胃癌患者的營(yíng)養治療

胃癌患者一旦發(fā)生營(yíng)養不良，在圍手術(shù)期因骨骼肌質(zhì)量和功能下降，術(shù)后并發(fā)癥、院內感染發(fā)生率及死亡率升高，住院時(shí)間延長(cháng)，生活質(zhì)量下降，醫療費用增加；在晚期胃癌患者將會(huì )因營(yíng)養不良導致圍放化療期不良反應發(fā)生率增加，治療耐受性下降，治療完成度下降，影響療效和生活質(zhì)量，最終導致生存期縮短等。因此現階段針對胃癌患者進(jìn)行營(yíng)養支持，首要目標是維持瘦體組織，減少?lài)中g(shù)期和圍放化療期并發(fā)癥的發(fā)生，保證胃癌根治術(shù)的安全順利完成，保證放化療足劑量足療程完成，最終改善療效和預后，并從衛生經(jīng)濟學(xué)角度實(shí)現獲益。

2.1 適應證

攝入不足、體重丟失、抗腫瘤治療（包括手術(shù)、放療、化療）是選擇營(yíng)養干預適應證的考慮因素，具體如下：

2.1.1 手術(shù)患者2017年ESPEN外科手術(shù)腸內營(yíng)養指南指出：在大手術(shù)前后需評估營(yíng)養狀況。圍手術(shù)期營(yíng)養療法適用于營(yíng)養不良和有營(yíng)養風(fēng)險的患者，如果預計患者在手術(shù)期間超過(guò)5d不能進(jìn)食，預期口服量較低且在7d以上不能維持50%推薦藥物的患者，都建議立即開(kāi)始圍手術(shù)期營(yíng)養治療。如果僅通過(guò)口服和腸道攝入（<能量需求的50%）超過(guò)7d無(wú)法滿(mǎn)足能量和營(yíng)養需求，則建議將腸外營(yíng)養結合起來(lái)。

2012年MarietteC等對圍手術(shù)期胃癌患者推薦如下：

（1）術(shù)前營(yíng)養治療推薦用于嚴重營(yíng)養不良（體重丟失≥20%）且能從手術(shù)獲益的患者。中度營(yíng)養不良患者（體重丟失10%~19%）也可能獲益于營(yíng)養支持。

（2）術(shù)后營(yíng)養治療推薦用于所有受益于術(shù)前營(yíng)養支持的患者；所有營(yíng)養不良的患者；術(shù)后無(wú)法經(jīng)口攝食的患者；或術(shù)后1周經(jīng)口攝食小于60%能量需求的患者。
（3）免疫營(yíng)養：手術(shù)前持續7d的腸內免疫營(yíng)養推薦用于所有將受益于胃癌手術(shù)的患者；手術(shù)后：所有營(yíng)養不良的患者即使沒(méi)有并發(fā)癥也推薦繼續使用7d免疫營(yíng)養，或者直到患者可以經(jīng)口攝食至少滿(mǎn)足60%的能量需求為止。
2.1.2 放化療患者沒(méi)有證據顯示營(yíng)養支持會(huì )影響腫瘤生長(cháng)。營(yíng)養治療不推薦常規用于所有放療患者或化療患者，因為它對治療反應或不良反應沒(méi)有影響。因攝入不足導致體重丟失的患者，腸內營(yíng)養（經(jīng)口或管飼）可改善和維持營(yíng)養狀態(tài)。接受放療和/或化療的患者，可經(jīng)鼻置管或造瘺建立喂養管道，經(jīng)皮造瘺術(shù)似乎更合適。腸內營(yíng)養使用標準配方；富含ω-3多不飽和脂肪酸（ω-3polyunsaturatedfattyacids，ω-3PUFA）配方對惡液質(zhì)有積極作用，但能否改善營(yíng)養狀況或者一般狀況仍有爭議，它對于生存率沒(méi)有明確改善。
2.2 能量需求2012年MarietteC等建議胃癌圍手術(shù)期患者的每日總能量消耗（totaldailyenergyex-penditure，TDEE）為臥床患者30kcal/（kg·d），非臥床患者為35kcal/（kg·d）；如果攝入量少于需要量的60%，則需要人工營(yíng)養（腸內營(yíng)養和/或腸外營(yíng)養）。能量中50%~70%來(lái)源于糖類(lèi)，30%~50%由脂類(lèi)提供；蛋白質(zhì)需要量從術(shù)前1.0~1.2g/（kg·d）（0.15~0.2g氮）增加到術(shù)后1.2~1.8g/（kg·d）（0.2~0.3g氮）；糖類(lèi)通常需要通過(guò)攝入3~4g/（kg·d）來(lái)滿(mǎn)足需求，不低于2g/（kg·d），總量以不少于100g為宜；脂類(lèi)為1.5~2g/（kg·d），但不超過(guò)2g/（kg·d）；同時(shí)確保每日攝入適量的礦物質(zhì)（電解質(zhì)及微量元素）、維生素。如果采用全靜脈途徑營(yíng)養，作者認為應該下調能量供給為臥床患者25kcal/（kg·d），非臥床患者為30kcal/（kg·d）。
CeolinAlvesAL等用代謝車(chē)間接測量了食管癌、胃癌、結直腸癌患者的靜息能量消耗（restingenergyexpenditure，REE），發(fā)現腫瘤患者的REE與正常人無(wú)差異。拇指法則[30kcal/（kg·d）]與代謝車(chē)測定值非常接近，他們認為30kcal/（kg·d）適用于估計上述非手術(shù)腫瘤（包括胃癌）患者的TDEE。
2016年ESPEN腫瘤患者營(yíng)養指南：如果不單獨測量腫瘤患者的總能量消耗（totalenergyexpendi-ture，TEE），則假定其與健康者相似，一般在25~30kcal/（kg·d）之間。建議蛋白質(zhì)攝入量應高于1g/（kg·d），如果允許的話(huà)，建議達到1.5g/（kg·d）。ASPEN成人腸瘺患者的營(yíng)養支持臨床指南：根據專(zhuān)家共識，建議根據營(yíng)養評估結果，提供1.5~2.0g/（kg·d）的蛋白質(zhì)和適合患者能量需求的能量攝入。腸外瘺和高瘺輸出的患者可能需要更多的蛋白質(zhì)[高達2.5g/（kg·d）]。
2.3 營(yíng)養治療途徑

胃癌患者營(yíng)養治療的途徑同樣包括腸內營(yíng)養（口服、管飼）及腸外營(yíng)養（靜脈）?？诜巧淼耐緩?，也是第一選擇。

胃癌患者圍手術(shù)期、圍放療期、圍化療期等治療期間乃至家居期間營(yíng)養治療首選ONS，必要時(shí)輔以靜脈途徑補充口服（日常飲食+ONS）攝入的不足部分，如部分腸外營(yíng)養或補充性腸外營(yíng)養。對胃癌手術(shù)患者，推薦手術(shù)中常規實(shí)施穿刺導管空腸造瘺（needlecatheterjejunostomy，NCJ），此舉對實(shí)施手術(shù)后早期后腸內營(yíng)養、防治手術(shù)后并發(fā)癥（包括吻合口瘺）、節省醫療費用、縮短住院時(shí)間至關(guān)重要；對后期放、化療也大有裨益，可以增加營(yíng)養供給、提高放化療耐受力、減少放化療不良反應。營(yíng)養支持可以考慮靜脈、管飼或口服途徑。終末期胃癌患者常常合并消化道梗阻如賁門(mén)、幽門(mén)、小腸、結腸梗阻，如果這些梗阻部位無(wú)法手術(shù)治療，自動(dòng)擴張支架為恢復消化道通暢提供了一種現實(shí)的可能。圍手術(shù)期胃癌患者，如果口服途徑不足以提供需要量連續超過(guò)7d時(shí)，或有中度、重度營(yíng)養不良時(shí)，應該采用管飼，建議術(shù)后24h內開(kāi)始。只有營(yíng)養不良或嚴重營(yíng)養風(fēng)險的患者在腸內營(yíng)養不能充分滿(mǎn)足能量需求時(shí)，或者需要使用腸內營(yíng)養、但是存在腸內營(yíng)養禁忌（嚴重的黏膜炎、頑固性嘔吐、腸梗阻、嚴重的吸收不良、腹瀉或癥狀性腹瀉等）或無(wú)法實(shí)施時(shí)，有指征使用腸外營(yíng)養。腸外營(yíng)養不能降低手術(shù)后病死率，但是可以減少手術(shù)后感染性并發(fā)癥。美國腸外腸內營(yíng)養學(xué)會(huì )（ASPEN）腸瘺營(yíng)養指南指出：在穩定體液和電解質(zhì)平衡后，建議低輸出（<500ml/d）腸瘺（沒(méi)有遠端梗阻）患者口服飲食或腸內營(yíng)養是可行的且耐受的。然而，高輸出（>500ml/d）腸瘺患者可能需要腸外營(yíng)養滿(mǎn)足液體、電解質(zhì)和營(yíng)養需求，以支持腸瘺的自發(fā)或手術(shù)閉合。晚期胃癌一線(xiàn)化療的回顧性分析顯示，384例進(jìn)展期或轉移性胃癌患者中，66.3%在化療前發(fā)生體重丟失（中位下降比例：8.8%），化療過(guò)程中63.0%的患者伴隨體重丟失（中位下降百分比：5.5%）?；熐绑w重丟失和化療過(guò)程中體重丟失與患者的無(wú)進(jìn)展生存期（P=0.011和P=0.032）和生存期（P均<0.001）明顯相關(guān)。亞組分析顯示，化療過(guò)程中如果體重丟失的趨勢得到控制，患者同樣能從生存方面獲益。結果表明進(jìn)展期或轉移性胃癌患者中，化療前和化療中體重丟失均是預后不良的獨立危險因素，逆轉患者的體重丟失可能改善患者的預后。對于胃癌以及其他所有腫瘤患者圍放療、化療、手術(shù)期治療以及家居康復期營(yíng)養治療途徑的選擇，中國抗癌協(xié)會(huì )腫瘤營(yíng)養與支持治療專(zhuān)業(yè)委員會(huì )推薦飲食、腸內營(yíng)養、腸外營(yíng)養的聯(lián)合應用，即部分飲食+部分腸內營(yíng)養+部分腸外營(yíng)養。對胃癌患者來(lái)說(shuō)，這種聯(lián)合尤為重要。飲食、腸內營(yíng)養的優(yōu)勢與重要性是圍治療期營(yíng)養支持的首要選擇。但是，胃癌患者單純依靠飲食、腸內營(yíng)養往往不能滿(mǎn)足患者的需要，不能達到目標需要量，因為：①胃癌引起的食欲下降非常常見(jiàn)，食欲下降使患者攝入量減少，限制了飲食、腸內營(yíng)養的應用；②腫瘤相關(guān)性腸病及胃病使腫瘤患者對食物的消化吸收能力下降，也限制了飲食、腸內營(yíng)養的應用；③腫瘤治療（放療、化療及手術(shù)）本身可以干擾消化道功能，又限制了腸內營(yíng)養的應用；④腫瘤患者出現營(yíng)養不良本身說(shuō)明口服途徑不能滿(mǎn)足患者的營(yíng)養需求。通過(guò)腸外營(yíng)養補充腸內營(yíng)養的不足部分顯得尤為重要

2.4 制劑與配方

胃癌患者營(yíng)養治療的制劑與配方總體上與其他腫瘤沒(méi)有區別。但是，胃手術(shù)創(chuàng )傷較大，導致免疫力下降，增加術(shù)后病死率及感染風(fēng)險，增強免疫功能可以降低這些并發(fā)癥，因此，免疫營(yíng)養是胃癌手術(shù)患者的一個(gè)優(yōu)先選擇。最常用的免疫營(yíng)養物包含精氨酸、谷氨酰胺、多不飽和脂肪酸、核苷酸和具有抗氧化作用的微量營(yíng)養素（維生素E、維生素C、β-胡蘿卜素、鋅和硒）?？偟膩?lái)說(shuō)，在圍手術(shù)期，免疫營(yíng)養比標準飲食更加有效果。ESPEN外科臨床營(yíng)養指南建議術(shù)前給藥5~7d。有研究比較了ω-3PUFA免疫增強配方及標準配方腸內營(yíng)養在食管癌、胃癌圍手術(shù)期中的應用效果，將患者隨機分為ω-3PUFA配方組、標準配方組及對照組，手術(shù)前后連續7d使用ω-3PUFA配方或標準配方，三組患者的基線(xiàn)數據匹配。結果發(fā)現：ω-3PUFA配方組患者血漿ω-3PUFA濃度顯著(zhù)升高，ω-3PUFA配方組、標準配方組及對照組ω-6PUFA∶ω-3PUFA比值分別為1.9∶1、4.1∶1及4.8∶1；但是三組間患者并發(fā)癥發(fā)生率、病死率及住院時(shí)間無(wú)顯著(zhù)差異，單核細胞及激活T淋巴細胞HLA-DR表達也沒(méi)有顯著(zhù)差別。作者認為盡管ω-3PUFA配方升高了血漿ω-3PUFA濃度，但是沒(méi)有改善食管癌、胃癌患者的總體HLA-DR表達及臨床結局。但SultanJ等在一項隨機、開(kāi)放、對照研究中對中晚期胃癌患者進(jìn)行干預，將68例患者隨機分成兩組，連續30d接受富含ω-3PUFA配方（干預組）或不含ω-3PUFA的標準配方（對照組）。在補充之前和之后收集營(yíng)養狀態(tài)（主觀(guān)整體評估、生物阻抗和人體測量）、免疫和炎癥參數。在對照組中，人體測量參數（例如手臂肌肉面積和手臂肌肉周長(cháng)）惡化伴有C反應蛋白增加。與對照組相比，干預組中觀(guān)察到體重增加，對照組未顯示體重增加（1.2kg比0.7kg；P=0.03），白介素-6減少也僅在干預組中顯示（5.7pg/ml比6.3pg/ml；P=0.03）。因此補充ω-3PUFA可以增加體重，減少炎癥反應。對于接受化療且有體重丟失或營(yíng)養不良風(fēng)險的晚期腫瘤患者，我們建議補充長(cháng)鏈ω-3PUFA或魚(yú)油，以穩定或改善食欲、食物攝入量、體重。

2.5 實(shí)施

對胃癌營(yíng)養不良患者實(shí)施營(yíng)養干預時(shí)，應該遵循五階梯治療模式：第1階梯，飲食+營(yíng)養教育；第2階梯，飲食+口服營(yíng)養補充（oralnu-tritionalsupplement，ONS）；第3階梯，完全腸內營(yíng)養（口服和/或管飼）；第4階梯，部分腸內營(yíng)養+部分腸外營(yíng)養；第5階梯，全腸外營(yíng)養。首選營(yíng)養教育，次選腸內、腸外營(yíng)養；首選腸內營(yíng)養，后選腸外營(yíng)養；首選口服，后選管飼。首先選擇營(yíng)養教育，然后依次向上晉級選擇ONS、完全腸內營(yíng)養、部分腸外營(yíng)養、全腸外營(yíng)養。當下一階梯不能滿(mǎn)足60%目標能量需求3~5d時(shí)，應該選擇上一階梯。 推薦意見(jiàn)

3.1 手術(shù)患者

3.1.1 圍手術(shù)期TDEE臥床患者30kcal/（kg·d），非臥床患者為35kcal/（kg·d）。（B）

3.1.2 手術(shù)中常規實(shí)施穿刺導管空腸造瘺（needlecatheterjejunostomy，NCJ）。（D）

3.1.3 術(shù)前營(yíng)養治療推薦用于嚴重營(yíng)養不良（體重丟失≥20%）且能從手術(shù)獲益的患者（A）。中度營(yíng)養不良患者（體重丟失10%~19%）也可能獲益于營(yíng)養支持。（B）

3.1.4 術(shù)后營(yíng)養支持推薦用于所有受益于術(shù)前營(yíng)養支持的患者（A）。所有營(yíng)養不良的患者（A）。術(shù)后1周經(jīng)口攝食小于60%能量需求的患者。（A）

3.1.5 免疫營(yíng)養手術(shù)前：持續7d的腸內免疫營(yíng)養推薦用于所有將受益于胃癌手術(shù)的患者（A）。手術(shù)后：所有營(yíng)養不良的患者即使沒(méi)有并發(fā)癥也推薦繼續7d免疫營(yíng)養，或者直到患者可以經(jīng)口攝食至少60%的能量需求。（A）

3.2 放化療患者

3.2.1營(yíng)養治療不常規推薦用于所有放療患者或化療患者，因為它對治療反應或不良反應沒(méi)有影響。（A）3.2.2因攝入不足導致體重丟失的患者，腸內營(yíng)養（經(jīng)口或管飼）可改善和維持營(yíng)養狀態(tài)。（B）

3.2.3接受放療和/或化療的患者，可經(jīng)鼻置管或造瘺建立喂養管道，經(jīng)皮造瘺術(shù)似乎更合適。（C）

3.2.4腸內營(yíng)養使用標準配方。（C）

3.2.5富含ω-3多不飽和脂肪酸配方對惡液質(zhì)有積極作用，但能否改善患者的營(yíng)養狀況或者一般狀況仍有爭議，它對于生存率沒(méi)有明確改善。（C）

3.3 家居患者

3.3.1遵循腫瘤營(yíng)養治療通則里面的飲食指導及家庭康復指導原則。（D）

3.3.2胃癌患者要特別重視醫院門(mén)診營(yíng)養咨詢(xún)，至少每3個(gè)月1次。（D）

素材來(lái)源網(wǎng)絡(luò )，如侵刪

腸外營(yíng)養