中國老年重癥患者腸內營(yíng)養支持專(zhuān)家共識(2022)

中國老年醫學(xué)學(xué)會(huì )  中國老年醫學(xué)學(xué)會(huì )重癥醫學(xué)分會(huì )

通信作者：嚴靜，Email：zjicu@vip.163.com ；蔡國龍，Email：caiguolong@126.com

【摘要】老年患者發(fā)生重癥疾病時(shí)更容易出現營(yíng)養不良、免疫功能低下等不良情況，如何改善老年重癥患者營(yíng)養狀態(tài)是目前一個(gè)重要難題，尚無(wú)相關(guān)共識。為了進(jìn)一步規范老年重癥患者的營(yíng)養支持策略，由中國老年醫學(xué)學(xué)會(huì )和中國老年醫學(xué)學(xué)會(huì )重癥醫學(xué)分會(huì )牽頭，組織重癥醫學(xué)、老年醫學(xué)、循證醫學(xué)及臨床營(yíng)養領(lǐng)域的專(zhuān)家，對國內外老年重癥患者腸內營(yíng)養支持治療領(lǐng)域出現的新證據進(jìn)行總結，共同制定了《中國老年重癥患者腸內營(yíng)養支持專(zhuān)家共識(2022)》。本共識專(zhuān)家組采用GRADE 系統推薦原則及改良的德?tīng)柗品?，從腸內營(yíng)養時(shí)機、劑量/劑型、營(yíng)養支持相關(guān)并發(fā)癥、圍手術(shù)期腸內營(yíng)養支持等方面對共識的條目進(jìn)行審閱，最終形成了19 條推薦意見(jiàn)，為老年重癥患者腸內營(yíng)養支持治療提供了參考依據。

【關(guān)鍵詞】 腸內營(yíng)養；老年；重癥；專(zhuān)家共識

DOI：10.3760/cma.j.cn121430-20220329-00308

隨著(zhù)老齡化進(jìn)程的加劇，老年患者(≥60歲)占重癥醫學(xué)科住院人數的比例已高達42%~52% [1] 。老年患者器官功能代償及再生能力下降，導致老年人發(fā)生重癥疾病時(shí)，更容易出現營(yíng)養不良、免疫功能低下及衰弱[2]。營(yíng)養不良對老年患者轉歸的影響更加突出，包括感染和壓瘡發(fā)生率增加、住院時(shí)間和恢復期延長(cháng)、病死率增高[3]。因此，針對老年重癥患者的營(yíng)養支持治療尤其是腸內營(yíng)養支持治療，是 整體治療策略中的關(guān)鍵環(huán)節?，F有國內外營(yíng)養相關(guān) 指南或專(zhuān)家共識的范圍一般是成人或者非重癥患 者，而對于老年重癥患者的腸內營(yíng)養治療則尚未予以明確規范，為了進(jìn)一步規范老年重癥患者腸內營(yíng) 養支持治療策略，中國老年醫學(xué)學(xué)會(huì )和中國老年醫 學(xué)學(xué)會(huì )重癥醫學(xué)分會(huì )牽頭，制定了《中國老年重癥 患者腸內營(yíng)養支持共識(2022)》。

中國老年醫學(xué)學(xué)會(huì )和中國老年醫學(xué)學(xué)會(huì )重癥醫學(xué)分會(huì )組織我國重癥醫學(xué)、老年醫學(xué)、循證醫學(xué)及 臨床營(yíng)養領(lǐng)域的專(zhuān)家，對近年來(lái)國內外老年重癥患 者腸內營(yíng)養支持治療領(lǐng)域出現的新證據進(jìn)行總結，共同制定了本共識。工作組由 17 名老年重癥醫學(xué) 專(zhuān)家組成，每 2~3 名專(zhuān)家組成一個(gè)專(zhuān)題組，完成相關(guān)專(zhuān)題文獻的查找和閱讀、專(zhuān)家意見(jiàn)的收集，以及 共識條目初稿的書(shū)寫(xiě)。2020 年11 月起，經(jīng)過(guò)3 輪 的共識會(huì )議集中討論，初步形成了30 條基本條目，所有參會(huì )專(zhuān)家再針對每個(gè)共識條目進(jìn)行討論。參考 推薦意見(jiàn)分級的評估過(guò)程符合 GRADE 系統的推薦原則，采用改良的德?tīng)?nbsp;菲法，組織所有專(zhuān)家對共識條目進(jìn)行審閱，最終形成 了 19 條推薦意見(jiàn)。

推薦意見(jiàn) 1 ：對于老年重癥患者，應進(jìn)行營(yíng)養風(fēng) 險評估、進(jìn)食吞咽能力評估和胃腸道功能評估。

2015 年《中國老年人群營(yíng)養與健康報告》指出， 我國老年人群營(yíng)養風(fēng)險整體較高，48.4% 的老年人 群營(yíng)養狀況不佳，而老年重癥患者營(yíng)養不良的風(fēng)險進(jìn)一步增高。在對老年重癥患者實(shí)施營(yíng)養治療前，應進(jìn)行營(yíng)養風(fēng)險評估。2017 年發(fā)表在 Nutrients上的一篇 Meta分析總結了文獻及研究中常用的老年患者營(yíng)養篩查的相關(guān)指標和量表，發(fā)現微型營(yíng)養評分(MNA)是最為常用的評估量表[4]。而微型營(yíng)養評定簡(jiǎn)表(MNA-SF)則衍生于MNA的6 項評估條目，包括在無(wú)法獲得時(shí)用小腿圍替代等。已有研究表明，與歐洲腸外腸內營(yíng)養學(xué)會(huì )(ESPEN)最新診斷標準相比，MNA-SF對胃腸道腫瘤患者營(yíng)養不良的診斷敏感度為94.1%，特異度為63.7%[5]。營(yíng)養風(fēng)險篩查 2002(NRS2002)包含了營(yíng)養不良的評估和疾病嚴重程度的評估，在住院患者中，NRS2002 的敏感度為39%~70%，特異度為83%~93% [6] 。危重癥營(yíng)養風(fēng)險評分(NUTRIC 評分)是專(zhuān)為識別可能從營(yíng)養干預中獲益的重癥患者設計的量表，也具有較好的預測效能 [7] 。

老年患者往往合并存在吞咽障礙[8] 。目前吞咽障礙篩查工具包括飲食評估工具(EAT-10)、容積-黏度吞咽測試(V-VST)等，確診則需行內窺鏡吞咽評估(FEES)。在因急性病住院的老年患者中，EAT-10 與MNA有很好的相關(guān)性，并且與患者住院時(shí)間延長(cháng)和病死率增加相關(guān)[9] 。研究報道，約 20%~85% 的老年重癥患者存在急性胃腸功能障礙，胃腸功能損傷嚴重程度與誤吸的發(fā)生風(fēng)險呈正相關(guān)，是死亡風(fēng)險增加的獨立預測因素[10]，建議在實(shí)施腸內營(yíng)養前使用急性胃腸損傷(AGI)分級系統評估老年重癥患者胃腸功能。

推薦意見(jiàn) 2 ：對于老年重癥患者，建議給予目標 喂養 104.6~125.5 kJ ·kg-1 ·d-1(25~30 kcal ·kg-1 ·d-1 )， 目標蛋白需要量為 1.2~2.0 g ·kg-1 ·d-1。

間接熱量測定依然是目標熱量的“金標準”，但其測量需要特殊設備，因此，可通過(guò)預測公式計算法 制定目標熱量。老年人的基礎代謝率隨增齡而下降， 一般情況下的基礎代謝率接近于 83.7 kJ ·kg-1 ·d-1  (20 kcal ·kg-1 ·d-1 ) [11] ?；颊吣芰啃枨髴鶕膊》N 類(lèi)和病程不同而有差異，急性期適當減少，康復期適當增加，生理活動(dòng)或疾病狀態(tài)下總代謝率是基礎代 謝率的 1.2~1.8 倍，因此，老年患者需要的總熱量可 達 104.6~125.5 kJ ·kg-1 ·d-1 (25~30 kcal ·kg-1 ·d-1 )。

目前的臨床干預研究數據還不足以明確老年患 者對于蛋白質(zhì)的需求量，但是已有文獻推薦，在急慢性疾病的情況下可以給予 1.2~1.5 g ·kg-1 ·d-1 的蛋 白質(zhì)，而在膿毒癥等重癥及燒傷等情況下則可以給 予 2.0 g ·kg-1 ·d-1 的蛋白質(zhì)[12] 。在感染、手術(shù)、創(chuàng )傷 失血等急性創(chuàng )傷打擊的情況下，老年人容易出現低 蛋白血癥，引起的組織水腫尤其是腸壁水腫會(huì )進(jìn)一 步使老年人更容易發(fā)生腸道不耐受，此時(shí)可通過(guò)輸注人血白蛋白或者補充氨基酸等含氮底物以促進(jìn)蛋 白的合成，改善腸道功能。

推薦意見(jiàn) 3：對于大部分老年重癥患者，建議盡早啟動(dòng)腸內營(yíng)養。

多項研究表明，實(shí)施腸內營(yíng)養對于老年重癥患者有益，盡管目前對腸內營(yíng)養的啟動(dòng)時(shí)機仍有爭議， 但對于大部分沒(méi)有相關(guān)禁忌證的老年重癥患者，早期啟動(dòng)腸內營(yíng)養(48 h 內)要優(yōu)于早期腸外營(yíng)養或者延遲腸內營(yíng)養[13-14] 。已經(jīng)有研究證實(shí)，以下情況實(shí)  施早期腸內營(yíng)養是可行的 ：① 神經(jīng)系統損傷和腦卒中患者 ；② 術(shù)后沒(méi)有消化道瘺的患者(包括胃腸道手術(shù))；③ 重癥胰腺炎患者；④ 腹部創(chuàng )傷(沒(méi)有消化  道損傷)的患者；⑤ 無(wú)嚴重循環(huán)休克的接受ECMO 的老年患者[15-16]。

推薦意見(jiàn) 4 ：對于部分老年重癥患者，建議延遲啟動(dòng)腸內營(yíng)養。

在一些特殊病情或者疾病的特殊階段，應該延遲老年重癥患者的腸內營(yíng)養治療，包括 ：① 在休克未得到有效控制，血流動(dòng)力學(xué)及組織灌注未達到目標時(shí)，首先應該糾正休克的病因，積極液體復蘇和使 用血管活性藥物，在休克被控制后，逐步從滋養型腸 內營(yíng)養策略過(guò)渡到喂養型腸內營(yíng)養 ；② 存在危及生 命的低氧血癥或嚴重的水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂， 在病情得以糾正后，方可開(kāi)始腸內營(yíng)養 ；③ 存在活 動(dòng)性上消化道出血的患者，在出血停止后或無(wú)癥狀表明存在再出血時(shí)，方可開(kāi)始腸內營(yíng)養 ；④ 存在明顯腸道缺血的患者需推遲腸內營(yíng)養時(shí)間 ；⑤ 腸瘺引 流量大，且無(wú)法建立達到瘺口遠端的營(yíng)養途徑時(shí)，需推遲腸內營(yíng)養時(shí)間 ；⑥ 存在腹腔高壓、腹腔間隔 室綜合征的患者需推遲腸內營(yíng)養時(shí)間 ；⑦ 胃內抽吸 量大于 500 mL/6 h 時(shí)，需推遲腸內營(yíng)養時(shí)間[17] 。

推薦意見(jiàn) 5 ：對于老年重癥患者，經(jīng)口進(jìn)食優(yōu)于腸內營(yíng)養，若患者不能經(jīng)口進(jìn)食，則鼻胃管應作為初 始腸內營(yíng)養支持治療的標準途徑。

對于能夠經(jīng)口進(jìn)食的老年重癥患者，經(jīng)口進(jìn)食優(yōu)于腸內或腸外營(yíng)養 ；如果患者不能經(jīng)口進(jìn)食，則鼻管應作為初始腸內營(yíng)養支持治療的標準途徑。 對于不能耐受經(jīng)鼻胃管喂養，且應用促胃腸動(dòng)力藥無(wú)效的患者，建議行幽門(mén)后喂養，超聲引導技術(shù)和磁導航引導技術(shù)對于置管成功率或有幫助 [18] 。對于 存在高誤吸風(fēng)險的患者，可考慮行空腸置管術(shù)或者 內鏡下空腸造瘺術(shù)。

推薦意見(jiàn) 6：對于無(wú)嚴重代謝異常的老年重癥患者，建議首選標準整蛋白配方。

標準整蛋白配方適合大多數老年重癥患者的需求，對于存在腹瀉、腹脹、便秘等胃腸道功能不全的老年重癥患者，可考慮使用氨基酸和短肽配方 [17] 。研究提示，與整蛋白配方組相比，短肽配方組危重癥患者蛋白質(zhì)攝入更多，胃腸道不良反應天數更少，ICU住院時(shí)間更短，并節省了經(jīng)濟成本，且胃腸道不良事件發(fā)生次數無(wú)顯著(zhù)差異[19] 。老年重癥患者常合并應激性高血糖及 胰島素抵抗，應用糖尿病適用型腸內營(yíng)養制劑可以?xún)?yōu)化血糖血脂控制，避免發(fā)生高血糖或低血糖[20] 。

研究表明，膳食纖維有助于減少老年重癥患者 腹瀉和便秘等喂養不耐受現象 [21] 。膳食纖維攝入量≥25 g/d 有助減少管飼患者便秘的發(fā)生，改善臨 床結局，對于ICU中大多數患者，等滲或接近等滲的4.2~6.3 kJ/mL(1.0~1.5 kcal/mL)腸內營(yíng)養配方是合適的，并且耐受性良好[22] 。

推薦意見(jiàn) 7 ：對于需要特殊營(yíng)養治療的老年重 癥患者，建議提供氧化維生素和微量元素的組合。

微量元素在人體內含量雖然極微少，但具有強 大的生物學(xué)作用，它們對糖、蛋白質(zhì)和脂質(zhì)的代謝， 免疫和抗氧化防御，內分泌功能， DNA 合成，基因修復和細胞信號轉導至關(guān)重要?？寡趸S生素(包括維生素 E、抗壞血酸)和微量礦物質(zhì)(包括硒、鋅、銅)  可以改善患者的預后，特別是對于燒傷、外傷和需  要機械通氣的重癥患者 [23-26]，但給藥劑量、頻率、持續時(shí)間和治療途徑尚未得到很好的標準化。

推薦意見(jiàn) 8：建議老年重癥患者在實(shí)施腸內營(yíng)養喂養時(shí)，床頭抬高 30°~45°，給予持續鼻飼的喂 養方式。

喂養時(shí)床頭抬高 30°~45°的患者發(fā)生誤吸的 風(fēng)險降低。腹腔高壓、腹脹、嘔吐、誤吸是腸內營(yíng)養 喂養中發(fā)生吸入性肺炎的危險因素，當喂養后 4 h 胃殘余量大于 250 mL 且合并以上任何一項危險因素 時(shí)，或胃殘余量為200~250 mL且合并以上兩項危險因素時(shí)，就應當考慮調整腸內營(yíng)養方法，包括改變 插管位置、下調輸注速度、換用經(jīng)皮內鏡下胃 / 空腸造瘺術(shù)或停用腸內營(yíng)養等[27-28] 。持續泵入腸內營(yíng)養 而非間斷喂養、采用幽門(mén)后喂養、給予促胃腸動(dòng)力 藥等措施可以提高腸內營(yíng)養耐受性和降低誤吸性肺炎的發(fā)生率 [29] 。

推薦意見(jiàn) 9 ：對于進(jìn)行腸內營(yíng)養的老年重癥患者，應重視防治腹瀉。

多項研究報道，接受腸內營(yíng)養的老年重癥患者腹瀉發(fā)生率高達 15%~18%，且明顯高于普通住院 患者 [30-31] 。喂養相關(guān)性腹瀉與營(yíng)養液滲透壓、輸注 速度或營(yíng)養液溫度密切相關(guān)，滲透壓過(guò)高、速度過(guò) 快、溫度過(guò)低均會(huì )使腸腔內因滲透負荷過(guò)重而發(fā)生 腹瀉。添加纖維素可以改善長(cháng)期接受管飼腸內營(yíng)養 老年重癥患者的腸道功能，減少腹瀉的發(fā)生[21，32] 。 低白蛋白血癥時(shí)，機體分解代謝增強，誘發(fā)胃腸道黏 膜水腫、繼發(fā)性淋巴管擴張，導致腸壁水腫、蠕動(dòng)緩 慢、細菌增殖，從而引起吸收障礙和腹瀉，故應維持白蛋白正常水平，保持生理性滲透壓。老年患者乳糖酶分泌減少，容易出現乳糖不耐受，造成腹瀉，可選擇不含乳糖的制劑?？咕幬?特別是廣譜抗菌藥物)會(huì )改變腸道菌群，有利于艱難梭菌、大腸桿菌 和克雷伯菌的生長(cháng)，導致抗菌藥物相關(guān)腹瀉，腹瀉與抗菌藥物的處方、數量或持續時(shí)間相關(guān)[30]，因此應盡可能縮短抗菌藥物的療程，限制預防性抗菌藥物的使用。

推薦意見(jiàn) 10 ：對于有再喂養綜合征風(fēng)險的老年重癥患者，建議給予腸內營(yíng)養前應常規監測血電解 質(zhì)(鉀、磷、鎂)及維生素 B1 水平。

再喂養綜合征的主要特征性標志是嚴重低磷血癥，也可以出現低鉀、低鎂 [33] 。老年重癥患者往往缺乏鉀、磷、鎂、維生素B1 等，同時(shí)合并水鈉潴留，使再喂養綜合征的風(fēng)險明顯增加，應注意補充相關(guān)微量元素。

推薦意見(jiàn) 11 ：建議管飼前常規采用 X 線(xiàn)片確定營(yíng)養管位置。

確定胃腸營(yíng)養管位置的傳統方法主要包括抽吸胃液、觀(guān)察水下氣泡和聽(tīng)診法、床旁超聲探查、測定回抽液 pH 值，監測呼氣末二氧化碳濃度也可確定或排除胃管插入氣管的可能，而 X 線(xiàn)片仍是確定置管位置的“金標準”[29] 。一旦發(fā)現錯位，應立即將導管拔出，并觀(guān)察有無(wú)血、氣胸等并發(fā)癥，及時(shí)給予 相應處理。

有 7%~8% 的長(cháng)期置管者會(huì )發(fā)生鼻咽病變、鼻竇炎、鼻出血等并發(fā)癥[34] 。選用管徑較細、質(zhì)軟的鼻飼管，能夠減少鼻竇感染。對需要長(cháng)期置管的患 者，可考慮改行經(jīng)皮內鏡下胃/ 空腸造瘺術(shù)，以降低吸入性肺炎的發(fā)生率[35] 。

推薦意見(jiàn) 12 ：應在血流動(dòng)力學(xué)基本穩定的情況下，綜合評估老年休克患者腸內營(yíng)養的啟動(dòng)時(shí)機。

休克患者急性期盲目啟動(dòng)腸內營(yíng)養將增加腸道缺血導致非梗阻性腸道穿孔和壞死的風(fēng)險。在灌注壓達標、血管活性藥物劑量穩定(小劑量或劑量不  增加或正在撤除)、乳酸水平及代謝性酸中毒水平穩  定或下降、平均血壓≥65 mmHg 后，盡早開(kāi)始小劑量腸內營(yíng)養，患者預后更佳[36] 。在李維勤教授團隊制定的重癥患者喂養流程中，當去甲腎上腺素的劑量低于0.2 μg ·kg-1 ·min-1、血乳酸低于 4 mmol/L 時(shí)，啟動(dòng)腸內營(yíng)養是安全的。若患者出現以下情況時(shí)則應采用延遲腸內營(yíng)養 ：① 低血壓( ＜50 mmHg)；② 開(kāi)始需要應用兒茶酚胺類(lèi)藥物； ③ 需要逐步增加血管活性藥物劑量才能維持血流動(dòng)力學(xué)穩定 [17] 。

推薦意見(jiàn)13：對于老年休克患者，建議從小劑量滋養型喂養〔41.8~83.7 kJ/h(10~20 kcal/h)〕開(kāi)始。

對于老年休克患者，可以考慮給予滋養型喂養〔41.8~83.7 kJ/h(10~20 kcal/h)〕。研究表明，24~48 h早期為患者實(shí)施小劑量滋養型喂養〔41.8~83.7 kJ/h (10~20 kcal/h)或 2 092 kJ/d(500 kcal/d)〕可明顯降 低膿毒癥患者病死率 [37] 。在需要血管活性藥物支持的休克患者中，早期給予滋養型喂養可縮短 ICU 住院時(shí)間 [36] 。

推薦意見(jiàn) 14 ：建議根據老年急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者的 氧合指數、AGI 分級、血流動(dòng)力學(xué)是否穩定、機械通 氣方式，實(shí)施營(yíng)養支持策略。

老年ARDS 患者容易出現休克和(或)多器官功能障礙，無(wú)創(chuàng )與有創(chuàng )機械通氣組實(shí)施早期腸內營(yíng) 養后在改善病死率方面并無(wú)明顯差異，但無(wú)創(chuàng )通氣 組氣道并發(fā)癥及胃腸道不耐受發(fā)生率增加 [38] 。研究表明，老年ARDS 患者補充高蛋白質(zhì)、低糖、微量元素(Se 和Zn)可抑制二氧化碳產(chǎn)生過(guò)多、氧化還原反應及避免過(guò)度喂養等，降低患者病死率[39-41] 。對于A(yíng)GI 分級Ⅰ級、血流動(dòng)力學(xué)達到穩定狀態(tài)且未行無(wú)創(chuàng )通氣的老年輕度ARDS 患者，可實(shí)施高蛋白、高脂、低糖及補充水鈉電解質(zhì)等策略；對于中重度ARDS 患者，不宜早期腸內營(yíng)養[41-43] 。

推薦意見(jiàn) 15 ：對于老年神經(jīng)重癥患者，應在入院 24 h 篩查評估其進(jìn)食吞咽能力，給予相應的康復訓練。

老年神經(jīng)重癥患者常存在吞咽障礙，住院老年吞咽障礙患者營(yíng)養不良的發(fā)生率高達 37%~67%， 故此類(lèi)患者在經(jīng)口進(jìn)食前需進(jìn)行吞咽功能篩查[44] 。對于意識清楚且有能力參與評估的患者，主要使用洼田飲水試驗、床旁?xún)x器評估中吞咽造影檢查和軟式喉內窺鏡吞咽功能檢查，是確定患者吞咽功能的“金標準”[45] 。對于有吞咽障礙風(fēng)險的患者，可進(jìn)行相應的康復訓練，改變體位姿勢、改進(jìn)飲食等[46] 。

推薦意見(jiàn) 16 ：老年重癥患者術(shù)前應進(jìn)行營(yíng)養篩查，對于重度營(yíng)養不良者，應給予 10~14 d 的術(shù)前營(yíng) 養支持。

老年患者術(shù)前營(yíng)養狀況明顯影響預后，需進(jìn)行系統營(yíng)養篩查[47] 。各種引起消化道異常病變的原因導致機體急性應激、高分解、生理結構破壞及生理功能減弱等，均可影響老年患者對食物的攝入、消化及吸收，加劇營(yíng)養不良，是吻合口瘺、切口愈合不良及感染等并發(fā)癥發(fā)生的危險因素。對于術(shù)前嚴重營(yíng)養不良的患者，則建議術(shù)前營(yíng)養支持7~14 d，以糾正營(yíng)養不良，維持機體重要器官結構和功能恢復， 有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生 [48] 。

推薦意見(jiàn) 17 ：大部分老年重癥患者手術(shù)前夜無(wú)需長(cháng)時(shí)間禁食禁飲。

長(cháng)時(shí)間禁食禁飲會(huì )引起機體糖代謝及內環(huán)境紊亂，術(shù)后應激增加。對于胃腸功能正?；颊?，麻醉前 2 h 進(jìn)水不影響胃內容物排出量或胃內pH 值[49] 。目前國際指南推薦，對于胃腸功能尚可患者，允許術(shù)前6 h 進(jìn)軟食、2 h 進(jìn)流食[50-51] 。研究表明，術(shù)前補充碳水化合物能明顯減少胰島素抵抗，改善術(shù)后饑餓感、饑渴感及焦慮等[52] 。對于腹部大手術(shù)的患者，術(shù)前飲用碳水化合物飲料較傳統禁食能減少住院時(shí)間和胰島素抵抗 [53] 。

推薦意見(jiàn) 18 ：對于老年重癥胃腸道手術(shù)患者 (除外存在腸道功能障礙、腸缺血或腸梗阻的患者)， 建議術(shù)后早期腸內營(yíng)養。

對于腹部手術(shù)的老年患者，術(shù)后早期實(shí)施腸內 營(yíng)養可刺激胃腸蠕動(dòng)和胃腸功能，顯著(zhù)縮短腸功能 恢復時(shí)間和進(jìn)食時(shí)間，降低感染發(fā)生率，縮短住院時(shí)間 [54-56] 。但需除外存在腸道功能障礙、腸缺血或腸 梗阻的患者，此類(lèi)患者口服和腸道攝入不能滿(mǎn)足能量與營(yíng)養需求( ＜50% 熱量需要量超過(guò)7 d)，推薦 腸內聯(lián)合腸外營(yíng)養 [57] 。

推薦意見(jiàn) 19 ：對于老年手術(shù)患者，建議在術(shù)中留置空腸營(yíng)養管。

對于術(shù)前營(yíng)養狀況差、術(shù)中判斷并發(fā)癥風(fēng)險高、術(shù)后需要接受輔助放化療或較長(cháng)時(shí)間腸內營(yíng)養治療( ＞4 周)的老年腹部大手術(shù)患者，術(shù)中留置空腸營(yíng)養管有利于術(shù)后早期實(shí)施腸內營(yíng)養，改善營(yíng)養狀況，減少費用 [58] 。對于接受近端胃腸道吻合的患者，空腸喂養管留置在吻合口遠端能夠減少對胃腸吻合口的影響，有利于早期進(jìn)行腸內營(yíng)養，降低吸入性肺炎的發(fā)生率[59] 。對于接受腹部大手術(shù)且預計術(shù)后需較長(cháng)時(shí)間營(yíng)養支持的老年重癥患者，建議實(shí)施針刺導管空腸造口術(shù)或放置鼻空腸管，可明顯縮短經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間，促進(jìn)胃腸功能早期恢復，縮短術(shù)后住院時(shí)間 [60] 。

專(zhuān)家工作組

嚴靜(浙江醫院重癥醫學(xué)科)，蔡國龍(浙江醫院重癥 醫學(xué)科)，艾宇航(中南大學(xué)湘雅醫院重癥醫學(xué)科)，覃鐵和(廣東省 人民醫院重癥醫學(xué)科)，周發(fā)春(重慶醫科大學(xué)附屬第一醫院重癥 醫學(xué)科)，秦秉玉(河南省人民醫院重癥醫學(xué)科)，黃曉波(四川省人 民醫院重癥醫學(xué)科)，楊云梅(浙江大學(xué)附屬第一醫院老年醫學(xué)科)， 張西京(空軍軍醫大學(xué)第一附屬醫院重癥醫學(xué)科)，周蘇明(江蘇省 人民醫院重癥醫學(xué)科)，宋曉華(上海華東醫院重癥醫學(xué)科)，翟茜  (山東大學(xué)齊魯醫院重癥醫學(xué)科)，王首紅(廣東省人民醫院重癥醫學(xué) 科)，邵換璋(河南省人民醫院重癥醫學(xué)科)，顏默磊(浙江醫院重癥 醫學(xué)科)，姜生茂(空軍軍醫大學(xué)第一附屬醫院重癥醫學(xué)科)，李天龍  (四川省人民醫院重癥醫學(xué)科)，沈延飛(浙江醫院重癥醫學(xué)科)

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突

參考文獻（略）

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腸內營(yíng)養