引起的營(yíng)養代謝?。òI(yíng)養失調）的患者通過(guò)營(yíng)養檢測和評價(jià)進(jìn)行營(yíng)養診斷，并使用藥品或特殊醫學(xué)用途配方食品對患者進(jìn)行營(yíng)養治療的業(yè)務(wù)科室。

臨床營(yíng)養科的基本職能

⑴ 對住院患者定期進(jìn)行營(yíng)養風(fēng)險篩查；

⑵ 通過(guò)營(yíng)養檢測、評估和診斷，篩查出患有營(yíng)養代謝?。òI(yíng)養失調）的患者。對其中需要使用治療膳食、腸內營(yíng)養和腸外營(yíng)養的患者，給予合理的營(yíng)養治療。

⑶ 對住院患者、部分門(mén)診患者、體檢人群和所轄社區居民開(kāi)展營(yíng)養咨詢(xún)、營(yíng)養宣教工作。

營(yíng)養科的主要服務(wù)對象

⑴ 住院患者；

⑵ 有營(yíng)養咨詢(xún)需求的門(mén)診患者；

⑶ 需要營(yíng)養指導的體檢人群。

哪些患者和特殊人群需要到營(yíng)養科就診

⑴ 肥胖患者、營(yíng)養不良患者；

⑵ 糖尿病患者、高脂血癥患者、消化系統疾病患者、心血管疾病患者、高尿酸血癥患者、腎功能不全患者；

⑶ 圍手術(shù)期患者、腫瘤放化療患者、燒傷患者、口腔外傷患者；

⑷ 孕婦及哺乳期婦女、偏食兒童、咀嚼障礙的老年人。

臨床營(yíng)養治療的重要意義

住院患者，尤其是危重患者所存在的營(yíng)養風(fēng)險或（和）營(yíng)養不良，會(huì )降低機體抵抗力，使患者的手術(shù)和麻醉耐受能力減弱，導致并發(fā)癥發(fā)生率、疾病死亡率增加，住院時(shí)間延長(cháng)，醫療成本與費用增加的不良臨床結局。臨床營(yíng)養在治療學(xué)中的作用已經(jīng)遠超營(yíng)養供給的范疇，它不僅為患者提供能量和蛋白質(zhì)等營(yíng)養物質(zhì)，而且可以調控免疫、減輕氧化應激、維護胃腸功能與結構、降低炎癥反應和改善患者生存率，對危重癥與營(yíng)養不良患者還起著(zhù)補充、治療和藥理作用，朝著(zhù)維護細胞、組織器官功能、促進(jìn)患者康復的方向不斷發(fā)展。

營(yíng)養治療的工作流程

營(yíng)養治療的基本工作流程為：營(yíng)養風(fēng)險篩查→綜合營(yíng)養評價(jià)→制定營(yíng)養治療目標和方案→方案實(shí)施與監測、評估、調整→出院前評估→出院后隨訪(fǎng)，輔以全程的營(yíng)養宣教。

引起醫源性營(yíng)養不良的原因

⑴ 臨床醫師對營(yíng)養與免疫功能關(guān)系的重要性認識不足，只重視藥物治療，忽視營(yíng)養治療。

⑵ 沒(méi)有及時(shí)給患者開(kāi)出合理的營(yíng)養處方。

⑶ 為了診斷的需要，患者禁食的次數太多，導致?tīng)I養缺失。

⑷ 沒(méi)有常規記錄患者的身高、體重、食物及水的攝入量以及尿、糞與其它體液丟失量，沒(méi)有對患者進(jìn)行營(yíng)養評價(jià)，也不了解患者膳食是否平衡和有無(wú)負氮平衡或其他營(yíng)養素缺乏癥存在，不能合理給予營(yíng)養治療。

⑸ 不了解創(chuàng )傷、感染、發(fā)熱引起的代謝亢進(jìn)，尤其是分解代謝亢進(jìn)，在機體存在負氮平衡的情況下不恰當的長(cháng)期輸注5～10%的葡萄糖與生理鹽水，造成體內不穩定蛋白質(zhì)的分解。

⑹ 對脂肪乳劑、氨基酸、維生素的藥理作用、適應癥、用法用量不了解，不能較好地實(shí)施靜脈營(yíng)養，延誤了患者的營(yíng)養支持。

營(yíng)養風(fēng)險篩查

營(yíng)養風(fēng)險是指現存的或潛在的與營(yíng)養因素相關(guān)的導致患者出現不利臨床結局的風(fēng)險，如感染相關(guān)并發(fā)癥和住院日等發(fā)生負面影響的風(fēng)險，不僅僅是發(fā)生營(yíng)養不良的風(fēng)險。

營(yíng)養風(fēng)險篩查是是由醫護人員采用工具量表，快速篩查患者營(yíng)養風(fēng)險狀況，以甄別其是否需要進(jìn)行全面營(yíng)養評估的過(guò)程。

營(yíng)養風(fēng)險篩查的方法有哪些

⑴ 主觀(guān)全面評定法（Subjective Global Assessment，SGA）是ASPEN推薦的臨床營(yíng)養狀況評估工具，內容包括詳細的病史與身體評估參數。病史主要強調5方面內容：①體重改變；②進(jìn)食改變；③現存消化道癥狀；④活動(dòng)能力改變；⑤患者疾病狀態(tài)下代謝需求。身體評估主要包括5個(gè)方面：①皮下脂肪丟失；②肌肉消耗；③踝部水腫；④骶部水腫；⑤腹水。SGA信度和效度較高，但其更多反映的是疾病狀況而非營(yíng)養狀況。該工具是一個(gè)主觀(guān)評估工具，使用者在使用該工具前需要很好培訓才能夠保證該工具的敏感性和特異性。SGA更適合于接受過(guò)專(zhuān)門(mén)訓練的專(zhuān)業(yè)人員使用，作為大醫院常規營(yíng)養篩查工具則不實(shí)用。

⑵ 微型營(yíng)養評定（Mini Nutrition Assessment，MNA）　主要用于老年患者營(yíng)養風(fēng)險評估。MNA包括營(yíng)養篩查和營(yíng)養評估兩部分，包括人體測量、整體評定、膳食問(wèn)卷和主觀(guān)評定等。

⑶ 營(yíng)養不良通用篩查工具（Malnutrition Universal Screening Tool，MUST）　是英國腸外腸內營(yíng)養協(xié)會(huì )多學(xué)科營(yíng)養不良咨詢(xún)小組開(kāi)發(fā)的，適用于不同醫療機構的營(yíng)養風(fēng)險篩查工具，適合不同專(zhuān)業(yè)人員使用，如護士、醫生、營(yíng)養師、社會(huì )工作者和學(xué)生等。該工具主要用于蛋白質(zhì)熱量營(yíng)養不良及其發(fā)生風(fēng)險的篩查，包括3方面評估內容：①BMI；②體重減輕；③疾病所致進(jìn)食量減少。通過(guò)3部分評分得出總得分，分為低風(fēng)險、中等風(fēng)險和高風(fēng)險。

⑷ 營(yíng)養風(fēng)險篩查2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002）　可用于住院患者營(yíng)養不足和營(yíng)養風(fēng)險的評估，包括4個(gè)方面內容：①人體測量；②近期體重變化；③膳食攝入情況；④疾病嚴重程度。NRS2002有很好的臨床適用性。其不足之處是當患者臥床無(wú)法測量體重，或者有水腫、腹水等影響體重測量，以及意識不清無(wú)法回答評估者的問(wèn)題時(shí)，該工具的使用將受到限制。

對住院患者進(jìn)行營(yíng)養評價(jià)

營(yíng)養素的攝入和消耗是否達到平衡，以及各種營(yíng)養素的儲備和盈虛情況，判斷患者的營(yíng)養情況，以便糾正不合理的飲食，增強機體抵抗力，促進(jìn)患者康復。

營(yíng)養評價(jià)包括：

⑴ 膳食調查：通過(guò)對患者飲食習慣，每日各種食物攝入量的計算，結合受試者當時(shí)疾病、生活環(huán)境和生理活動(dòng)的特殊需要，評定膳食構成的主要優(yōu)缺點(diǎn)，找出存在的問(wèn)題，為制定合理的營(yíng)養治療方案和平衡膳食提供依據。

⑵ 人體測量：包括身高、體重、上臂圍、上臂肌圍、皮褶厚度等測量，用以了解體脂和骨骼肌的儲備情況。

⑶ 臨床生化檢查及其他檢查：常見(jiàn)的檢查有：①肌酐-身高指數（CHI)；②尿３－甲基組氨酸值；③血清白蛋白；④血清運鐵蛋白；⑤前白蛋白；⑥視黃醇結合蛋白；⑦氮平衡實(shí)驗；⑧維生素負荷試驗及有關(guān)酶的活性測定；⑨微量元素測定；⑩淋巴細胞計數；遲發(fā)性超敏皮試等。以上幾項檢查主要了解蛋白質(zhì)儲備、免疫功能、維生素和無(wú)機鹽的情況。除此以外還有綜合評價(jià)指標：營(yíng)養評價(jià)指數（NAI)和預后營(yíng)養指數(PNI)。

如何確定患者的營(yíng)養需求

計算患者能量需要的常用方法是根據基礎能量消耗（BEE）再加上活動(dòng)系數、體溫系數及疾病應激系數所增加的能耗，即：能量需要=BEE×活動(dòng)系數×體溫系數×應激系數

BEE可采用H-B公式：

男性BEE（kcal/24h）=66.4730+13.751W（kg）+5.0033H（cm）-6.7550A（歲）

女性BEE（kcal/24h）=655.0955+9.463W（kg）+1.8496H（cm）-4.6756A（歲）

其中，W表示體重（kg），H表示身高（cm），A表示年齡（歲）。

活動(dòng)系數：臥床1.2，下床少量活動(dòng)1.25，正?；顒?dòng)1.3

體溫系數：38℃取1.1，39℃取1.2，40℃取1.3，41℃取1.4

人體必需氨基酸和非必需氨基酸

凡人體不能合成或合成速度不能滿(mǎn)足機體需要，必須從食物中提取的氨基酸稱(chēng)為必需氨基酸。人體所需要的必需氨基酸有八種，即亮氨酸、異亮氨酸、賴(lài)氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、蘇氨酸、色氨酸、纈氨酸。對于嬰幼兒來(lái)說(shuō)，組氨酸也是必需氨基酸。在人體內可以合成或可由其他氨基酸轉變而來(lái)的氨基酸稱(chēng)為非必需氨基酸。

所含必需氨基酸種類(lèi)齊全、數量充足、比例適當，不但能維持成人的健康，并能促進(jìn)兒童生長(cháng)發(fā)育的蛋白質(zhì)稱(chēng)為完全蛋白。所含必需氨基酸種類(lèi)齊全，但有的氨基酸數量不足，比例不適當，可以維持生命，但不能促進(jìn)生長(cháng)發(fā)育，這類(lèi)蛋白質(zhì)稱(chēng)為半完全蛋白。所含必需氨基酸種類(lèi)不齊，既不能維持生命，也不能促進(jìn)生長(cháng)發(fā)育，這類(lèi)蛋白質(zhì)稱(chēng)為不完全蛋白。

我國膳食特點(diǎn)和膳食指南

我國人民傳統膳食結構是以植物性食物為主，動(dòng)物性食物為輔，即糧豆菜為主要食物，肉蛋奶為輔助食物的東亞型膳食模式。這種膳食結構防止了西方國家高熱能、高蛋白質(zhì)、高脂肪、低谷物、低纖維素的膳食結構的弊病，但存在著(zhù)動(dòng)物性食品不足，蛋白質(zhì)質(zhì)量不高，某些微量元素和維生素不足的缺點(diǎn)。當前中國城鄉居民的膳食仍然以植物性食物為主，動(dòng)物性食品為輔。但中國幅員遼闊，各地區、各民族以及城鄉之間的膳食構成存在很大差別，富裕地區與貧困地區差別較大。而且隨著(zhù)社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展，我國居民膳食結構已經(jīng)開(kāi)始向西方國家膳食結構的方向轉變。

膳食指南要求：①食物多樣，谷類(lèi)為主，粗細搭配；②多吃蔬菜水果和薯類(lèi)；③每天吃奶類(lèi)、大豆或其制品；④常吃適量的魚(yú)、禽、蛋和瘦肉；⑤減少烹調油用量，吃清淡少鹽膳食；⑥食不過(guò)量，天天運動(dòng)，保持健康體重；⑦三餐分配要合理，零食要適當；⑧每天足量飲水，合理選擇飲料；⑨如飲酒應限量；⑩吃新鮮衛生的食物。

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