住院患兒的臨床營(yíng)養管理

雖然近年來(lái)營(yíng)養干預在臨床診療中的參與感日益增強，但并非所有住院患兒都能獲得規范化、及時(shí)有效的基于循證醫學(xué)的營(yíng)養干預，EN支持不足、錯過(guò)最佳干預時(shí)機、醫護意識欠缺等情況仍普遍存在，進(jìn)一步規范臨床營(yíng)養管理流程應是未來(lái)臨床診療中深耕的方向。中華醫學(xué)會(huì )腸外腸內營(yíng)養學(xué)分會(huì )兒科學(xué)組制作了一系列住院患兒標準化營(yíng)養管理流程工具，或有助于幫助大家在診療中更好的提供營(yíng)養管理。

一、臨床營(yíng)養支持應作為一項基本人權

患者營(yíng)養保健權國際工作組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)工作組）曾發(fā)表一篇文章，認為營(yíng)養保健權是一項與食物權和健康權有內在聯(lián)系的人權，所有人都應該獲得食物和循證醫學(xué)基礎的營(yíng)養治療，包括人工營(yíng)養及液體補充。就這一點(diǎn)而言，對營(yíng)養不良的住院患者必須進(jìn)行營(yíng)養篩查、診斷、評估以及科學(xué)的營(yíng)養治療，以降低與營(yíng)養不良相關(guān)的發(fā)病率與死亡率、降低疾病相關(guān)營(yíng)養不良率。營(yíng)養不良在兒科患者中尤為嚴重；為患兒提供臨床營(yíng)養有助于降低發(fā)病率、死亡率、避免住院時(shí)間延長(cháng)等。為保障患者接受科學(xué)合理的臨床營(yíng)養支持，工作組建議遵循以下10條原則：

1、公共衛生政策必須將落實(shí)臨床營(yíng)養作為減少與疾病相關(guān)營(yíng)養不良（DRM）的根本軸心；

2、臨床營(yíng)養必須納入基于人權、公平和經(jīng)濟價(jià)值的公共衛生政策；

3、臨床營(yíng)養教育和相關(guān)研究是尊重和落實(shí)營(yíng)養管理的基礎；

4、臨床營(yíng)養中的倫理原則和正確的價(jià)值觀(guān)是落實(shí)營(yíng)養管理的基礎，其中包括公平、公正地獲取臨床營(yíng)養；

5、醫生、研究人員和政策制定者應共同努力，將基于循證醫學(xué)的臨床營(yíng)養干預轉化為政策；

6、為保證臨床營(yíng)養的有效實(shí)施，應把育齡女性和兒童在內的所有存在營(yíng)養風(fēng)險的患者作為目標人群；

7、公共衛生政策應當將營(yíng)養干預作為患者整體治療方法的一部分，以預防和治療DRM并改善臨床結果；

8、臨床營(yíng)養需要遵循倫理原則和正確的價(jià)值觀(guān)，此外還需要跨學(xué)科的治療及研究方法；

9、臨床營(yíng)養必須包括患者及其照看者參與的出院后營(yíng)養管理方案，并進(jìn)行年度隨訪(fǎng)；

10、賦予患者權力是優(yōu)化臨床營(yíng)養的關(guān)鍵推動(dòng)因素。

二、我國住院患兒營(yíng)養干預現狀及不利影響

病程遷延和重癥患兒由于長(cháng)期攝入和吸收障礙、消耗增加等原因，普遍存在營(yíng)養不良的風(fēng)險。營(yíng)養不良又增加感染 、延長(cháng)住院時(shí)間的風(fēng)險。2007年在上海3家兒童專(zhuān)科醫院1901例住院患兒營(yíng)養狀況的調查顯示，住院患兒總的營(yíng)養不良患病率為24.1%3。除營(yíng)養不良患病率高外，中國兒科臨床營(yíng)養還存在規范化不足的問(wèn)題。

三、住院患兒臨床營(yíng)養支持工具

為支持、推進(jìn)臨床營(yíng)養標準化，使得患兒獲得及時(shí)、合理、安全的臨床營(yíng)養支持，中華醫學(xué)會(huì )腸外腸內營(yíng)養學(xué)分會(huì )兒科學(xué)組制作了一系列住院患兒標準化營(yíng)養管理流程工具，以幫助醫護人員在臨床工作中更好地提供規范、合理及科學(xué)的臨床營(yíng)養支持。住院患兒標準化營(yíng)養管理總流程：營(yíng)養篩查－營(yíng)養評估－營(yíng)養干預，是營(yíng)養診療的3個(gè)關(guān)鍵步驟

圖1 住院兒童標準化營(yíng)養管理總流程圖

營(yíng)養篩查-營(yíng)養評估

兒童主觀(guān)整體營(yíng)養評估量表（SGNA）是有效的營(yíng)養風(fēng)險評估方法

圖2 住院兒童住院營(yíng)養篩查及營(yíng)養評估流程圖

表1 SGNA評價(jià)表

營(yíng)養干預-喂養指導

圖3 住院兒童營(yíng)養干預-喂養指導流程圖

營(yíng)養干預-腸內營(yíng)養

當胃腸功能可以耐受時(shí)，營(yíng)養干預首選腸內營(yíng)養。

表2 腸內營(yíng)養適應癥及禁忌癥

圖4 住院兒童腸內營(yíng)養喂養途徑流程圖

圖5 住院兒童腸內營(yíng)養流程圖

結語(yǔ)

隨著(zhù)醫學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，越來(lái)越多的學(xué)者及醫務(wù)人員更加重視臨床營(yíng)養支持。目前患者面臨的營(yíng)養不良主要包括DRM，并可能由于社會(huì )、文化和經(jīng)濟因素造成的潛在營(yíng)養不良以及醫院獲得性營(yíng)養不良（HAM）進(jìn)一步惡化。營(yíng)養管理的目的是根據患者的需要優(yōu)化膳食營(yíng)養供應，醫學(xué)營(yíng)養支持是營(yíng)養管理的關(guān)鍵一環(huán)，指通過(guò)消化道或靜脈途徑提供口服營(yíng)養補充劑以及腸內/腸外營(yíng)養。臨床醫務(wù)人員應當提高對臨床營(yíng)養的重視，不斷學(xué)習臨床營(yíng)養知識，在實(shí)踐中應用中華醫學(xué)會(huì )腸外腸內營(yíng)養學(xué)分會(huì )兒科學(xué)組制作的住院兒童標準化營(yíng)養管理流程。

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