臨床營(yíng)養：從“助攻手”到“主力軍”

臨床營(yíng)養學(xué)科發(fā)展越來(lái)越受到重視。在臨床中，它不僅發(fā)揮咨詢(xún)、協(xié)助的作用，還更多地參與到臨床治療之中。隨著(zhù)臨床要求不斷提升以及公眾需求不斷增加，營(yíng)養治療的作用日益凸顯。北京協(xié)和醫院臨床營(yíng)養科副主任、中華醫學(xué)會(huì )腸外腸內營(yíng)養學(xué)分會(huì )副主任委員、中國營(yíng)養學(xué)會(huì )臨床營(yíng)養分會(huì )主任委員陳偉教授梳理當前我國臨床營(yíng)養工作的現狀和困難，在“實(shí)施健康中國戰略”背景下，尋找臨床營(yíng)養的發(fā)展前景。

01營(yíng)養治療作用日益凸顯

臨床營(yíng)養學(xué)科是臨床醫學(xué)的重要組成部分，它主要研究疾病和疾病救治過(guò)程中的營(yíng)養代謝問(wèn)題。

20世紀70年代，臨床營(yíng)養在臨床工作中常是“助攻手”，起到支持作用。針對腹部大手術(shù)、腸瘺、短腸綜合征、危重癥等無(wú)法進(jìn)食的患者，臨床醫生采用腸外營(yíng)養、腸內營(yíng)養支持等方法，可挽救大量臨床患者的生命，營(yíng)養治療也成為臨床醫生診療的好幫手。

隨著(zhù)人們對于營(yíng)養素的研究逐步深入，對于全生命周期人群以及各種疾病人群的個(gè)體化營(yíng)養需要量的描述更細致，精準營(yíng)養治療也逐漸得以提出，并逐步發(fā)展。它可將疾病預防、治療、康復三者有機統一，是提高床位周轉率、提高疾病治愈率、降低藥占比及醫療支出的有效途徑。

隨著(zhù)臨床營(yíng)養在疾病防治的過(guò)程中發(fā)揮著(zhù)越來(lái)越重要的作用，其規范化、標準化發(fā)展也越來(lái)越受重視，臨床工作對營(yíng)養治療的需求也在不斷增長(cháng)。

2017年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《國民營(yíng)養行動(dòng)計劃（2017—2030年）》中明確提出開(kāi)展“臨床營(yíng)養行動(dòng)”，要求開(kāi)展住院患者營(yíng)養篩查、評價(jià)、診斷和治療。2008年，北京協(xié)和醫院在國內率先發(fā)布報告，應用營(yíng)養風(fēng)險篩查工具（NRS2002），對我國11個(gè)城市的15098名患者進(jìn)行營(yíng)養篩查及評估，發(fā)現營(yíng)養不良和營(yíng)養風(fēng)險發(fā)生率分別為10.4%和33.8%。由此可見(jiàn),臨床營(yíng)養工作任重而道遠。

營(yíng)養治療也正成為救治臨床危重癥患者的基礎手段之一。在此次抗擊新冠肺炎疫情過(guò)程中，營(yíng)養支持成為極其重要的基礎治療手段之一，并寫(xiě)入國家衛生健康委發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》，對提高危重癥患者的救治成功率發(fā)揮了重要作用。

02臨床營(yíng)養科建設穩步前進(jìn)

由于歷史原因，我國臨床營(yíng)養工作曾走過(guò)一段彎路，由于未能明確臨床營(yíng)養工作制度、工作定位、人員培訓及工作模式，導致不少醫院營(yíng)養科提供的服務(wù)難以滿(mǎn)足人民群眾對于營(yíng)養健康的迫切需求。

2009年以前，我國僅有不足100家三級醫療機構開(kāi)設營(yíng)養科，各領(lǐng)域專(zhuān)業(yè)人員約2400人。全國各級醫院約有312萬(wàn)張病床，而營(yíng)養專(zhuān)業(yè)人員數與床位數的比例為1∶1300，不到歐美國家的五十分之一。在約1.4億人次的住院總人次中，約7000萬(wàn)人次明確存在各類(lèi)營(yíng)養問(wèn)題，而當年系統接受臨床營(yíng)養診斷與治療的患者僅不足2萬(wàn)人次。

隨著(zhù)臨床醫學(xué)的發(fā)展和醫藥衛生體制改革逐步深入，營(yíng)養科面臨著(zhù)需要明確定位、加強建設和完善管理等一系列問(wèn)題。2009年，《衛生部醫政司關(guān)于開(kāi)展臨床營(yíng)養科設置試點(diǎn)工作的通知》發(fā)布，將營(yíng)養在疾病治療中的角色從“輔助治療”轉為“營(yíng)養治療”。

近年來(lái)，醫療機構營(yíng)養科逐步納入醫政管理，引起各醫院行政部門(mén)的重視。2012年年底，已有近1000家三級醫院的醫療機構開(kāi)設了營(yíng)養科（占同級全部醫療機構的50%），各類(lèi)從業(yè)人員超過(guò)1萬(wàn)人，營(yíng)養專(zhuān)業(yè)人員與床位比為1∶311。

近10年來(lái)，國內設立營(yíng)養科室的醫療機構數量大幅增加，39.61%的營(yíng)養科室歸屬于醫技科室，29.95%和19.32%的營(yíng)養科室分別歸屬于其他類(lèi)科室和臨床科室。

2022年3月，國家衛生健康委組織制定了《臨床營(yíng)養科建設與管理指南（試行）》，要求醫療機構加強臨床營(yíng)養科的建設和管理，持續提高臨床營(yíng)養診療水平，保障醫療質(zhì)量與安全。該指南還明確要求二級以上綜合醫院以及腫瘤、兒童、精神等專(zhuān)科醫院設置臨床營(yíng)養科，并按照相關(guān)規定進(jìn)行建設和管理。同時(shí)，鼓勵有條件的其他醫療機構參照相關(guān)規定設置、建設和管理臨床營(yíng)養科。

03人才隊伍仍待“可持續發(fā)展”

2015—2016年，中國營(yíng)養學(xué)會(huì )臨床營(yíng)養分會(huì )曾對全國三級醫院臨床營(yíng)養從業(yè)人員現狀開(kāi)展了一次調查，來(lái)自三級醫院的2070名從業(yè)人員中，擁有碩士、博士研究生學(xué)歷的595人（占29%），擁有本科學(xué)歷的1130人（占55%）。副高以上高級職稱(chēng)587人（占28%）。

出現這種局面，源于1998年我國教育部取消了經(jīng)辦15年之久的醫學(xué)營(yíng)養本科專(zhuān)業(yè)（學(xué)制5年，授予醫學(xué)學(xué)士學(xué)位）。盡管此后部分高校經(jīng)教育部備案或審批設置了醫學(xué)營(yíng)養類(lèi)本科專(zhuān)業(yè)（學(xué)制4年，授予理學(xué)學(xué)士學(xué)位），但在醫療衛生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員職稱(chēng)序列中，尚無(wú)“臨床營(yíng)養”相關(guān)序列，使得這類(lèi)醫學(xué)生在畢業(yè)后從業(yè)時(shí)，其身份與醫療機構人事制度產(chǎn)生沖突，影響今后的職稱(chēng)評定以及晉升等，導致人才青黃不接。

2016年，中國營(yíng)養學(xué)會(huì )聯(lián)合上海市營(yíng)養學(xué)會(huì )推出了注冊營(yíng)養師考試。該考試各科目設置符合臨床營(yíng)養師職業(yè)需求，近年來(lái)吸引了大量臨床工作者和營(yíng)養從業(yè)人員報名參加，為中國營(yíng)養人才培養做出了一定的貢獻。然而，該考試仍存在銜接等問(wèn)題需要進(jìn)一步解決。

04明確發(fā)展目標未來(lái)可期

為了改變這一現狀，以期為更多人民群眾提供更優(yōu)質(zhì)的營(yíng)養服務(wù)，達到改善多種疾病臨床結局的目的，2018年，在國家衛生健康委醫院管理研究所的支持下，“臨床營(yíng)養發(fā)展專(zhuān)項”工作啟動(dòng)。

該專(zhuān)項集合國內百余名臨床營(yíng)養學(xué)科相關(guān)領(lǐng)域專(zhuān)家學(xué)者，共同探討并草擬了中國臨床營(yíng)養學(xué)科發(fā)展“十四五”規劃，意在近5年內實(shí)現我國臨床營(yíng)養學(xué)科的全面發(fā)展。

1.明確醫療機構營(yíng)養科工作制度和工作范疇。2022年3月國家衛生健康委發(fā)布的《臨床營(yíng)養科建設與管理指南（試行）》集中體現了將臨床營(yíng)養服務(wù)能力納入臨床營(yíng)養質(zhì)控管理和等級醫院評審考核指標，加強監督管理及政策的落實(shí)。同時(shí)，明確綜合醫院臨床營(yíng)養科的科室職責及工作范疇：完成因單純攝入營(yíng)養物質(zhì)不足、過(guò)多或營(yíng)養失衡等引起的原發(fā)性或繼發(fā)性營(yíng)養失調病的獨立診斷和治療；開(kāi)展各種類(lèi)型患者的營(yíng)養風(fēng)險篩查與評估工作并納入臨床路徑；院內、院際開(kāi)展營(yíng)養會(huì )診，設立臨床營(yíng)養專(zhuān)科門(mén)診、臨床營(yíng)養病房；開(kāi)展營(yíng)養代謝的生化檢查評估，合理運用醫療膳食、腸內營(yíng)養和腸外營(yíng)養等方法；協(xié)助醫療機構營(yíng)養治療性藥物合理使用和管理；促進(jìn)國內特殊醫學(xué)用途配方食品產(chǎn)業(yè)的健康快速發(fā)展；依托全國及各省級臨床營(yíng)養質(zhì)量控制中心，推進(jìn)營(yíng)養管理的同質(zhì)化、標準化；制定臨床營(yíng)養相關(guān)診療項目及收費項目，納入CHSDRG及醫療保險管理。

2.努力開(kāi)展臨床營(yíng)養人才培訓，注重各級醫療機構臨床營(yíng)養醫師的培訓和繼續教育。一是建立我國營(yíng)養專(zhuān)科醫師體系，探討預防醫學(xué)住院醫師規范化培訓在醫院完成的可能性，為臨床營(yíng)養學(xué)科儲備人才。二是協(xié)助注冊營(yíng)養師工作的開(kāi)展，嘗試在注冊營(yíng)養師的基礎上進(jìn)行臨床營(yíng)養師的培訓工作，為臨床營(yíng)養學(xué)科儲備營(yíng)養師人才。三是完善學(xué)歷教育，在醫學(xué)院校建立和完成醫學(xué)營(yíng)養本科、碩士、博士的教育體系。四是加強臨床營(yíng)養技能教育，參考歐美國家營(yíng)養醫師的培訓及考核認證工作，為臨床醫師、護士的臨床營(yíng)養繼續教育提供可能。

3.建立標準化營(yíng)養診療規范和營(yíng)養相關(guān)疾病的臨床路徑。以建立全院營(yíng)養篩查為基本工作流程，帶動(dòng)臨床營(yíng)養專(zhuān)業(yè)人員整體把握和科學(xué)管理營(yíng)養治療過(guò)程，促進(jìn)患者更好地達到康復和營(yíng)養目標；擴展臨床營(yíng)養服務(wù)半徑，與醫共體、醫聯(lián)體模式合作，建立院內與院外連續營(yíng)養支持治療模式；實(shí)施全生命周期營(yíng)養照護；探討營(yíng)養支持團隊的設立機制（NST）。

4.建立臨床營(yíng)養學(xué)科人才梯隊。設立醫學(xué)院校本科教育，增設臨床營(yíng)養專(zhuān)業(yè)（授醫學(xué)學(xué)士學(xué)位），有條件的學(xué)?？砷_(kāi)設臨床營(yíng)養碩士、博士點(diǎn)，培養高水平臨床營(yíng)養人才。建立全國臨床營(yíng)養住院醫師規范化培養和臨床營(yíng)養專(zhuān)科醫師培養體制。鼓勵相關(guān)或相近專(zhuān)業(yè)人員轉崗從事臨床營(yíng)養工作，并給予一定的待遇和職業(yè)發(fā)展空間。完善臨床營(yíng)養人員職稱(chēng)認證體系。

5.開(kāi)展臨床營(yíng)養質(zhì)控體系及信息化建設。建立全國臨床營(yíng)養質(zhì)控體系，建立區域臨床營(yíng)養質(zhì)控中心。開(kāi)展臨床營(yíng)養信息化規范管理，建立臨床營(yíng)養基礎數據平臺，逐步形成全國臨床營(yíng)養基礎大數據。

6.推動(dòng)臨床營(yíng)養學(xué)科科研發(fā)展。推動(dòng)臨床營(yíng)養作為獨立學(xué)科在科技部、教育部立項，設立專(zhuān)項基金。加強國內外交流，將臨床營(yíng)養納入DRG體系并進(jìn)行衛生經(jīng)濟學(xué)研究。發(fā)展多組學(xué)科學(xué)技術(shù)如營(yíng)養基因組學(xué)、營(yíng)養遺傳學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)及代謝組學(xué)在臨床營(yíng)養中的應用，可使人們更好地了解個(gè)體對食物、營(yíng)養素攝入的反應，發(fā)現營(yíng)養攝入后機體產(chǎn)生反應的生物標志物，從而為實(shí)施精準營(yíng)養治療保駕護航。

文章來(lái)源：健康報

文：北京協(xié)和醫院臨床營(yíng)養科教授 陳偉

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