腸外腸內營(yíng)養臨床應用(2023版）

營(yíng)養不良是指由于攝入不足或利用障礙引起能量或營(yíng)養素缺乏的狀態(tài)，進(jìn)而導致人體組分改變，生理功能和精神狀態(tài)下降，有可能導致不良臨床結局。本文內容僅用于專(zhuān)業(yè)內人員學(xué)習參考，切勿他用，致謝《中國成人患者腸外腸內營(yíng)養臨床應用指南（2023版）》專(zhuān)家組。

1、哪些患者需要進(jìn)行營(yíng)養篩查和評估？

建議：住院患者均應進(jìn)行營(yíng)養篩查；對于存在營(yíng)養風(fēng)險或營(yíng)養不良風(fēng)險的患者，應進(jìn)行營(yíng)養評估。門(mén)診有明顯攝入不足和體重下降等情況者，也應進(jìn)行營(yíng)養篩查和評估。

首次營(yíng)養篩查應當在患者入院后24 h內與問(wèn)診、體格檢查等同時(shí)進(jìn)行。經(jīng)篩查存在營(yíng)養風(fēng)險的應及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養評估。

營(yíng)養篩查和評估應由有相關(guān)執業(yè)資質(zhì)（建議明確具體資質(zhì)）并經(jīng)過(guò)相關(guān)培訓的醫務(wù)人員完成，并及時(shí)將結果規范記錄在病案首頁(yè)上；經(jīng)篩查暫無(wú)營(yíng)養風(fēng)險者，若住院時(shí)間較長(cháng)，建議1周后再次篩查。

2、何種營(yíng)養篩查方法適用于成人患者？

建議：營(yíng)養風(fēng)險篩查2002（NRS 2002）可用于成人患者；住院、門(mén)診、社區居家及醫養機構的成人群體可用微型營(yíng)養評定法簡(jiǎn)表（MNA-SF）及營(yíng)養不良通用篩查工具（MUST）等進(jìn)行營(yíng)養篩查。重癥患者的營(yíng)養篩查可使用NRS 2002和（或）重癥患者營(yíng)養評估工具NUTRIC評分。

NRS 2002識別營(yíng)養風(fēng)險的敏感性和特異性均較高，國內外多個(gè)營(yíng)養指南或共識均推薦NRS 2002作為住院患者首選的營(yíng)養篩查工具。

3、營(yíng)養不良如何診斷？

建議：對于存在營(yíng)養風(fēng)險或營(yíng)養不良風(fēng)險的患者應行營(yíng)養不良的診斷；全球營(yíng)養領(lǐng)導層倡議的營(yíng)養不良診斷標準（GLIM）適合于中國患者，可用于診斷營(yíng)養不良和區分重度營(yíng)養不良。

GLIM包括三個(gè)步驟：第一步使用營(yíng)養不良或營(yíng)養風(fēng)險篩查工具進(jìn)行營(yíng)養學(xué)篩查；第二步對存在營(yíng)養風(fēng)險的患者，根據3項表現型指標（非自主的體重減輕、低BMI和肌肉量減少）和2項病因型指標（食物攝入或吸收減少、疾病或炎癥）進(jìn)行營(yíng)養不良的診斷，當滿(mǎn)足至少1項表現型指標和1項病因型指標時(shí)，認為存在營(yíng)養不良；第三步根據表現型指標評定營(yíng)養不良的嚴重程度，分為中度和重度營(yíng)養不良。

4、營(yíng)養評估包含哪些臨床項目？

建議：營(yíng)養評估應包括膳食調查、體格測量、實(shí)驗室檢查（含炎癥指標及代謝指標）、人體成分分析（含肌肉量及肌力）、體能測試和營(yíng)養綜合評估量表等多層面指標，且隨疾病治療過(guò)程可多次評估。

營(yíng)養評估的目的是確定營(yíng)養不良的類(lèi)型及嚴重程度。

5、營(yíng)養評估中有哪些方法用于評估重癥患者胃腸道功能？

建議：重癥患者可應用急性胃腸損傷（AGI）評估量表評估胃腸道功能，并可動(dòng)態(tài)評估；急性胃腸損傷超聲（AGIUS）檢查評分也可評估胃腸道功能損傷情況。

AGI根據臨床表現分為4級，分級等級越高，患者預后越差；分級等級越低，其EN的目標量越容易實(shí)現。

6、重度營(yíng)養不良患者應如何進(jìn)行營(yíng)養監測？

建議：對于非自主體重顯著(zhù)丟失、極低營(yíng)養攝入狀態(tài)等重度營(yíng)養不良患者，營(yíng)養支持治療前應常規監測肝、腎功能及血糖、血脂和電解質(zhì)等代謝指標。特別是存在再喂養綜合征（RS）高危風(fēng)險者，規范的預防措施可減少并發(fā)癥的發(fā)生。

臨床用藥評價(jià)公眾號：RS是機體經(jīng)過(guò)長(cháng)期饑餓或存在營(yíng)養不良，重新攝入營(yíng)養物質(zhì)后出現以低磷血癥為特征的電解質(zhì)代謝及體液紊亂及由此產(chǎn)生的一系列癥狀。

7、如何設定成人患者營(yíng)養支持治療的能量和蛋白質(zhì)目標？

建議：通過(guò)間接測熱法可實(shí)際測量機體靜息能量消耗值以設定能量目標，也可參考25~30 kcal/kg/d（1 kcal=4.18 kJ）進(jìn)行經(jīng)驗估算。營(yíng)養支持治療中蛋白質(zhì)供給應根據臨床實(shí)際情況進(jìn)行判斷，一般應達到1.2~1.5 g/kg/d。

8、重癥患者營(yíng)養支持治療的能量和蛋白質(zhì)目標值以多少為宜？

建議：高營(yíng)養風(fēng)險或重度營(yíng)養不良的重癥患者，營(yíng)養治療初始時(shí)進(jìn)行適度喂養（目標量的50%~70%）可使臨床獲益；并建議在預防RS的同時(shí)，于48~72 h內達到預估目標能量和蛋白質(zhì)的80%。

9、規范化營(yíng)養診療流程包括哪些內容？

建議：住院患者規范化營(yíng)養診療流程應包含篩查、評估、診斷、干預、監測等關(guān)鍵步驟，并形成連續的診療模式。

10、建立營(yíng)養支持治療團隊有何意義？

建議：營(yíng)養支持治療團隊的負責人為臨床專(zhuān)家，建立包括臨床醫師、營(yíng)養（醫）師、康復醫師、臨床藥師及專(zhuān)科護師等在內的多學(xué)科團隊，提供規范的篩查、評估、診斷、干預及監測等營(yíng)養診療工作。

11、全程規范化營(yíng)養支持治療衛生經(jīng)濟學(xué)效益如何？

建議：建立在篩查和評估基礎上的全程規范化營(yíng)養支持治療，不僅可改善營(yíng)養代謝和臨床結局，還可產(chǎn)生良好的衛生經(jīng)濟學(xué)效益。

醫學(xué)營(yíng)養治療包括口服營(yíng)養補充（ONS）、管飼腸內營(yíng)養（EN）、腸外營(yíng)養（PN）三個(gè)部分。

參考文獻：中華醫學(xué)會(huì )腸外腸內營(yíng)養學(xué)分會(huì ). 中國成人患者腸外腸內營(yíng)養臨床應用指南(2023版). 中華醫學(xué)雜志, 2023,103(13):946-974.

素材來(lái)源網(wǎng)絡(luò )，如侵刪

腸內營(yíng)養