食管癌術(shù)前如何做好營(yíng)養補充？分階段進(jìn)補指南

手術(shù)是治療食管癌的重要手段，但是由于食管癌手術(shù)會(huì )涉及頸胸腹等多個(gè)部位，手術(shù)范圍大、操作時(shí)間長(cháng)、對身體的損傷很大。再加上食管腫瘤生長(cháng)易導致食管管腔狹窄，引起患者營(yíng)養攝入不足[1]，以及食管手術(shù)對消化道完整性的破壞，使患者營(yíng)養不良的風(fēng)險大大升高，可能會(huì )導致一系列術(shù)后并發(fā)癥，如貧血、創(chuàng )口愈合不良等，影響患者的生存質(zhì)量。

臨床上，幾乎所有的食管癌患者在術(shù)前都有不同程度的營(yíng)養不良，有些甚至已經(jīng)發(fā)展為惡病質(zhì)，導致手術(shù)計劃不能如期進(jìn)行，嚴重影響患者預后。研究表明：對食管癌患者進(jìn)行術(shù)前營(yíng)養支持，能夠改善臨床結局[2]，包括為患者順利度過(guò)手術(shù)提供物質(zhì)保證、提高手術(shù)配合度、提高療效及降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、長(cháng)期提高患者生活質(zhì)量、延長(cháng)生存時(shí)間等多方面[3]。

食管癌患者術(shù)前胃口不好可以吃流食？

研究證實(shí)，食管癌患者手術(shù)前后胃排空能力是普遍下降的[4]，可能與迷走神經(jīng)受到腫瘤侵犯或手術(shù)損傷有關(guān)——即通過(guò)肌肉控制的自主胃排空功能下降，只能通過(guò)重力作用向下排空食物。

而且大多數食管癌患者在術(shù)前是存在食道狹窄的，塊狀或堅硬的食物很容易導致食道黏膜損傷或梗阻，導致出現食道炎癥、出血、阻塞等情況，使手術(shù)計劃推遲甚至取消。

對于那些可以吃東西的患者來(lái)說(shuō)，術(shù)前流食/半流食是十分必要的（最好是流食）！以免損傷或梗阻食道，加重進(jìn)一步治療的難度。

流質(zhì)/半流質(zhì)飲食本身具備“水往低處流”的特性，并且受消化道狹窄影響小，基本上可以保證術(shù)前的營(yíng)養需求。

此外，術(shù)前飲食還要注意以下兩點(diǎn)：

1. 低渣飲食：主要是避免進(jìn)食不能消化的植物纖維、動(dòng)物的筋膠等，包括糙米、地瓜、南瓜、含筋皮或油炸的肉類(lèi)、未加工的豆類(lèi)（如黃豆等）、粗纖維過(guò)多的蔬菜（如芹菜、蔬菜的梗、莖及老葉等）、未過(guò)濾的果汁等等。

2.高蛋白高營(yíng)養飲食：高蛋白飲食有利于術(shù)后傷口愈合?？偟脑瓌t應該以均衡飲食為主，適量增加蛋白質(zhì)比例，如天然未經(jīng)腌制的瘦肉、魚(yú)肉、豆制品；豬牛羊肉要避免肥肉，雞鴨鵝肉要去皮；深海魚(yú)類(lèi)、海鮮含有較多的不飽和脂肪酸，有助于免疫功能，建議多吃；但注意飲食要細、軟、好消化，最好可以把這些食物榨汁，還要避免辛辣油膩刺激性的食物。

如何保證食管癌患者術(shù)前的營(yíng)養呢？

絕大多數食管癌患者無(wú)法通過(guò)進(jìn)食達到很好的營(yíng)養狀態(tài)，這種情況下醫生會(huì )為患者通過(guò)腸內、腸外營(yíng)養補充的方式來(lái)加強營(yíng)養。一般情況下，術(shù)前醫生會(huì )給患者1-2周的時(shí)間進(jìn)行營(yíng)養和其他術(shù)前準備，大家一定要充分利用好這段時(shí)間！

1. 腸內營(yíng)養補充

對于那些可以吃東西，或者胃管鼻飼的食管癌患者，特別是存在慢性營(yíng)養不良、自主飲食量不足的患者，建議緩慢增加短肽型腸內營(yíng)養補充劑；對于需要進(jìn)行腹部大手術(shù)的患者，推薦在術(shù)前5-7天補充免疫增強型腸內營(yíng)養液。

腸內營(yíng)養途徑可以根據消化道功能的完整性、連續性及營(yíng)養實(shí)施預計時(shí)間等進(jìn)行選擇，可以選擇如口服、鼻飼、胃腸造瘺等多種方法進(jìn)行腸內營(yíng)養支持[5]，屬于一種有效、經(jīng)濟、安全的營(yíng)養支持方法[6]。

經(jīng)口/胃管進(jìn)食的方式維持營(yíng)養，有利于保持胃腸道的正常功能，同時(shí)對術(shù)后胃腸功能的盡快恢復具有積極作用。同時(shí)，經(jīng)口/胃管進(jìn)食可以維持腸道菌群的平衡，而腸道菌群平衡對于人體后天免疫具有極為重要的作用，可以降低術(shù)中及術(shù)后感染的發(fā)生率。

2. 腸外營(yíng)養補充

靜脈營(yíng)養劑主要包含氨基酸、維生素、蛋白質(zhì)（人血白蛋白）等各種營(yíng)養液，通過(guò)靜脈輸液等方式，不經(jīng)過(guò)消化道進(jìn)行營(yíng)養補充。這種方式可以作為腸內營(yíng)養的補充（補充性腸外營(yíng)養），也可以作為唯一的營(yíng)養補充方式（完全性腸外營(yíng)養）。

補充性腸外營(yíng)養可以有效降低患者術(shù)前較高的系統免疫炎癥指標，同時(shí)可以明顯提高患者術(shù)后營(yíng)養狀態(tài)、提高生活質(zhì)量，同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生[7]。

術(shù)前不同階段的營(yíng)養補充

根據《中國臨床腫瘤學(xué)會(huì )（CSCO）惡性腫瘤患者營(yíng)養治療指南（2021）》建議[8]：

營(yíng)養狀態(tài)評估：手術(shù)的成功不僅依賴(lài)醫生的技術(shù)，還依賴(lài)患者本身能承受的代謝負荷和營(yíng)養治療情況。醫生會(huì )在術(shù)前就手術(shù)創(chuàng )傷和機體能承受的破壞做一個(gè)平衡（評估手術(shù)風(fēng)險），其中至關(guān)重要的一項就是營(yíng)養評估。

術(shù)前營(yíng)養補充時(shí)間：所有伴有營(yíng)養風(fēng)險的患者，應該在術(shù)前接受至少10天的營(yíng)養治療；也有指南推薦10-14天的營(yíng)養支持可能增加潛在的獲益。

基本原則：建議以經(jīng)口途徑的腸內營(yíng)養為主，對于存在重度營(yíng)養不良或嚴重營(yíng)養風(fēng)險的患者，經(jīng)口途徑無(wú)法滿(mǎn)足充分營(yíng)養時(shí)，應該聯(lián)合腸外營(yíng)養補充。

推薦營(yíng)養補充量：每日補充總能量不少于25Kcal/kg·d（相當于一個(gè)50Kg的成年人，每天要吃至少1250Kcal熱量的食物，大概是3碗米飯、5個(gè)雞蛋、2兩肉、5個(gè)橘子加上半斤西瓜）。

術(shù)前2周：高蛋白飲食，同時(shí)還要注意流質(zhì)、半流質(zhì)，保證食物通過(guò)消化道順暢及易于消化吸收。

術(shù)前1周：低渣飲食，指要保證食物經(jīng)過(guò)消化吸收后，不會(huì )在胃腸道內留下過(guò)多的殘渣。

術(shù)前2天：清流質(zhì)飲食（食物應該完全無(wú)渣的流質(zhì)飲食），因為這種飲食可以減少胃腸道蠕動(dòng)及產(chǎn)氣，產(chǎn)生的糞便量也較少。但需要注意的是，清流質(zhì)飲食不宜超過(guò)48小時(shí)，以免營(yíng)養不足。

術(shù)前8-10小時(shí)：術(shù)前過(guò)早（10-12小時(shí)）的完全禁食，甚至水都不建議喝，可以使身體過(guò)早進(jìn)入分解代謝狀態(tài)，不利于術(shù)后康復。因此目前推薦術(shù)前8-10小時(shí)逐步進(jìn)入禁食狀態(tài)，并且可以在術(shù)前10小時(shí)口服碳水化合物飲料800ml，術(shù)前4小時(shí)可以飲用不超過(guò)400ml。

不過(guò)目前大多數是在術(shù)前8-10小時(shí)通過(guò)輸液的方式對身體進(jìn)行補液，主要目的是避免麻醉手術(shù)過(guò)程中造成嘔吐窒息。

參考文獻：

[1]隋婧婧,張洪明,王子國,等.全病程MDT營(yíng)養管理對老年食管癌患者放療進(jìn)程的影響[J],中國腫瘤臨床,2020,1(47):29-33.

[2]陳獻珊,陳鋒夏,黃修明.180例食管癌患者術(shù)前營(yíng)養風(fēng)險的分析[J],重慶醫學(xué),2014,11(23):1363-1365.

[3]陳小燕,楊燕,蔡霞,等.食管癌患者的術(shù)前飲食護理及營(yíng)養支持[J],中國保健營(yíng)養,2016,26(10):281-282.

[4]閆明,李印,秦建軍,等.食管癌術(shù)前及術(shù)后早期胸胃排空功能的對比觀(guān)察[J],中國腫瘤臨床,2011,38(8):452-454.

[5]于振濤.食管癌術(shù)后營(yíng)養支持研究進(jìn)展[J],中國腫瘤臨床,2014,23:1479-1483.

[6]吳修鳳,付選香.術(shù)前腸內營(yíng)養對低肺功能食管癌患者呼吸功能影響的臨床研究[J],河北醫藥,2015,4:548-550.

[7]楊小娟,沈慧,袁偉,等.補充性腸外營(yíng)養對食管癌術(shù)前系統免疫炎癥指數及術(shù)后預后營(yíng)養指數的影響[J],臨床和實(shí)驗醫學(xué)雜志,2020,19(20):2202-2205.

[8]中國臨床腫瘤學(xué)會(huì )指南工作委員會(huì ).中國臨床腫瘤學(xué)會(huì )（CSCO）惡性腫瘤患者營(yíng)養治療指南（2021）[J].

本文轉載自「李進(jìn)醫生團隊」公眾號，內容僅作科普，具體診療方案需結合患者詳細病史，如您有較為緊急的疾病問(wèn)題，建議及時(shí)前往醫院就診，以免耽誤治療。

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