健康科普|重癥患者的營(yíng)養支持治療（腸內營(yíng)養or腸外營(yíng)養）及管理

危重癥患者普遍存在能量吸收和利用障礙，嚴重影響疾病的預后和預后。因此，營(yíng)養支持是危重癥病人臨床治療的關(guān)鍵步驟，直接影響患者預后。綜合營(yíng)養評價(jià)，計算能量需求，制定個(gè)性化營(yíng)養支持方案，制定標準化營(yíng)養支持流程，可有效減輕病情，改善患者預后。

1. 為什么要重視重癥患者的營(yíng)養支持治療？

人體在遭受創(chuàng )傷、燒傷、感染、大手術(shù)等因素影響下，機體代謝狀態(tài)迅速改變，呈現出高代謝特點(diǎn)，能量消耗增加，營(yíng)養狀態(tài)下降，最終導致?tīng)I養不良。

因此，及時(shí)合理的營(yíng)養支持對降低危重病人的營(yíng)養不良發(fā)生率和改善預后具有重要意義。

2. 什么時(shí)間可以開(kāi)始營(yíng)養支持？

對于重癥病人，原則上應先進(jìn)行早期治療，待血流動(dòng)力學(xué)穩定，水、電解質(zhì)代謝和酸堿失衡得到初步糾正后，盡早給予營(yíng)養支持。

在使用營(yíng)養支持之前，醫生首先要評估病人的代謝狀況和臟器功能，如果有下列情況，不適合進(jìn)行營(yíng)養支持：

2.1在復蘇的早期，尤其是在容量復蘇不充分，血流動(dòng)力學(xué)尚未穩定的情況；

2.2嚴重的代謝紊亂；

2.3嚴重的肝功能不全，肝性腦病，嚴重的氮質(zhì)血癥等，都難以有效地進(jìn)行營(yíng)養支持。

3. 營(yíng)養支持的方式

營(yíng)養支持有兩種方式，一種是腸內營(yíng)養，是經(jīng)胃腸道喂養，一種是靜脈給營(yíng)養，即腸外營(yíng)養。

3.1腸內營(yíng)養

3.1.1腸內營(yíng)養是什么？

腸內營(yíng)養就是提供能量和營(yíng)養，如口喂或管喂。對意識清醒，無(wú)吞咽或咀嚼障礙的患者，可通過(guò)嘴巴進(jìn)食。對于昏迷，有氣管插管，有吞咽或咀嚼障礙，但胃動(dòng)力排空功能良好的病人，可采用胃管向胃內注射營(yíng)養液，這種方法更接近人體生理，既能保持對胃和十二指腸的神經(jīng)內分泌刺激，又能保持正常的生理功能。

對胃排空障礙者，可置空腸營(yíng)養管，直接向十二指腸、空腸處輸營(yíng)養液，可減少返流、誤吸等并發(fā)癥。對于病情危重，需空腸營(yíng)養及長(cháng)期留置營(yíng)養管的病人，可采用經(jīng)皮內窺鏡下行胃或空腸造瘺，在內鏡輔助下于腹壁、胃/腸造瘺口置入營(yíng)養管。

3.1.2什么是腸道營(yíng)養劑？

腸內營(yíng)養液中含有蛋白質(zhì)、糖、脂肪、維生素、礦物質(zhì)和水等營(yíng)養物質(zhì)，可以針對不同的疾病和病人的代謝需要選擇不同的營(yíng)養液，常用的劑型有三種：

①全蛋白配方：營(yíng)養全面，適合消化道功能正常的人士食用。

②短肽配方：易于消化吸收，適合有一定消化功能的人群食用。

③氨基酸單體：可直接吸收，無(wú)須消化液，適用于嚴重急性胰腺炎及部分短腸綜合征病人。

有糖尿病，腫瘤，腹瀉，便秘，高血脂等疾病的病人，都有自己的專(zhuān)用營(yíng)養液。

3.2腸外營(yíng)養

3.2.1什么是腸外營(yíng)養？

腸外營(yíng)養主要包括經(jīng)中心靜脈和外周靜脈，經(jīng)靜脈途徑為患者提供所需營(yíng)養元素。

①中心靜脈營(yíng)養（TPN）是經(jīng)中央靜脈置入中心靜脈置管，直接給病人提供營(yíng)養的一種方法。這一方法對于長(cháng)期需要腸外營(yíng)養支持的病人，尤其是那些嚴重營(yíng)養不良和不能從腸內吸收營(yíng)養的病人，具有很好的應用前景。

TPN最大的特點(diǎn)就是能提供高濃度、高能量的營(yíng)養物質(zhì)，如氨基酸，葡萄糖，脂肪乳，維生素，礦物質(zhì)等。TPN能快速改善病人的營(yíng)養狀況，因為它是直接進(jìn)入中心靜脈的。但是，這一過(guò)程中存在感染、凝血、電解質(zhì)失衡等風(fēng)險，需要嚴格無(wú)菌操作及監控。

②外周靜脈營(yíng)養（PPN）是一種通過(guò)外周靜脈給藥的方法，主要用于短期或輕度營(yíng)養不良患者。其特點(diǎn)是操作相對簡(jiǎn)單，適合門(mén)診和家庭護理。PPN因其外周靜脈容量有限，常采用低濃度、低能量供應的方式進(jìn)行輸注。該術(shù)式具有并發(fā)癥少、危險性低等優(yōu)點(diǎn)，但是對于那些需要長(cháng)時(shí)間高能量營(yíng)養支持的病人來(lái)說(shuō)并不適用。

3.2.2什么是靜脈營(yíng)養劑？

目前臨床上常用的是市售固定配方，也可以根據病人的具體情況制定個(gè)性化營(yíng)養方案。

①營(yíng)養元素：碳水化合物，脂肪，蛋白質(zhì)，傳統電解質(zhì)（鉀，鈉，氯，鈣，鎂，磷）。

②微量元素：維生素，微量元素等。

4. 淺談營(yíng)養支持方式的選擇

腸外營(yíng)養作為一種非生理性的治療手段，在臨床上主要用于消化道解剖結構和功能異常的危重病人，可以通過(guò)腸外營(yíng)養和腸內營(yíng)養相結合的方式，逐步向腸內營(yíng)養過(guò)渡。但是，腸外營(yíng)養也會(huì )引起一些并發(fā)癥，如代謝紊亂，膽汁淤積，靜脈炎，感染等。

腸內營(yíng)養具有維持腸黏膜屏障、促進(jìn)腸道蠕動(dòng)分泌、減少細菌及毒素移位、減少腸源性感染等作用，是符合人體生理規律的。

5. 患者一天需要補充多少營(yíng)養才合適？

重癥病人的能量需求與疾病類(lèi)型、病情嚴重程度、年齡、身高、體重、體溫、使用鎮靜或肌松藥、機械通氣支持等因素有很大的關(guān)系，就算是同一種疾病，在不同的時(shí)期，其能量消耗也是不同的。

臨床上常根據體重給藥，以滿(mǎn)足重癥病人對能量代謝的需求，但現有研究表明，這類(lèi)能量補充往往會(huì )超出機體的代謝能力，從而增加重癥病人的并發(fā)癥和死亡率。

5.1目標喂食量

《中國呼吸危重癥疾病營(yíng)養支持治療專(zhuān)家共識》推薦以體重為基礎估算能量消耗的簡(jiǎn)單公式[25千卡-30千卡/千克（真實(shí)體重）? d]。在條件允許的情況下，可采用間接測熱方法測定能源需求。但是 IC法在許多大醫院可能難以實(shí)施。

因此，指南建議在接受更多液體復蘇或者有系統性水腫的病人時(shí)，應該根據他們平時(shí)的體重來(lái)計算能量供應；肥胖患者應根據 BMI對能量需求進(jìn)行調整，當 BMI為30-50kg/米2時(shí)，以11-14 Kcal/kg （實(shí)際體重）為標準，當 BMI大于50公斤/米2時(shí)，22-25千卡/公斤（理想體重，IBW）為宜。在估計熱量供應之前，應該每周至少對病人的體重進(jìn)行一次評估。

5.2蛋白攝入量

估計每日所需蛋白質(zhì)為1.2至2.0克/公斤。體重為每平方米30至40公斤的病人，每日所需蛋白質(zhì)約為每千克體重1.2至2.0克。如果病人的體重是每平方米35千克，每天需要42-70克的蛋白質(zhì)。

這種計算模式可以保證病人有充足的氨基酸來(lái)維持肌肉量，修復組織并支持免疫功能。另外，根據病人的具體情況及代謝狀況，對蛋白攝入量進(jìn)行個(gè)體化調整。綜合營(yíng)養攝入，如碳水化合物、脂肪等其他營(yíng)養物質(zhì)的平衡攝取，才能獲得全面營(yíng)養。

因此，可以通過(guò)鼻飼、口服乳清蛋白或靜脈輸注氨基酸、白蛋白等補充蛋白質(zhì)。

結語(yǔ)

對重癥病人進(jìn)行營(yíng)養支持治療和管理，是治療過(guò)程中不可缺少的一環(huán)。營(yíng)養支持不僅能幫助病人維持基本生理功能，而且能加快病情恢復，縮短住院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率。通過(guò)系統的營(yíng)養評價(jià)，制定個(gè)體化營(yíng)養計劃，能更好地滿(mǎn)足病人對能量營(yíng)養的需要，保證機體代謝平衡及免疫機能正常運轉。

在實(shí)施營(yíng)養支持過(guò)程中，要密切關(guān)注病人的代謝變化及營(yíng)養狀態(tài)，及時(shí)調整治療方案，避免營(yíng)養支持過(guò)多或過(guò)少造成的副作用。團隊合作及多學(xué)科參與是成功實(shí)施營(yíng)養支持的關(guān)鍵，醫護人員之間應保持緊密的溝通與協(xié)作，以達到最好的營(yíng)養支持效果。

科學(xué)、合理地營(yíng)養支持對危重病人的治療至關(guān)重要，對提高整體醫療質(zhì)量、提高病人的生活質(zhì)量至關(guān)重要。在今后的臨床實(shí)踐中，營(yíng)養支持療法仍將發(fā)揮不可替代的重要作用，使越來(lái)越多的危重病人獲得希望與康復。

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