營(yíng)養不良患者營(yíng)養制劑選擇方法

營(yíng)養不良是一種能量或營(yíng)養素缺乏的狀態(tài)，多是由于患者攝入不足或利用障礙引起，營(yíng)養不良會(huì )引起生理功能和精神狀態(tài)下降，可能會(huì )給患者帶來(lái)較差的臨床結局。為了治療或緩解疾病，增強治療的臨床療效，采取科學(xué)的膳食營(yíng)養措施給患者提供較全面的營(yíng)養素非常重要，為此，營(yíng)養支持治療應運而生。

一、疾病相關(guān)營(yíng)養不良對預后的影響

據統計，多達1/3的住院患者在入院時(shí)存在營(yíng)養不良或有營(yíng)養不良的風(fēng)險。尤其是存在胃腸功能障礙的患者，如急性胰腺炎、胃腸外科術(shù)后、炎癥性疾?。↖BD）、短腸綜合征（SBS）患者和重癥監護室（ICU）中的危重癥患者等群體，其疾病相關(guān)營(yíng)養不良及營(yíng)養風(fēng)險更高。急性胰腺炎，特別是重癥急性胰腺炎（SAP）時(shí)患者機體會(huì )發(fā)生以蛋白質(zhì)分解、糖原異生和脂肪動(dòng)員增強為特征的超高代謝反應，使患者的營(yíng)養儲備迅速耗竭，從而出現嚴重營(yíng)養不良，導致機體防御免疫能力降低、并發(fā)感染機率升高等。胃腸外科手術(shù)患者術(shù)后也存在較高的營(yíng)養不良發(fā)生率或營(yíng)養不良風(fēng)險。營(yíng)養不良是這類(lèi)患者總生存率和無(wú)病生存率的獨立危險因素。另外，臨床研究發(fā)現，70%以上的炎癥性腸?。↖BD）患者、80% 以上的克羅恩?。–D）患者、90%以上的住院CD患者及95%以上需要手術(shù)治療的CD患者，均存在營(yíng)養不良或者營(yíng)養風(fēng)險。短腸綜合征（SBS）患者由于腸道有效吸收面積顯著(zhù)減少，也可出現不同程度的營(yíng)養不良表現，均需要給予不同形式的營(yíng)養支持治療。ICU中的危重癥患者的胃腸運動(dòng)功能障礙與不良預后息息相關(guān)，因為這不僅會(huì )導致患者的營(yíng)養吸收功能下降，還會(huì )顯著(zhù)提高病死率。對存在營(yíng)養不良或營(yíng)養風(fēng)險的患者進(jìn)行營(yíng)養支持治療，不僅可以改善患者預后，也能縮短住院時(shí)間、減少醫療費用和提高患者的生活質(zhì)量。

二、疾病相關(guān)營(yíng)養不良患者啟動(dòng)營(yíng)養支持的臨床意義

由中華醫學(xué)會(huì )腸外腸內營(yíng)養學(xué)分會(huì )（CSPEN）發(fā)布的《中國成人患者腸外腸內營(yíng)養臨床應用指南（2023版）》指南已將短肽型EN配方推薦用于消化吸收功能不全的IBD患者、合并嚴重吸收不良或對膳食纖維反應不敏感的腹瀉患者、重癥胰腺炎、SBS及放射性腸炎等患者等。美國腸外腸內營(yíng)養學(xué)會(huì )（ASPEN）和美國重癥學(xué)會(huì )（SCCM）發(fā)布的《重癥營(yíng)養指南》也提到，在持續性腹瀉、懷疑吸收不良，對纖維無(wú)反應的持續性腹瀉患者推薦使用短肽配方制劑；提高中度至重度急性胰腺炎患者對腸內營(yíng)養的耐受性的措施，包括從標準整蛋白制劑轉化為含有短肽和中鏈甘油三酯的制劑等。歐洲臨床營(yíng)養和代謝學(xué)會(huì )（ESPEN）發(fā)布的《IBD的臨床營(yíng)養指南》則提到，對牛奶蛋白過(guò)敏的IBD患者建議使用短肽型EN配方。對于輕度急性胰腺炎患者來(lái)說(shuō)，如果禁食超過(guò)5-7天，則需營(yíng)養支持治療，而中-重度急性胰腺炎患者，只要胃腸動(dòng)力能夠耐受，應該及早（發(fā)病48小時(shí)內）實(shí)施腸內營(yíng)養（EN），與腸外營(yíng)養（PN）相比，早期EN能夠降低患者多臟器功能衰竭、胰腺感染并發(fā)癥及病死率等。這類(lèi)患者初始推薦短肽類(lèi)制劑，再逐漸過(guò)度到整蛋白類(lèi)制劑，其中，短肽配方基礎上增加中鏈脂肪酸攝入，可提高腸道耐受性。對于并發(fā)SBS的CD患者，《中國炎癥性腸病營(yíng)養診療共識》提到，應在系統性治療的基礎上高度重視營(yíng)養治療，包括選擇氨基酸型或短肽型腸內營(yíng)養制劑進(jìn)行腸內營(yíng)養治療，維持酸堿水電解質(zhì)平衡、監測和維持主要臟器功能以及必要時(shí)的部分腸外營(yíng)養治療?！吨匕Y病人胃腸功能障礙腸內營(yíng)養專(zhuān)家共識(2021版)》則指出，重癥患者應早期啟動(dòng)營(yíng)養治療，但存在顱腦損傷及機械通氣的患者術(shù)后可能存在胃排空延遲及不同程度的胃腸功能損傷。因此，采用改善病人耐受的腸內營(yíng)養配方才是合理的喂養方案。

三、更易吸收，更快獲益，短肽型FSMP可帶來(lái)更高獲益

在我國，特殊醫學(xué)用途配方食品（FSMP）是為了滿(mǎn)足進(jìn)食受限、消化吸收障礙、代謝紊亂或特定疾病狀態(tài)人群需要的一種配方食品，對于存在胃腸功能障礙的患者可起到營(yíng)養治療的作用。有研究發(fā)現，人體胃腸道的攝取系統具有特異性，更適合吸收4~12個(gè)氨基酸的短肽。由于短肽型FSMP的蛋白質(zhì)來(lái)源主要為水解乳清蛋白，不僅易被腸道吸收，其過(guò)敏原含量也比整蛋白低，因此短肽型FSMP是消化吸收不良患者營(yíng)養支持的有利工具，可以顯著(zhù)改善存在喂養不耐受的患者群體。此外，中鏈甘油三酯（MCT）可不經(jīng)過(guò)腸道就快速供能，因此添加了MCT的短肽型配方還能促進(jìn)消化吸收和快速改善胃腸功能。一項前瞻性研究顯示，活動(dòng)性CD患者經(jīng)短肽型配方治療12周后，營(yíng)養狀態(tài)顯著(zhù)改善，有76.1%的患者為營(yíng)養不良低風(fēng)險，20.4%為中度營(yíng)養不良，僅3.5%為重度營(yíng)養不良。

一篇回顧了急性胰腺炎患者營(yíng)養治療獲益情況的綜述發(fā)現，與整蛋白配方相比，短肽型配方不僅可以降低敗血癥等并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，還可縮短患者的住院時(shí)長(cháng)、降低醫療費用等。該綜述還發(fā)現，與使用氨基酸配方的SBS患者相比，使用短肽型配方患者能更快地達到完全進(jìn)食，這可能與短肽型配方的口服耐受性更好有關(guān)，此外，短肽型配方在微營(yíng)養素吸收方面也有好處，能為患者提供更多的營(yíng)養益處。對存在營(yíng)養風(fēng)險的腫瘤患者進(jìn)行的一項多中心、前瞻性研究結果表明，給予短肽型EN配方治療8周后，患者的生活質(zhì)量（包括精力、疼痛、情緒反應、睡眠、社交、運動(dòng)等方面，P均＜0.05）均得到了顯著(zhù)改善。

除此之外，產(chǎn)品的口感對于依從性很重要，游離氨基酸口感不佳，使得一般短肽配方產(chǎn)品的適口性較差，因此改善短肽型配方的口感和味道尤為重要，口味佳的短肽配方可以提升患者的依從性，更有利于患者完成營(yíng)養治療和改善預后。這些研究表明，短肽型全營(yíng)養配方不僅能改善營(yíng)養不良或營(yíng)養風(fēng)險患者的預后，還能提高患者的生活質(zhì)量，為各類(lèi)因不同臨床狀況導致的消化吸收功能障礙的人群提供更易吸收且更快獲益的營(yíng)養支持治療。

結語(yǔ)

在臨床實(shí)踐中，患者可能會(huì )存在不同程度的胃腸功能障礙，從而導致?tīng)I養不良發(fā)生率和營(yíng)養風(fēng)險較高，這通常是患者預后不佳的原因之一，因此及時(shí)啟動(dòng)營(yíng)養支持治療具有重要意義。與整蛋白配方相比，短肽型全營(yíng)養配方更容易吸收，且不易引起過(guò)敏，多項臨床研究證實(shí)了短肽型全營(yíng)養配方不僅能更快改善患者的營(yíng)養狀況，還給患者帶來(lái)了更好的生活質(zhì)量，是臨床上胃腸功能障礙患者的重要營(yíng)養制劑。

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