臨床營(yíng)養科成本管理研究

我國臨床營(yíng)養學(xué)科自20世紀70年代起步，經(jīng)過(guò)50年發(fā)展，取得了長(cháng)足的進(jìn)步。營(yíng)養支持與醫療、護理并稱(chēng)臨床治療的三大重要環(huán)節。在疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉歸全過(guò)程中，營(yíng)養支持成為治療疾病的重要基礎保障?？茖W(xué)合理的營(yíng)養支持能夠提高治愈率，減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者盡早康復，提高醫療資源的使用效率，節約醫療成本^[1]。國家衛生主管部門(mén)自 2009年起，頒布過(guò)多版《臨床營(yíng)養科建設和管理指南》。最新版是國家衛健委 2022年3月發(fā)布的《臨床營(yíng)養科建設和管理指南（試行）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指南》），要求二級以上綜合醫院以及腫瘤、兒童、精神等專(zhuān)科醫院設置臨床營(yíng)養科，不斷推進(jìn)學(xué)科發(fā)展?！丁敖】抵袊?030”規劃綱要》和《國民營(yíng)養計劃（2017—2030年）》對提高國民營(yíng)養健康水平作出了規劃。該規劃把臨床營(yíng)養行動(dòng)定為六個(gè)重大行動(dòng)之一，突出了開(kāi)展臨床營(yíng)養在實(shí)現健康中國目標中的重要性^[2]。2020年《關(guān)于加強公立醫院運營(yíng)管理的指導意見(jiàn)》要求公立醫院要以全面預算管理和業(yè)務(wù)流程管理為核心，以全成本管理和績(jì)效管理為工具，對醫院內部運營(yíng)資源進(jìn)行科學(xué)配置、精細管理和有效使用，有效提升運營(yíng)管理效益。本研究探討了臨床營(yíng)養科成本核算管理，以助推該科室建設和發(fā)展。

一、臨床營(yíng)養科的設置和工作內容

臨床營(yíng)養科的診療項目、服務(wù)內容從簡(jiǎn)單的提供營(yíng)養膳食逐步發(fā)展到更加廣泛完整的服務(wù)范疇。根據《指南》，臨床營(yíng)養科的主要工作內容包括：營(yíng)養篩查與評估、營(yíng)養診斷、營(yíng)養治療、營(yíng)養宣教的實(shí)施與監督；根據臨床需求參與會(huì )診；按需提供醫療膳食、腸內、腸外營(yíng)養建議或處方；規范管理、指導監督醫療膳食業(yè)務(wù)、腸外營(yíng)養執行、特殊醫學(xué)用途食品使用等。結合《指南》關(guān)于執業(yè)條件的要求，臨床營(yíng)養科應當設置醫療區和營(yíng)養治療制備區。醫療區包括醫院門(mén)診、營(yíng)養代謝實(shí)驗室，有條件的醫院可設置營(yíng)養病房。營(yíng)養治療制備區包括治療膳食配制室（營(yíng)養食堂）、腸內營(yíng)養配制室、腸外營(yíng)養配制室。完善的臨床營(yíng)養科的功能場(chǎng)所設置、工作內容和取得收入的關(guān)系見(jiàn)表1。

二、影響臨床營(yíng)養科成本核算管理的問(wèn)題

1.科室定位問(wèn)題

由于各醫院對營(yíng)養科理解和重視程度不同，使得該學(xué)科設置定位存在多種模式，從而影響科室的成本核算管理工作。如：F醫院將臨床營(yíng)養科作為醫技科室管理，由于沒(méi)有醫保的價(jià)格項目，成本核算時(shí)作為醫輔科室核算。根據文獻資料分析，營(yíng)養科主要有四種管理模式：作為臨床/醫技科室管理實(shí)行院長(cháng)領(lǐng)導下的科主任負責制；作為后勤科室管理；作為臨床醫技與后勤雙重管理；還有的營(yíng)養科名存實(shí)亡，沒(méi)有營(yíng)養專(zhuān)業(yè)人員，醫院營(yíng)養食堂完全社會(huì )化承包 ^[3]。四種模式優(yōu)缺點(diǎn)比較見(jiàn)表2。

2.價(jià)格收費問(wèn)題

目前各地關(guān)于臨床營(yíng)養醫療項目的價(jià)格收費政策不完善，影響了臨床營(yíng)養科的成本核算管理模式。以F醫院為例，其所在的S市尚未有完善的營(yíng)養診療項目醫保收費目錄，使得開(kāi)展的診療服務(wù)無(wú)法核算成本效益。而部分地區已經(jīng)有了營(yíng)養診療收費項目，如天津、 廣東、浙江、四川地區有膳食營(yíng)養分析、營(yíng)養風(fēng)險篩查、醫學(xué)營(yíng)養治療、個(gè)體化營(yíng)養指導、營(yíng)養綜合評定等項目。多數省市尚未制訂營(yíng)養診療收費項目。

進(jìn)一步研究發(fā)現，國家主管部門(mén)幾個(gè)文件之間存在不同步的情況，一定程度上限制了臨床營(yíng)養科的業(yè)務(wù)開(kāi)展和成本效益核算管理。如：原衛生部頒布的《醫療機構診療科目名錄》（1994年頒布、2007年修訂補充）中僅有在“婦女保健科”、“兒童保健科”下分別設置 “婦女營(yíng)養專(zhuān)業(yè)”、“兒童營(yíng)養專(zhuān)業(yè)”，尚未對臨床營(yíng)養科的診療專(zhuān)業(yè)全面系統設置。中國醫師協(xié)會(huì ) 2011 年出版《臨床技術(shù)操作規范（臨床營(yíng)養分冊）》，全面系統地制訂了臨床營(yíng)養常用診斷方法、治療方法、常見(jiàn)臨床疾病營(yíng)養診療指南?！度珖t療服務(wù)價(jià)格項目規范（2012年版）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《價(jià)格規范》）中則明確了營(yíng)養咨詢(xún)與評估、營(yíng)養治療、辨證施膳等相關(guān)項目共計13項。3個(gè)文件之間尚需對營(yíng)養科的醫療保健項目設置和內涵進(jìn)行銜接對應。

3.營(yíng)養食堂的管理問(wèn)題

營(yíng)養食堂不合理的管理關(guān)系和營(yíng)養餐定價(jià)高低， 影響成本核算管理工作推進(jìn)。由于歷史的原因，部分醫院的營(yíng)養科歸屬后勤或總務(wù)部門(mén)管轄。隨著(zhù)市場(chǎng)經(jīng)濟和后勤社會(huì )化的發(fā)展，部分醫院營(yíng)養食堂脫離營(yíng)養科的直接管理，營(yíng)養食堂完全由社會(huì )化公司直接經(jīng)營(yíng)，造成食堂工作人員不了解營(yíng)養知識，素質(zhì)也偏低，這給營(yíng)養科開(kāi)展飲食治療產(chǎn)生影響。甚至許多醫院根本就無(wú)法開(kāi)展治療飲食，有些醫院營(yíng)養科和營(yíng)養食堂合作開(kāi)展治療飲食，但效果較差，管理復雜^[4]。

另外，受到地區、食材、人力成本的差異，以及非標準化特點(diǎn)，營(yíng)養餐食的價(jià)格采取醫院自主定價(jià)方式?？紤]病人的接受度，一般要低于市場(chǎng)價(jià)格進(jìn)行定價(jià)，體現公立醫院的公益性。許多醫院的營(yíng)養食堂運營(yíng)出現虧損問(wèn)題。在實(shí)際工作中，以F醫院為例，一些職業(yè)病患者，要求按照不低于地方工傷人員住院伙食補助費標準進(jìn)行定價(jià)，以便能夠體現他們應享受的福利政策。除此之外，F醫院所在的S市《臨床營(yíng)養專(zhuān)業(yè)質(zhì)控標準》（2018修訂版）規定，“不同供膳體制的膳食成本，均不應包含工作人員工資、固定資產(chǎn)設備折舊，餐具和水電等非食物消耗品等成本費用”，即僅以食材成本定價(jià)，顯然不能夠完全彌補成本。

三、臨床營(yíng)養科成本核算管理建議

1.設置臨床營(yíng)養科為臨床學(xué)科

根據《指南》規定，臨床營(yíng)養科是醫療機構內獨立開(kāi)展臨床營(yíng)養診療服務(wù)的臨床科室，鼓勵有條件的醫療機構開(kāi)設臨床營(yíng)養科病房，為住院患者提供臨床營(yíng)養診療服務(wù)。臨床營(yíng)養科的成本核算管理應遵循《公立醫院成本核算規范》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《成本規范》）的要求，依據《成本規范》中的附件“科室單元分類(lèi)名稱(chēng)及編碼” 設置科室單元，臨床營(yíng)養科作為臨床科室，分別設置臨床門(mén)診和臨床住院科室單元進(jìn)行成本核算管理。本研究認為，與《成本規范》和《指南》相呼應一致，建議各級醫院應提升臨床營(yíng)養學(xué)科的建設發(fā)展重視程度，設置并作為臨床學(xué)科進(jìn)行管理，與各地臨床營(yíng)養醫療項目收費價(jià)格完善工作同步，為該學(xué)科創(chuàng )造可持續發(fā)展的條件。

2.完善營(yíng)養診療項目和醫保價(jià)格

本研究建議，國家衛健委在《醫療機構診療科目名錄》中補充完善營(yíng)養診療科目，行業(yè)專(zhuān)業(yè)管理組織在《臨床技術(shù)操作規范》中增加營(yíng)養診療項目的技術(shù)操作規范，指導公立醫院申請開(kāi)展。國家衛生主管部門(mén)要在《價(jià)格規范》中明確營(yíng)養診療服務(wù)項目?jì)r(jià)格規范內涵，各省市醫保物價(jià)部門(mén)應在地方醫療服務(wù)價(jià)格項目中落地對接，增加地方營(yíng)養診療項目收費價(jià)格^[5]。從而規范和推動(dòng)臨床營(yíng)養科開(kāi)展營(yíng)養診療服務(wù)，助力臨床營(yíng)養科成本核算管理工作開(kāi)展。

3.規范營(yíng)養食堂管理和營(yíng)養餐定價(jià)

根據《指南》，臨床營(yíng)養科的主要工作內容明確包括規范管理醫療膳食業(yè)務(wù)。臨床營(yíng)養科應當建立健全醫療膳食及腸內營(yíng)養制備部門(mén)相關(guān)崗位工作人員健康檔案、食品原料檔案、餐具消毒制度、食品留樣制度和衛生檢查制度等。本研究認為，營(yíng)養食堂應統一由臨床營(yíng)養科管理，便于強化專(zhuān)業(yè)管理，也能厘清經(jīng)濟管理責任。因此建議，由臨床營(yíng)養科行政管理人員組織制定和落實(shí)食堂的各項規章制度及崗位責任制，營(yíng)養專(zhuān)業(yè)人員全程參與指導配餐，保證各類(lèi)膳食配制與烹調合理、科學(xué)^[3]。

在營(yíng)養餐定價(jià)方面，建議衛生主管部門(mén)、醫保物價(jià)部門(mén)應明確營(yíng)養食堂的營(yíng)養餐定價(jià)原則，應基于全成本定價(jià)、保持盈虧平衡，以降低經(jīng)濟運營(yíng)壓力，調動(dòng)科室積極性，夯實(shí)臨床營(yíng)養科發(fā)展的基石。在臨床營(yíng)養科的內部管理中，要加強食材的采購價(jià)格控制，做好收發(fā)存記錄，庫存盤(pán)點(diǎn)和食材損耗管理，日餐標準成本測算和控制，合理確定營(yíng)養餐價(jià)格即低廉且保本。同時(shí)，醫療業(yè)務(wù)上，要提升營(yíng)養餐的供應率，保障營(yíng)養食堂的收支平衡。

4.構建成本核算管理體系

根據《指南》、《價(jià)格規范》及《成本規范》等指引，建議如下設計功能完善、政策配套健全的臨床營(yíng)養科的成本核算體系。

· 成本責任中心設置

隨著(zhù)現代醫院建設和高質(zhì)量發(fā)展，以《指南》為指引，臨床營(yíng)養科也將向著(zhù)建筑合理布局、流程科學(xué)高效、優(yōu)勢整合互補的全功能方向發(fā)展^[6]。學(xué)科也應基于發(fā)展和管理需要，深化成本核算管理、加強成本控制?？上略O營(yíng)養代謝實(shí)驗室、營(yíng)養食堂、腸內營(yíng)養配制室、腸外營(yíng)養配制室、營(yíng)養門(mén)診和營(yíng)養病房等部門(mén)和業(yè)務(wù)類(lèi)別，推進(jìn)學(xué)科精細化管理。

· 成本核算管理規則

臨床營(yíng)養科應作為臨床診療科室進(jìn)行科室管理。在開(kāi)展成本核算時(shí)，要具體分析下屬各責任中心的具體情況，并結合是否具備收費條件，進(jìn)行不同模式核算，提升精細化管理水平?？剖页杀竞怂愎芾砹鞒桃?jiàn)圖1。

1.代謝實(shí)驗室

代謝實(shí)驗室承擔患者的人體成分測定、營(yíng)養代謝功能測試、生化檢驗等功能，配置有 稱(chēng)量天秤、代謝車(chē)等設備。區分情況進(jìn)行不同核算管理：在具備物價(jià)收費項目的前提下，將代謝實(shí)驗室視同醫技科室開(kāi)展項目成本核算。如果無(wú)物價(jià)收費項目，則視同醫輔科室進(jìn)行成本歸集，并入營(yíng)養科總成本進(jìn)行分攤。如果代謝實(shí)驗室并入醫院的檢驗科，應按照檢驗科成本核算規則進(jìn)行科室及項目成本核算。

2.腸內、腸外營(yíng)養配置室

腸內、腸外營(yíng)養配置室作為臨床營(yíng)養科的腸內、腸外營(yíng)養劑的供應配置部門(mén)，開(kāi)展靜脈置管、營(yíng)養配置等醫療服務(wù)。也區分情況進(jìn)行不同核算管理：在具備物價(jià)收費項目的前提下，將腸內、腸外 營(yíng)養配置室視同臨床科室開(kāi)展項目成本核算。如果無(wú)物價(jià)收費項目，則視同醫輔科室進(jìn)行成本歸集，并入營(yíng)養科總成本進(jìn)行分攤。如果腸外營(yíng)養劑的配置管理，由醫院?jiǎn)为氃O立的靜脈藥物配置中心（PIVAS）負責運行的，按照醫院靜配中心的成本核算規則進(jìn)行項目成本核算。

3.營(yíng)養食堂

臨床營(yíng)養科下屬的營(yíng)養食堂，為住院患者提供臨床營(yíng)養餐食治療服務(wù)，而且營(yíng)養餐食屬于自主定價(jià)，可收費。因此營(yíng)養食堂作為成本費用中心，進(jìn)行成本歸集核算，并與病房的營(yíng)養餐收入進(jìn)行收支匹配核算?；卺t療業(yè)務(wù)成本核算口徑，無(wú)需開(kāi)展項目和病種成本核算^[7]。如果同時(shí)承擔職工食堂的功能，應該進(jìn)行成本拆分，職工就餐，是福利待遇，屬于成本補貼。而供應病房的營(yíng)養餐，應剔除職工就餐成本，在開(kāi)展全成本核算基礎上，進(jìn)行合理定價(jià)，保障收支平衡，支持學(xué)科可持續發(fā)展^[8]?！冻杀疽幏丁分袑I(yíng)養食堂作為行政后勤科室單元進(jìn)行核算，規定較為簡(jiǎn)略?，F實(shí)中，醫院營(yíng)養食堂如果歸于總務(wù)后勤部門(mén)管理，則作為一個(gè)后勤部門(mén)進(jìn)行成本歸集核算，分攤承擔一定的總務(wù)后勤部門(mén)管理成本后，結轉并入臨床營(yíng)養科成本，并與病房的營(yíng)養餐收入進(jìn)行收支匹配。

4.營(yíng)養門(mén)診和營(yíng)養病房

營(yíng)養門(mén)診、營(yíng)養病房成本，根據臨床營(yíng)養科可直接計入的，以及間接費用通過(guò)參數（工時(shí)、工作量、收入等）分攤計入的計算，并進(jìn)一步分別計算診次成本、床日成本。營(yíng)養病房可進(jìn)一步開(kāi)展項目及病種（組）成本核算。

· 成本管理系統平臺

臨床營(yíng)養科的成本管理系統架構，在醫院統一的科室成本管理系統中設置臨床營(yíng)養科下二級責任中心進(jìn)行成本核算，營(yíng)養食堂成本核算與營(yíng)養點(diǎn)餐系統、營(yíng)養制劑配送系統^[9]、營(yíng)養食堂原料配置系統進(jìn)行聯(lián)通，實(shí)現信息系統標準化、數據的協(xié)同共享，提高管理精細化和高效率 ^[10]。

· 成本分析和控制

在細化成本責任中心設置、 成本數據采集和核算基礎上，進(jìn)行科室成本預算執行跟蹤和目標控制，并開(kāi)展成本管理績(jì)效評價(jià)工作，進(jìn)一步為醫保部門(mén)開(kāi)展醫療服務(wù)項目定價(jià)提供數據支持，爭取醫保政策支持，保障學(xué)科可持續發(fā)展。

結語(yǔ)

公立醫院臨床營(yíng)養科的高質(zhì)量發(fā)展，是國家實(shí)施 “國民營(yíng)養計劃”，實(shí)現“健康中國”戰略的重要一環(huán)。為使臨床營(yíng)養科《指南》盡快落地實(shí)施，各行業(yè)主管部門(mén)應加快推進(jìn)《醫療機構診療科目名錄》《臨床技術(shù)操作規范》《全國醫療服務(wù)價(jià)格項目規范》等政策制度的完善和銜接，各省市地方要積極對接細化，為醫療機構在政策執行時(shí)具體可操作創(chuàng )造條件。同時(shí)，公立醫院經(jīng)濟管理部門(mén)要在經(jīng)濟運營(yíng)管理中，夯實(shí)臨床營(yíng)養科的部門(mén)設置、責任中心劃分、成本核算管理和預算績(jì)效評價(jià)，為該學(xué)科高質(zhì)量發(fā)展提供保障。

參考文獻

［1］馮麗君，胡浙芳 . 浙江省臨床營(yíng)養隊伍建設的現狀與發(fā)展構想［J］.中國衛生人才，2021（11）：54-57.

［2］穆艷，呂心陽(yáng)，許陳玉，等 . 福建省三級醫院臨床營(yíng)養科建設與管理現況調查分析［J］.中國衛生標準管理，2019，10（22）：24-27.

［3］劉劍英，薛新余，劉玉娟 .醫院營(yíng)養科建設發(fā)展探索［J］.解放軍醫院管理雜志，2011，18（7）：677-694.

［4］王建，易龍，舒曉亮，等 . 我國臨床營(yíng)養學(xué)科的現狀與存在問(wèn)題［J］.中國食物與營(yíng)養，2012，18（7）：5-9.

［5］馬方 . 中國臨床營(yíng)養的現狀與發(fā)展［J］. 中國實(shí)用內科雜志，2011，31（3）：170-171.

［6］徐國利 .軍隊醫院營(yíng)養科建設的現狀［J］.解放軍醫院管理雜志，2013，20（7）：660-661

［7］夏培勇，黃玲萍.醫院成本核算范圍與口徑探討［J］.衛生經(jīng)濟研究，2022，39（1）：10-12

［8］馬煜 .公立醫院食堂財務(wù)管理與會(huì )計實(shí)務(wù)探討［J］.現代醫院管理，2014，12（2）：79-81.

［9］蔡燕萍，黃振宇，陳巧兒.腸內營(yíng)養制劑信息化應用在骨科醫院加速康復外科中的作用［J］.中國鄉村醫藥，2021，28（23）：10-12.

［10］遲艷艷.基于.NET平臺的三甲醫院營(yíng)養科管理信息系統的構建［D］.成都：西南交通大學(xué)，2013.

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