臨床營(yíng)養科如何 “破圈” 突圍

當前，我國臨床營(yíng)養科仍處于學(xué)術(shù)和實(shí)踐研究積累期，前期及當前的研究主要集中在學(xué)科功能定位、學(xué)科內涵建設等方面，存在學(xué)科專(zhuān)業(yè)影響相對較弱的問(wèn)題。隨著(zhù)健康中國建設的不斷推進(jìn)，臨床營(yíng)養領(lǐng)域工作者為促進(jìn)臨床營(yíng)養學(xué)科發(fā)展，對我國臨床營(yíng)養工作進(jìn)行了更深層次的思考。

一、融入診療大體系

臨床營(yíng)養科如何定位？學(xué)科建設與發(fā)展突破口在哪里？未來(lái)的發(fā)展方向是什么？要想回答這些問(wèn)題，應從臨床營(yíng)養科的價(jià)值說(shuō)起。

臨床營(yíng)養科價(jià)值的體現，第一位的就是臨床價(jià)值。相關(guān)數據顯示，疾病相關(guān)營(yíng)養不良發(fā)生率達到40%，而胃腸道疾病和癌癥的患者營(yíng)養不良率更高。從年齡分布來(lái)看，老年人營(yíng)養不良問(wèn)題十分嚴重，尤其是老年住院患者，營(yíng)養不良發(fā)生率占比29% ～ 61%。據統計，有3/4的外科醫生認為術(shù)前營(yíng)養可以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。以胃腸手術(shù)患者為例，胃腸手術(shù)大致有2/3的患者存在營(yíng)養不良，對于營(yíng)養不良的手術(shù)患者，其并發(fā)癥發(fā)生率將會(huì )提升3倍，營(yíng)養不良患者的死亡率提升5倍。此外，營(yíng)養不良也是影響患者臨床結局的一個(gè)獨立預后因素，導致感染風(fēng)險增加2.88倍，住院時(shí)間延長(cháng)3.99天，死亡率增加3.61倍，醫療費用增加63%。

“營(yíng)養干預的核心目的是改善臨床結局，使患者受益?！北本﹨f(xié)和醫院臨床營(yíng)養科主任于康認為，患者受益體現在兩個(gè)層面，在臨床治療層面，改善患者預后、改善患者臨床結局 ；同時(shí)，節省醫療費用、降低醫療成本，體現的是全臨床環(huán)節的價(jià)值。于康以一項研究成果加以說(shuō)明，追蹤296名消化道腫瘤手術(shù)患者后發(fā)現，在感染并發(fā)癥發(fā)生率方面，接受規范營(yíng)養支持的患者，其發(fā)生率為9.1% ；接受糖電解質(zhì)輸液的患者，其發(fā)生率為18.1%，二者相差近一倍。

除了臨床價(jià)值，臨床營(yíng)養治療的開(kāi)展在一定程度上還體現了醫院管理價(jià)值。臨床營(yíng)養治療在提高床位周轉率、患者治愈率，降低藥占比及醫療支出等方面發(fā)揮著(zhù)重要作用已成為專(zhuān)家共識。此外，臨床營(yíng)養治療的實(shí)施，能夠降低病人醫療費用，縮短病人住院時(shí)間，有助于病人康復，提升患者滿(mǎn)意度，也符合當前醫改政策以及醫院高質(zhì)量發(fā)展的要求。

要想將臨床營(yíng)養科的價(jià)值最大化，應促進(jìn)其規范化發(fā)展，建立起規范化的臨床營(yíng)養診療路徑。據于康介紹，北京協(xié)和醫院建立了營(yíng)養篩查-評定-診斷治療基礎的臨床營(yíng)養診療模式，結合ICD-10中205種營(yíng)養相關(guān)疾病及國臨床營(yíng)養質(zhì)控中心設立的“2023營(yíng)養診斷編碼”，逐個(gè)探討及命名相關(guān)營(yíng)養診斷，目前已建立1120種疾病臨床路徑；并基于DRG衛生經(jīng)濟學(xué)模型，建立了可推廣DRG營(yíng)養專(zhuān)項管理模式。

二、融入臨床全過(guò)程

當前，不少醫院倡導“全院管血糖” 理念，主要的方法是通過(guò)建立相應協(xié)作機制和診療路徑，由內分泌科負責管理全院患者的血糖情況，以避免血糖過(guò)高導致的并發(fā)癥。有專(zhuān)家認為，臨床營(yíng)養科可以效仿上述模式，為入院患者提供營(yíng)養篩查、評估、診斷、會(huì )診和治療等一體化管理。讓臨床營(yíng)養觸及醫院內各個(gè)科室治療，使其參與感更強。

浙江大學(xué)醫學(xué)院附屬第二醫院建立了臨床營(yíng)養一體化模式。該院常務(wù)副院長(cháng)黃建介紹，在營(yíng)養篩查方面，該院患者在任一科室門(mén)診就診時(shí)，HIS（醫院信息系統）會(huì )自動(dòng)抓取BMI（身體質(zhì)量指數）＜18.5kg/㎡的消瘦患者與BMI≥28.0kg/㎡的肥胖患者，建議其前往臨床營(yíng)養科門(mén)診就診。當NRS（營(yíng)養風(fēng)險篩查）≥3分時(shí)，HIS系統會(huì )提醒臨床營(yíng)養科進(jìn)行會(huì )診。在評估方面，通過(guò)癥狀、體檢、膳食和實(shí)驗室檢測等多維度進(jìn)行營(yíng)養評估；同時(shí)，通過(guò)病房查房、患者隨訪(fǎng)，結合患者醫囑、病歷文書(shū)、檢驗檢查、護理等信息重點(diǎn)關(guān)注患者臨床癥狀、體格檢查、膳食攝入、生化檢驗等信息，進(jìn)行多元動(dòng)態(tài)評估。在治療方面，通過(guò)營(yíng)養宣教、膳食、腸內與腸外營(yíng)養等途徑對門(mén)診、住院患者全閉環(huán)營(yíng)養管理。黃建說(shuō)，“未來(lái)，醫院將實(shí)行多學(xué)科協(xié)作推進(jìn)營(yíng)養診療一體化，從重點(diǎn)專(zhuān)科、專(zhuān)病的營(yíng)養診療發(fā)展到全院多疾病全程營(yíng)養診療?！?

當前，慢性病包括心腦血管病、腫瘤及糖尿病等營(yíng)養代謝性疾病的發(fā)病率高居不下，國內醫院對臨床營(yíng)養治療越來(lái)越重視。武漢市中心醫院以慢病營(yíng)養干預為抓手，將糖尿病、腫瘤、高血壓、脂肪肝、肥胖超重、睡眠障礙、慢性腎臟病、高血脂等病種患者納入慢病全程營(yíng)養管理信息體系。據該院副院長(cháng)蔡威介紹，醫院成立院級臨床管理委員會(huì )、特醫食品管理組、醫院營(yíng)養支持小組和MDT團隊，遵循五階梯營(yíng)養治療原則等共識，通過(guò)制定院前—住院—出院—家庭營(yíng)養全程營(yíng)養方案進(jìn)行營(yíng)養干預并監測營(yíng)養狀況?！?

醫院專(zhuān)門(mén)建立營(yíng)養管理小組，由營(yíng)養醫師和臨床醫師構成，監督實(shí)施營(yíng)養風(fēng)險篩查及營(yíng)養不良診斷。特別是在重點(diǎn)病房，設立營(yíng)養篩查負責人，由病房主管醫師及護士長(cháng)擔任，配合臨床營(yíng)養科開(kāi)展營(yíng)養風(fēng)險篩查工作?！庇诳嫡f(shuō)，為了提升臨床營(yíng)養工作的配合度，臨床營(yíng)養科組織專(zhuān)家培訓團，對各科人員進(jìn)行營(yíng)養風(fēng)險篩查的系統培訓及相關(guān)考核，對全院醫護人員進(jìn)行營(yíng)養相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識培訓，針對營(yíng)養不良重點(diǎn)病房進(jìn)行醫護人員的授課及患者宣教。

三、融合科技新手段

面臨日益繁重的臨床診療任務(wù)，信息化技術(shù)既是彌合人力鴻溝、提升診療服務(wù)效能的有力手段，也是現代醫院發(fā)展的必要支撐。

營(yíng)養醫師等專(zhuān)業(yè)人才數量存在巨大缺口。2018年開(kāi)展的《全國醫療機構臨床營(yíng)養醫療服務(wù)與質(zhì)量安全調研分析》顯示，6985家二級以上醫療機構共計擁有營(yíng)養醫、護、技人員合計7454人，平均每千張編制床位數僅配備1.88名營(yíng)養醫師和1.27名營(yíng)養技師。

面對日益繁重的臨床診療任務(wù)，信息化技術(shù)既是彌合人力鴻溝、提升診療服務(wù)效能的有力手段，也是現代醫院發(fā)展的必要支撐。河北醫科大學(xué)第一醫院臨床營(yíng)養科主任李增寧表示，“要做到腸外及腸內營(yíng)養治療規范化實(shí)施，既依托于專(zhuān)業(yè)的人員素質(zhì)、完善的診療流程，也有賴(lài)于高效的診療系統與監測系統的支持?！?

“與藥物作用一樣，腸內腸外營(yíng)養治療手段就是營(yíng)養醫師的武器，營(yíng)養醫師開(kāi)具的營(yíng)養處方也應準確規范?！崩钤鰧幷f(shuō)，河北醫科大學(xué)第一醫院臨床營(yíng)養科開(kāi)發(fā)了與HIS系統對接的獨立營(yíng)養診療信息系統，設有“腸內營(yíng)養管理” 和“腸外營(yíng)養智能審方”版塊，不僅可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監測腸內營(yíng)養處方，還能對腸外營(yíng)養處方進(jìn)行自動(dòng)化審核，營(yíng)養醫師通過(guò)綜合評估對預警處方進(jìn)行復審， 進(jìn)而實(shí)現腸外營(yíng)養處方的規范化應用。

南京大學(xué)醫學(xué)院附屬鼓樓醫院臨床營(yíng)養科主任陳曉甜將臨床營(yíng)養科的信息化建設分為四個(gè)階段，第一階段是記錄、存儲，第二階段為規范工作流程，第三階段實(shí)現工作績(jì)效，第四階段實(shí)現工作智能化?！澳壳?，仍是將營(yíng)養方案以文字形式推送給HIS系統供臨床醫生查看。未來(lái)，通過(guò)人工智能技術(shù)，可以實(shí)現營(yíng)養方案以醫囑形式推送給HIS系統，臨床醫生不僅可以查看，還可以直接調用臨床營(yíng)養科醫囑，直接一鍵生成并提交HIS系統，便于臨床醫師對營(yíng)養方案的采納，提高營(yíng)養方案的執行率?！?

治療膳食的執行和落實(shí)是住院患者醫療過(guò)程中不容忽視的重要環(huán)節。青島大學(xué)附屬醫院臨床營(yíng)養科主任賀娟介紹，該院研發(fā)了智慧化醫療膳食系統，采用智能營(yíng)養決策分析算法，通過(guò)與病種、食物禁忌、飲食醫囑關(guān)聯(lián)，結合患者自身情況，自動(dòng)生成個(gè)體化專(zhuān)業(yè)營(yíng)養配餐?；颊呖赏ㄟ^(guò)手機查看帶量食譜，可以從2 ～ 3套推薦套餐中自行 選擇，訂單傳遞至營(yíng)養餐廳，由配餐員匯總，嚴格按照定量食譜稱(chēng)重制作，餐盒上粘貼營(yíng)養標簽，顯示帶量食譜、主要營(yíng)養成分及注意事項，最終準確配送至病區?！澳壳?，我們已開(kāi)展糖尿病、妊娠期糖尿病、低碘、低嘌呤、低鹽低脂、優(yōu)質(zhì)低蛋白、限能量高蛋白飲食的智能評估和自主點(diǎn)餐配送到床的工作?！?

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