ICU重癥患者腸內營(yíng)養注意事項

危重病人的病情瞬息萬(wàn)變，其診療也是需要綜合評估，選擇最適合患者的個(gè)體化治療方案。對于每一個(gè)住在監護至的患者，營(yíng)養支持是必可不少的一步，患者代謝和營(yíng)養狀態(tài)的改變，是影響危重癥轉歸的重要因素之一，今天的查房，就跟營(yíng)養息息相關(guān)。

如常，主管醫師向主任匯報患者的病情、近期診療方案，以及未解決的問(wèn)題，等待主任的下一步指示。查到每位患者，主管醫師都要匯報目前的營(yíng)養支持方案以及患者的目前營(yíng)養情況。

重癥患者在嚴重創(chuàng )傷、感染等應激狀態(tài)下，存在較高營(yíng)養風(fēng)險，需要及時(shí)進(jìn)行干預。腸內營(yíng)養(EN)，尤其是在24 ~48 h 內實(shí)施的早期腸內營(yíng)養 (EEN)，不僅能夠提供營(yíng)養底物，還能改善腸黏膜屏障及免疫功能，維護腸道的微生態(tài)，已越來(lái)越被臨床接受和應用。

完整營(yíng)養支持的三個(gè)基本步驟為: 營(yíng)養篩查 (nutrition screening)、營(yíng)養評估 (nutrition assessment) 與營(yíng)養干預治療 (nutrition intervention)，營(yíng)養篩查的目的在于通過(guò)簡(jiǎn)單的評估方法，篩選出具有營(yíng)養風(fēng)險的。能夠從應用支持中獲益的重癥患者，如同選擇適應癥，這是應用支持治療必要的第一步。2016年美國腸外腸內營(yíng)養學(xué)會(huì )(ASPEN)與美國危重病學(xué)會(huì )(SCCM)頒布的更新危重癥營(yíng)養支持指南中，首先闡述了應用篩查的重要意義，建議對收入ICU目預計攝食不足的患者，通過(guò)NRS-2002或NUTRIC評分，進(jìn)行營(yíng)養風(fēng),險評估，識別高營(yíng)養風(fēng)險(NRS-200225分，NUTRIC score>5)的重癥患者，對于低營(yíng)養風(fēng)險及疾病較輕、基礎營(yíng)養狀況正常的患者，在ICU的第一周內不需要特別給予營(yíng)養支持。

重癥患者營(yíng)養支持治療

營(yíng)養支持的時(shí)機

及時(shí)合理的營(yíng)養指揮有助于降低重癥營(yíng)養不良的發(fā)生及改善預后，相反，延遲的應用支持將導致累積能量負平衡的加重及長(cháng)時(shí)間的營(yíng)養不良，并難以為后期的營(yíng)養支持所糾正。

重癥患者營(yíng)養支持時(shí)機選擇的原則:在經(jīng)過(guò)早期有效復蘇（特別是容量復蘇）與流動(dòng)力學(xué)基本穩定，水、電解質(zhì)與酸堿嚴重失衡得到初步糾正后及早開(kāi)始營(yíng)養支持，一般在有效的復蘇與初期治療的24-48小時(shí)后可考慮開(kāi)始。

重癥患者存在以下情況時(shí)，不宜開(kāi)始營(yíng)養支持:復蘇早期，血流動(dòng)力學(xué)尚未穩定，特別是容量復蘇尚不充分，如需要大劑量血管活性藥物或聯(lián)臺容量補充維持血壓、血乳酸》2mmol/l等狀態(tài)，存在嚴重的代謝案亂(應激性高血糖尚未得到有效的控制、存在嚴重酸中毒等)，存在嚴重肝功能障礙、肝性腦病、嚴重氮質(zhì)血癥末子腎臟者代治療的患者，營(yíng)養支持很難有效實(shí)施，不當應用將使器官功能障礙加重甚至衰想。

營(yíng)養支持的方式

根據營(yíng)養供給方式分為經(jīng)胃腸道提供應用的“腸內營(yíng)養支持(enteral nutrition，EN) ”和經(jīng)靜脈途徑提供應但不能經(jīng)口正常攝食的用的“腸外應用支持 (parental nutrition，PN)”。只要目腸道功能存在或部分存在，重癥患者，應優(yōu)先、盡早考慮給予腸內營(yíng)養，只有腸內營(yíng)養不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營(yíng)養。

能量消耗與供給

能量與營(yíng)養底物的供給需要考慮到應激時(shí)體內的代謝離亂與器官功能伏態(tài)，如應激性高血糖程度，某些器官對所提供營(yíng)養底物的代謝與承受能力，此外，疾病的不同狀態(tài)、不同時(shí)期以及不同患病機體，對能量需求與承受能力也不盡相同，間接能力測定研究提示，能量消耗在應款早期(約第1周) 并非很高，sepsis患者第1周能量消耗量約25kca/ (kg.d)，第2周達40kcal/ (kg.d) : 創(chuàng )傷惠者第1周能力消耗約30kcal/ (kg.d)，第2周高達4050kcaly (kg.d) 左右。

合理的能力供給是實(shí)現重癥患者有效營(yíng)養支持保障，不論是營(yíng)養不足還是過(guò)度喂養均影響重癥患者的愈后。早期供給20-25ka/ (kg.d) (84-105kJ/kg.d) 的能是，蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg.d (每基0.2-0.25g/kg.d) ，是多數重癥患者能夠接受的營(yíng)養供給目標。肥胖重癥患者 (BMI>30) 應握“允許性低熱卡”的原則，如BMI 30-50者，按實(shí)際體重給予11-14kcal/kg.d; BMI>50者，按理想體重給予22-25kca/kg.d，所有營(yíng)養物質(zhì)均應計算熱量。

理想的營(yíng)養供給應該根據病情調整，3天內給予50%以上的能是與蛋白質(zhì)需要目標，5-7天達到80%以上的能量與蛋白質(zhì)需要目標視為理想。早期適當限制能量的補充的目的，是在保證維持生命的細胞代謝需要的同時(shí)，避免超負荷能是供給對應激早期代謝離亂與受損器官功能的不良影響，避免營(yíng)養支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高血脂、高碳酸血癥及肝腎功能損害等。隨著(zhù)應激狀態(tài)的改善，穩定后的熱量補充需要逐漸增加，達30-35kcal/kg.d (125-145kl/kg.d)

標準體重計算公式 (PBW，predicted body weight) : 男性: 50+0.91 (H-152.4) ，女性: 45.5+0.91 (H152.4)H為cm為單位的身高，

腸外營(yíng)養在重癥患者的應用

腸外營(yíng)養的適應癥

不能耐受腸內營(yíng)養和EN禁忌的重癥患者，應選擇完全腸外營(yíng)養支持 (total parenteral nutrition，TPN)的途徑，主要指合并胃腸道功能障得的重癥患者，其他還包括存在有尚末處理的腹部問(wèn)題《如出血、腹腔感染、腹腔高壓)的外科患者，和由于手術(shù)偶解剖原因不允許腸道喂養的患者。

目腸道可以值用，但僅能承擔部分的營(yíng)養物質(zhì)補充，可添加部分腸外營(yíng)養 (partial parenteral nutrition。PPN)相合的聯(lián)合營(yíng)養支持方式，目的在于腸功能支持。一且患者胃腸道可以安全用時(shí)，則逐漸減少及至停止腸外營(yíng)養支持，聯(lián)合腸道喂養或開(kāi)始經(jīng)口攝食

腸外營(yíng)養不宜進(jìn)行的情況:

1.在早期復蘇階、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩定或存在有組織低灌注

2.嚴重高血糖尚未控制

3.嚴重水電解質(zhì)與或失衡

4.肝腎衰竭

腸外營(yíng)養支持中的營(yíng)養素及選擇

常規營(yíng)養索包括碳水化合物、脂肪(包括必需脂肪酸) 、氨基哦、電解質(zhì)、維生素、微量元索和液體

碳水化合物: 主要為葡萄糖，是非蛋白質(zhì)熱量 (non-protein calorie，NPC) 的主要來(lái)源之一，也是腦神經(jīng)系統、紅細胞必需的能力物質(zhì)，每天需要量>100g，一般每分鐘每公斤體重能代謝3-5mg黃糖，應激后炎癥與內分泌變化使體內穩態(tài)發(fā)生變化，糖的利用下降，內源性糖異生增加、胰鳥(niǎo)素抵抗，由此導致血糖升高，目其子高程度與染等并發(fā)癥和病死率有關(guān)。一般腸外營(yíng)養的葡萄糖補充量一般占NPC的50-60%，葡萄糖:脂肪比例保持在60:40，注意單位時(shí)間葡萄糖的注速度，早期限制在2.5-4mg/kg.min，外源葡萄糖供給是一般以100-150g/d開(kāi)始

脂肪:為NPC的另一主要來(lái)源，提供必需的脂肪酸(亞油、亞麻酸、花生四酸)，參與細胞脂的構成及作為攜帶脂溶性維生素的載體，單位體積可供給較高的熱是9kcal/q，腸外營(yíng)養支持中一般占總熱量的15-30%，或占NPC的30-50%，補充是在0.8-1.5a/kg.d是安全的，需要檢測血脂水平及肝腎功能，高甘油三甜癥患者不推薦使用脂肪乳劑。目前床常用的是提供必需脂肪酸的長(cháng)鏈脂肪酸（LCT）與中鏈脂肪乳劑物理混合(50:50) 制劑。

蛋白質(zhì)/氨基酸:氨基酸溶液作為腸外營(yíng)養液中的氨源，是蛋白質(zhì)合成的底物來(lái)源，平衡型氨基酸是臨床常選擇的劑型，不但含有各種必需每基哦 (essential amino acid，EAA)，也含有各種非必需氨基酸(NEAA)，目各種氨基酸的比例適當，具有較好的蛋自質(zhì)合成效應，重癥患者腸外營(yíng)養時(shí)蛋白質(zhì)補充量及熱氨比構成的原則為:維持氮平衡的蛋白質(zhì)供給量一般從1.2-1.5g/kg.d開(kāi)始，約相當于氮0.2-0.25g/kg.d; 熱氨比(100-150)kal: 1gN[418.4-627.6kJ: 1gN] 。支鏈氨基酸(BCAA) 應用于肝功能礙的重癥患者。

水與電解質(zhì):每日常規補充的電解質(zhì)主要由鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷

微量元素: 維生素、微是元素等的補充，比如維生索C、E、B-胡蘿卜素等。

腸內營(yíng)養在重癥患者的應用

腸內營(yíng)養的適應癥:只要胃腸道解剖完整并具有一定的功能(特別是運動(dòng)功能、吸收功能)，腸內途徑供給營(yíng)養時(shí)各類(lèi)重癥患者優(yōu)先考慮的營(yíng)養支持途徑

腸內營(yíng)養不宜進(jìn)行的情況

1.血流動(dòng)力學(xué)尚未穩定，水電解質(zhì)酸明失衡末予縱正，應先處理全身情況，待內環(huán)境穩定后再酌情考慮腸道喂養的時(shí)機。

2.胃腸功能障礙者，腹腔感染末子控制導致腸管運動(dòng)障礙，出現明顯腹脹，腸鳴音消失或腹腔大量炎性積液時(shí)，不能耐受腸道喂養。

3.腸梗阻(如機械性腸梗阻和麻痹性腸梗阻)。

4.嚴重消化道出血。

5.存在未解決的腹部問(wèn)題(包括腹腔感染較重、后腹膜炎癥、出血等等)，不宜行腸道喂養。

6.急性腸道炎癥伴有持續的腹瀉、腹脹者，吸收等功能較差。

7.梗阻性?xún)扰K血管疾病，如腸系膜血管缺血或栓塞。

8.份臥位時(shí)經(jīng)目腸內應用，目?jì)热菸锓戳髋c誤吸風(fēng)險增加，尤其長(cháng)時(shí)間俯臥位通氣的患者，可嘗試采用小腸喂養或腸外營(yíng)養的方式提供有效的營(yíng)養支持。

9.腸內營(yíng)養過(guò)程中出現嚴重腹瀉、腹脹等，經(jīng)處理無(wú)緩解，應暫停腸道喂養。

腸內營(yíng)養的實(shí)施要點(diǎn):

1.腸內營(yíng)養時(shí)機:早期開(kāi)始安全有效的經(jīng)或經(jīng)腸道喂養(24-48h) 比延的腸內營(yíng)養能夠使不同類(lèi)型重癥患者在消化道結構與功能、營(yíng)養與免疫狀態(tài)改善及減少感染性并發(fā)癥方面更大獲益。開(kāi)始早期腸內營(yíng)養需要滿(mǎn)足的條件: MAP>60-70mmHg，而乳酸<2mmol/L。

2.EN途徑及選擇原則: 經(jīng)胃EN是最符合生理的腸內營(yíng)養途徑，一般用于胃動(dòng)力排空功能較好的重癥患者。存在經(jīng)緯N不耐受胃殘余量反復增局)的高?；颊呋蚍戳?、誤吸的重癥患者，可考選擇經(jīng)小腸腸內營(yíng)養。

3.腸內營(yíng)養通路的建立方法及選擇原則: 常用的盲插法(腸導管) 、X線(xiàn)遠視下小腸置管、內鏡引導下小腸晉管、B超引導下置管等等。

4.腸內營(yíng)養注意事項: 腸道喂養方式是蠕動(dòng)泵控制下持續輸注，多數學(xué)者推薦由20-25mL/h的速度開(kāi)始輸注目腸道耐受好的可每4-8小時(shí)增加10-20mL/h，2-3日達到目標喂養量。重癥患者床頭抬高30°。關(guān)注胃殘余是，持續＞500ml者可考慮采用經(jīng)小腸置管行營(yíng)養支持。

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