圍手術(shù)期的營(yíng)養治療

所謂圍手術(shù)期，就是圍繞手術(shù)準備的時(shí)期。包含：手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時(shí)間，就是一個(gè)圍手術(shù)期的過(guò)程。從病人決定接受手術(shù)開(kāi)始，到病人術(shù)后痊愈出院為止。

一、術(shù)前為何要進(jìn)行營(yíng)養支持？

通過(guò)合理補充營(yíng)養物質(zhì)，改善圍手術(shù)期患者的營(yíng)養狀況，對于提高患者手術(shù)耐受力，減少并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后恢復有著(zhù)十分重要的意義。營(yíng)養狀態(tài)的改善不是某一個(gè)措施綜合應用的結果，主要機制是減少應激反應，促進(jìn)合成代謝。術(shù)前給予營(yíng)養支持的效果好于術(shù)后營(yíng)養支持。術(shù)后，機體處于應激狀態(tài)，雖然各類(lèi)病人反應的程序不一，但總體來(lái)說(shuō)是分解代謝高于合成代謝。在術(shù)后短期內，營(yíng)養支持難以達到改善機體的代謝與營(yíng)養狀態(tài)。

術(shù)前營(yíng)養不良的原因：①攝入不足②需要量增加③消化吸收障礙④丟失過(guò)多

術(shù)前營(yíng)養治療原則：①高能量高碳水化合物 ②高蛋白質(zhì) ③高維生素

二、圍手術(shù)期營(yíng)養治療方法有哪些？

根據病情，營(yíng)養治療分為不同途徑，主要有腸內營(yíng)養支持和腸外營(yíng)養支持2種方式。腸內營(yíng)養和腸外營(yíng)養比較，只要胃腸功能允許首選推薦使用前者。主要有這些原因：

①腸內營(yíng)養通過(guò)胃腸道來(lái)吸收，能維護腸屏障，減少細菌移位，減少手術(shù)感染和并發(fā)癥。

②腸內營(yíng)養改善胃腸功能，促進(jìn)康復。

③腸內營(yíng)養全面均衡，具有蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素、礦物質(zhì)、微量元素等多種營(yíng)養成分。

④腸內營(yíng)養通過(guò)腸道吸收營(yíng)養，與腸外營(yíng)養比較，更符合生理。

三、術(shù)前食物的選擇

1.術(shù)前營(yíng)養支持需要高蛋白

手術(shù)對于人體是一個(gè)巨大的應激反應，蛋白質(zhì)參與免疫調節和傷口愈合，需求顯著(zhù)提高。就像災后重建，蛋白質(zhì)就是像木材、磚頭一樣的原材料。如果災難發(fā)生前就庫存充足，做好預案，那重建家園的速度就會(huì )大大提升。正如經(jīng)歷手術(shù)的身體一樣，如果術(shù)前就做好營(yíng)養支持，調整好代謝狀態(tài)，那么術(shù)后的康復速度也會(huì )大大提升。

2.醫生飲食建議

高蛋白質(zhì)食物主要分為兩類(lèi)：一類(lèi)是動(dòng)物蛋白：例如蛋、奶、肉、魚(yú)、蝦等；另一類(lèi)為植物蛋白，如黃豆、芝麻、瓜子、核桃、 松子等。

3.當光靠飲食無(wú)法滿(mǎn)足手術(shù)需要時(shí),術(shù)前進(jìn)行營(yíng)養補充，就變得必要，首選口服營(yíng)養補充（oral nutritional supplements，ONS）

術(shù)前營(yíng)養支持強調蛋白質(zhì)補充，有利于術(shù)后恢復。建議非腫瘤患者術(shù)前每餐保證≥18ｇ的蛋白質(zhì)攝入，腫瘤患者術(shù)前每餐≥25ｇ的蛋白質(zhì)攝入以達到每天蛋白質(zhì)需要量。18-25g蛋白質(zhì)聽(tīng)起來(lái)很抽象，到底有多少呢？我們用生活中雞蛋做個(gè)比較，一個(gè)雞蛋大約含有7g蛋白質(zhì)，兩個(gè)半到三個(gè)半雞蛋差不多就含有18-25g蛋白。多樣化合理搭配,每日建議攝入一個(gè)雞蛋,不足的部分通過(guò)其他營(yíng)養補充,如口服乳清蛋白20克.

4.如果飲食加口服營(yíng)養補充，仍不能滿(mǎn)足患者營(yíng)養需要，將依次選擇管飼腸內營(yíng)養，和腸外營(yíng)養支持。

5.術(shù)前營(yíng)養支持時(shí)間

術(shù)前營(yíng)養治療時(shí)間的長(cháng)短，應視病情與營(yíng)養治療效果而定，一般持續7-10天，短時(shí)間的營(yíng)養治療難以達到預期效果，但對于個(gè)別病情較重而允許等待的營(yíng)養不良患者，則可以延長(cháng)術(shù)前營(yíng)養治療時(shí)間，數周甚至數月也有可能。

6.營(yíng)養配方選擇

對于胃腸道功能正常的患者，使用大分子混合配方；

對于胃腸道功能差或吸收障礙的患者，可使用小分子配方。

沒(méi)有消化過(guò)的食物，需要在體內進(jìn)行消化加工才能吸收，而小分子配方就像在體外，把蛋白質(zhì)預處理成了能被人體直接吸收的形式，當患者胃腸無(wú)力消化的時(shí)候，能被身體直接吸收，快速合成營(yíng)養成分。

蛋白的質(zhì)量也很重要。一般常用有三類(lèi)優(yōu)質(zhì)蛋白，分別是乳清蛋白、酪蛋白和大豆蛋白。其中以乳清蛋白人體的利用度最高，大豆蛋白最低。

7.術(shù)前飲用碳水化合物飲料

傳統圍手術(shù)期，手術(shù)前晚不能吃東西，但在加速康復外科模式下，在手術(shù)前晚不需要禁食。醫生會(huì )建議口服碳水化合物飲品。通過(guò)飲用，患者饑餓感會(huì )減少，不安與焦慮的感覺(jué)也會(huì )緩解。心理因素也是康復的重要因素，術(shù)前穩穩滴，術(shù)后康復也會(huì )快快滴。推薦在術(shù)前10h和2h分別口服12.5%碳水化合物飲品800ml和400ml。胃排空速度是糖類(lèi)>蛋白質(zhì)>脂肪；稀的、流體食物的排空速度大于固體、黏稠的食物。一般混合性的食物4-5小時(shí)就可以排空，因此在麻醉前的2小時(shí)口服小于500ml透明液體也是安全的。

四.術(shù)后營(yíng)養支持的適應證

①在多數術(shù)前營(yíng)養不良接受營(yíng)養支持的病人術(shù)后仍需給予營(yíng)養支持；

②術(shù)前雖已有營(yíng)養不良但因病情需要，術(shù)前未能進(jìn)行營(yíng)養支持者，術(shù)后應給予營(yíng)養支持；

③部分病人術(shù)后胃腸功能恢復緩慢，一周后尚不能恢復正常飲食者。如胃大部分切除術(shù)后殘胃排空障礙，腹腔手術(shù)后持久的吸收功能不良；

④術(shù)后出現并發(fā)癥如腸瘺，部分性腸梗阻；

⑤手術(shù)創(chuàng )傷大，病人恢復較緩，術(shù)后一周仍不能恢復正常飲食者，也需要給予營(yíng)養支持。

五、術(shù)后的營(yíng)養需要

1、能量 能起床活動(dòng)的，增加基礎代謝的20～30%,安靜臥床發(fā)熱的，每升高1℃，增加13%；消瘦的，按理想體重計算。

2、碳水化合物 充足

3、脂肪 占總能量20～30%為宜。胃腸功能及肝膽胰疾病時(shí)，應降低。長(cháng)時(shí)間依靠腸外營(yíng)養的患者應考慮必需脂肪酸需要。宜選中鏈甘油三酯為主。

4、蛋白質(zhì)術(shù)后給予高蛋白，以150g/日。

5、維生素水溶性維生素以正常需要量2～3倍較為合適。

6、礦物質(zhì)適當補充，尤其是鉀。術(shù)后有分解代謝增加，胃腸功能有障礙，為改善營(yíng)養底物的吸收利用，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成與組織修復，經(jīng)腸營(yíng)養配方中可增加中鏈脂肪酸、谷氨酰胺、精氨酸的量，也注意微量元素與維生素的補充，特別鋅、硒、與維生素A、C、E等。

結語(yǔ)

居家營(yíng)養仍是重要的康復手段。多數患者出院后營(yíng)養攝入量不足，體重下降明顯。影響后續治療。因此出院后仍要來(lái)醫院復診，并在醫生指導下，進(jìn)行口服營(yíng)養補充。

參考文獻：

[1] 中華醫學(xué)會(huì )腸外腸內營(yíng)養學(xué)分會(huì )，成人圍手術(shù)期營(yíng)養支持指南[J].中華外科志2016;54(90):641-657

[2] 黎介壽 腸內營(yíng)養——外科臨床營(yíng)養支持的首選途徑[J].中國實(shí)用外科雜志2003；23（2）：67

[3] Hietbrink F，Koenderman L，van Wessem KJ，et al. The Impact of Intramedullary Nailing of Tibia Fractures on the Innate Immune System [J].Shock，2015，44(3)：209-214.

[4] Li H，Itagaki K，Sandler N，et al. Mitochondrial damage-associated molecular patterns fromfractures suppress pulmonary immune responses via formylpeptide receptors 1 and 2 [J].J Trauma Acute Care Surg，2015，78(2)：272-279.

[5] 中華醫學(xué)會(huì )腸外腸內營(yíng)養學(xué)分會(huì )，中國醫藥教育協(xié)會(huì )加速康復外科 專(zhuān)業(yè)委員會(huì )．加速康復外科圍術(shù)期營(yíng)養支持中國專(zhuān)家共識（2019版）[J].中華消化外科雜志，2019,18（10）：897—902.DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2019.10.001.

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