【專(zhuān)家共識】腫瘤患者腸內營(yíng)養耐受不良專(zhuān)家共識

腸內營(yíng)養過(guò)程中出現的一系列并發(fā)癥被稱(chēng)作腸內營(yíng)養耐受不良,其主要癥狀包括腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉、胃殘留量增加和腸鳴音消失等。腸道對于腸內營(yíng)養的耐受度一定程度上反映了胃腸道功能狀態(tài)和疾病嚴重狀態(tài),與不良臨床結局相關(guān)。

目前腸內營(yíng)養耐受不良沒(méi)有公認的統一標準,一般需要綜合腸鳴音和胃殘留量進(jìn)行判斷。腸內營(yíng)養實(shí)施的時(shí)機、給藥途徑、輸注方式均有可能對胃腸道產(chǎn)生影響。本文基于現有研究和證據,結合臨床經(jīng)驗,就腫瘤患者腸內營(yíng)養耐受不良的治療方法、時(shí)機、手段等作總結和推薦。

01.背 景

腸內營(yíng)養耐受不良(enteral nutrition intolerance),或稱(chēng)喂養耐受不良(feeding intolerance,FI),是指腸內營(yíng)養過(guò)程中發(fā)生的一系列相關(guān)癥狀體征,如腹痛、腹脹、惡心嘔吐、腹瀉、胃殘留量增加和腸鳴音消失等,是腸內營(yíng)養的常見(jiàn)并發(fā)癥。

腸內營(yíng)養耐受不良體現了消化道功能狀態(tài), 是疾病嚴重程度的反映,與不良的臨床結局相關(guān)[1] ,其發(fā)生率受到評估方法和判定指標的制約。一項meta分析顯示,其發(fā)生率在住院患者中為2%~75%,平均為38.2%[1]。國內學(xué)者報道的63例經(jīng)空腸腸內營(yíng)養發(fā)生耐受不良的比例為 28%[2]。

腸內營(yíng)養耐受不良是多種因素共同作用的結果[3]。已經(jīng)確定的影響因素包括年齡(≥60歲)[4]、機體疾病狀態(tài)、腸黏膜結構和功能、應用特殊藥物、營(yíng)養配方、輸注途徑及方式和護理流程;有爭議的影響因素則有低蛋白血癥、高血糖(大于10mmol/L或11.1mmol/L)[5-6]以及腹壓。

02.證 據

1.腸內營(yíng)養耐受不良的診斷

目前尚缺乏腸內營(yíng)養耐受不良的共識性診斷標準

2.腸內營(yíng)養的實(shí)施與耐受不良

腸內營(yíng)養的啟動(dòng)時(shí)間建議早期開(kāi)展規范化腸內營(yíng)養,如無(wú)明顯禁忌,72h內開(kāi)始腸內營(yíng)養,可以提高腸內營(yíng)養的耐受性。
置管途徑短期( <4 周) 實(shí)施腸內營(yíng)養者,首選鼻胃管;對鼻胃管耐受不良或有反流、誤吸高風(fēng)險的患者則選用鼻腸管。
輸注方式腸內營(yíng)養制劑的溫度、濃度和輸注速度是影響耐受性的重要因素,因此,推薦從小劑量、低濃度開(kāi)始輸注,采取循序漸進(jìn)的原則,并采用恒溫器維持于37 ~ 40 ℃ [23] 。

3.腸內營(yíng)養耐受不良的特殊治療

促動(dòng)力藥的應用
相關(guān)的腹瀉的處方調整及藥物治療建議在減慢喂養速度、降低營(yíng)養制劑濃度和調整適宜溫度的基礎上,增加可溶性纖維素,另可選擇性增加益生菌。

03推薦意見(jiàn)

3. 1 目前尚缺乏腸內營(yíng)養耐受不良的共識性診斷標準。癥狀是最主要的參考標準。這些有統計學(xué)意義的癥狀包括:腹脹、腸鳴音消失、腹瀉以及24 hGRV>500ml(A)。在臨床應用時(shí),應當明確區分這些癥狀是腸內營(yíng)養引起,還是由疾病或治療(如化療)引起(B)。

3. 2 腸鳴音可以作為診斷和監測消化道功能的體征指標,對于判斷麻痹性腸梗阻有意義,但變異較大。(B)

3. 3 對重癥患者及需要長(cháng)期腸內營(yíng)養患者,定期測定GRV(A)。如下情況時(shí),可以考慮為腸內營(yíng)養耐受不良:連續腸內營(yíng)養 6 h后,GRV>250ml;連續兩次測定GRV介于150 ~ 500ml;一次隨機測定GRV>500ml;幽門(mén)后腸內營(yíng)養患者GRV>300ml/d,或每6小時(shí)回抽GRV>250ml(A)。

3. 4 建議早期開(kāi)展規范化腸內營(yíng)養,如無(wú)明顯禁忌,72h內開(kāi)始腸內營(yíng)養,可以提高腸內營(yíng)養的耐受性。(B)

3. 5 短期(<4 周)實(shí)施腸內營(yíng)養者,首選鼻胃管;對鼻胃管耐受不良或有反流、誤吸高風(fēng)險的患者則選用鼻腸管(A)。腹部術(shù)后、持續高GRV 和不能耐受足量營(yíng)養液的患者首選鼻腸管( B)。長(cháng)期( >4周)實(shí)施腸內營(yíng)養者在條件允許下實(shí)施PEG或PEJ(A)。

3. 6 腸內營(yíng)養制劑選擇應從小劑量、低濃度開(kāi)始,采取循序漸進(jìn)的原則,并采用恒溫器維持溫度于37~40 ℃。營(yíng)養制劑的滲透濃度應當小于330mmol/L以減少腹瀉的發(fā)生( B)。應采取營(yíng)養泵持續輸注(A)。床頭抬高30° ~ 45°以及輸注后保持半坐臥位30min(A)。

3. 7 促動(dòng)力藥適用于表現為嘔吐、腹脹和 GRV 增加的非消化道梗阻患者,不推薦對無(wú)耐受不良的患者常規應用(A)。首選靜脈給藥,推薦甲氧氯普胺或紅霉素,紅霉素優(yōu)于甲氧氯普胺,并可聯(lián)合用藥。紅霉素推薦劑量為200mg 2次/d,甲氧氯普胺為10mg 4次/d。不推薦應用西沙比利( A)。如應用4次以上無(wú)效,考慮幽門(mén)后喂養或腸外營(yíng)養(A)。

3. 8 營(yíng)養制劑中增加可溶性纖維素可減少腹瀉的發(fā)生(B)。使用益生菌有助于保護胃腸道完整性,提高耐受性,但尚缺乏足夠證據(C)。

來(lái)源：上海市臨床營(yíng)養質(zhì)量控制中心

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