臨床營(yíng)養支持的實(shí)施策略

臨床營(yíng)養支持

營(yíng)養不良曾經(jīng)是我國上世紀五六十年代人們面臨的主要營(yíng)養學(xué)問(wèn)題，隨著(zhù)社會(huì )經(jīng)濟的發(fā)展和人們生活水平的提高，人們所攝入的三大營(yíng)養素特別是蛋白質(zhì)的數量和質(zhì)量均明顯提升，營(yíng)養不良的發(fā)生率明顯下降，全國居民的營(yíng)養水平和平均壽命也得到明顯提升，但是在某些人群中的營(yíng)養不良的發(fā)生率仍然較高，特別是老年人、兒童患者，而老年慢性病患者的發(fā)生率更高。營(yíng)養不良是導致機體活動(dòng)功能低下、抵抗力下降和疾病高發(fā)的重要原因。

對于營(yíng)養不良的人群，提供給與體力活動(dòng)相匹配的能量和合適比例的三大營(yíng)養素，是糾正該類(lèi)人群營(yíng)養不良癥狀的關(guān)鍵。在能量補充上，可以在正常能量供給量的基礎上再增加一個(gè)臺階。一般正常輕體力活動(dòng)患者能量供給量為每日30～35Kcal／Kg體重，但是對于消瘦和營(yíng)養不良的人群可以在此基礎上再增加10Kcal／Kg體重，達到每日40～45Kcal／Kg體重。

無(wú)論正常成年人還是營(yíng)養不良人群，三大營(yíng)養素的供能比基本相同，即蛋白質(zhì)11%～15%，脂肪20%～25%，碳水化合物55%～65%。但是對于營(yíng)養不良人群，可適當提高蛋白質(zhì)的比例，達到15～20%。

關(guān)于營(yíng)養補充的途徑和營(yíng)養素補充的形式，主要跟營(yíng)養不良患者的胃腸道功能狀態(tài)相關(guān)。對于胃腸道功能基本正常的人群，患者可經(jīng)口攝入，攝入食物也以正常食物為主，只是在食物選擇方面應當適當提高含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物的攝入比例，并注重攝入容易消化吸收的食物，如牛奶、蛋羹、瘦肉粥、魚(yú)等。對于正常進(jìn)食存在困難者，可通過(guò)腸內營(yíng)養供給食物。

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口服營(yíng)養補充（Oral nutrition supplement ， ONS）：

用于在食物不足以滿(mǎn)足機體需求的情況下補充攝入，但在很多情況下ONS為全營(yíng)養產(chǎn)品，可作為唯一的營(yíng)養來(lái)源。ONS具有符合生理、簡(jiǎn)單有效、費用低等優(yōu)點(diǎn)?？诜a充營(yíng)養適用于經(jīng)口能進(jìn)食且胃腸道功能基本完整者。北京醫院肝膽胰外科崔紅元教授結合自身實(shí)踐，認為實(shí)施ONS需要綜合考慮患者的進(jìn)食量、代謝狀態(tài)和疾病嚴重程度。合理的ONS支持能有效改善營(yíng)養不良患者的臨床結局。臨床上需要遵循個(gè)體化原則來(lái)選擇合適的ONS制劑以使患者獲益最大。

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管飼飲食：

不能正常進(jìn)食的昏迷病人和晚期食道癌和胃癌伴有消化道梗阻的病人，可通過(guò)胃管、胃或空腸的造瘺管，補充營(yíng)養物質(zhì)。

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要素飲食：

近年來(lái)臨床上已廣泛選用要素飲食作為口服和管飼的營(yíng)養液，效果滿(mǎn)意。要素飲食是一種化學(xué)成分比較衡定的粉沫狀無(wú)渣食物，經(jīng)復水后可形成液體式穩定的懸乳液。該液以L－氨基酸作為氮源，葡萄糖、庶糖作為能源，并含有適量的脂肪、電解質(zhì)、多種維生素和微量元素，營(yíng)養價(jià)值較完善。目前常用的商品要素飲食大致分為兩大類(lèi)：低脂肪型要素飲食：脂肪含量?jì)H占0.8～2％；高脂肪型要素飲食脂肪含量可達到30％。要素飲食的最大優(yōu)點(diǎn)是能源和氮源物質(zhì)不需消化或很少消化即可吸收，由于是無(wú)渣飲食，可保持腸道的清潔，由于營(yíng)養素比較全面，適宜于各種胃腸道疾病，能迅速恢復正氮平衡。采用要素飲食進(jìn)行營(yíng)養支持療法的并發(fā)癥不嚴重，但濃度過(guò)高，注入速度過(guò)快時(shí)，可出現惡心、嘔吐和腹瀉，個(gè)別出現腹部絞痛，經(jīng)改變飲食的濃度和速度后即可轉好。長(cháng)期應用注意必需脂肪酸、維生素和微量元素的補充，以防止這些營(yíng)養素的缺乏。

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經(jīng)消化道外的補充：

通過(guò)中心或淺靜脈管的途徑，輸入葡萄糖、脂防、氨基酸、電解質(zhì)、礦物質(zhì)、脂溶性及水溶性維生素等靜脈營(yíng)養液的一種方法。大體上分為淺靜脈途徑和深靜脈途徑兩類(lèi)。大量臨床資料證明，腸道外營(yíng)養補充能使患者保持正氮平衡，維持良好的營(yíng)養狀態(tài)，提高患者的搶救成功率。

腸道外營(yíng)養包括淺靜脈和深靜脈兩個(gè)途徑：①淺靜脈途徑：通過(guò)周?chē)鷾\靜脈滴注提供營(yíng)養物質(zhì)，主要用于短期禁食的病人；②深靜脈途徑：TN是指通過(guò)深靜脈置管途徑輸入靜脈營(yíng)養液，患者在不能或不完全充分由胃腸道攝取營(yíng)養的情況下，使熱量、蛋白質(zhì)、電解質(zhì)、維生素等的補充仍能達到較科學(xué)的程度，對改善療效，促進(jìn)康復有明顯的作用。主要應用于胃腸手術(shù)或腸瘺、短腸綜合癥、腎功能衰竭、大面積燒傷、嚴重的感染、創(chuàng )傷、急性胰腺炎等。

對于經(jīng)過(guò)腸內共給的營(yíng)養，無(wú)論是正常進(jìn)食、口服營(yíng)養補充（ONS）還是管飼飲食，在補充能量的基礎上，還要補充充足的蛋白質(zhì)，以滿(mǎn)足機體康復的需要。另外，在補充蛋白質(zhì)時(shí)還要注意到蛋白質(zhì)吸收的難易程度，特別是胃腸功能較弱者更要攝入容易吸收的蛋白質(zhì)。

對于補充的蛋白質(zhì)包括整蛋白、肽和氨基酸三種形式，其中肽是蛋白質(zhì)分解的中間產(chǎn)物、氨基酸是蛋白質(zhì)的終末分解產(chǎn)物。在這三種形式中，肽又可分為低聚肽和多肽，低聚肽分子量小、易吸收、對胃腸道負擔小，更適合胃腸道功能較弱的營(yíng)養不良患者。低聚肽除可以正常經(jīng)口腔攝入外，還可以加入腸內營(yíng)養液中經(jīng)管飼喂食，以提高負氮平衡的糾正速度。

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