孫運波教授：俯臥位通氣患者的腸內營(yíng)養

文獻報道，俯臥位通氣重癥患者營(yíng)養不良發(fā)生率高達82.9%。除了疾病本身分解代謝增強以外，長(cháng)期機械通氣、高劑量鎮靜劑、血管活性藥物、神經(jīng)肌肉阻滯藥的應用也可能增加患者胃腸不耐受表現，從而使喂養中斷或延遲，營(yíng)養不良風(fēng)險增加。腸內營(yíng)養提供不足，可能使重癥患者免疫功能下降、感染風(fēng)險增加，導致住院時(shí)間延長(cháng)、腸道衰竭以及預后較差。因此，對俯臥位通氣患者進(jìn)行營(yíng)養管理尤為重要。

專(zhuān)家介紹

孫運波 教授

青島大學(xué)附屬醫院重癥醫學(xué)科

重癥視角丨孫運波教授：俯臥位通氣患者的腸內營(yíng)養

一、認識俯臥位通氣患者腸內營(yíng)養

俯臥位通氣是將（有/無(wú)）機械通氣患者置于俯臥位體位，以使下垂不張區域肺不張，通過(guò)增加功能殘氣量、改變膈肌運動(dòng)提高胸肺順應性，改善通氣血流比（V/Q），改善氧合。但俯臥位通氣使患者腹部壓力增大，增加反流誤吸的風(fēng)險，加上患者充分鎮靜鎮痛，胃腸的蠕動(dòng)減慢，需要進(jìn)行營(yíng)養管理。

1.俯臥位腸內營(yíng)養安全可行

對于嚴重低氧血癥的重癥患者，俯臥位通氣是可行的、安全的，且與胃腸并發(fā)癥風(fēng)險增加無(wú)關(guān)。有研究顯示，俯臥位與仰臥位的胃殘余量差異無(wú)統計學(xué)意義，胃殘余量管理方案可保證俯臥位通氣患者安全，并同時(shí)有效地實(shí)施腸內營(yíng)養。

2.俯臥位通氣患者腸內營(yíng)養啟動(dòng)評估

評估患者腸內營(yíng)養適應癥、鎮靜需求、生命體征及血流動(dòng)力學(xué)等情況，在俯臥位通氣重癥患者血流動(dòng)力學(xué)穩定后早期（24 h內）實(shí)施腸內營(yíng)養。影響胃腸耐受性因素包括年齡、白蛋白、前白蛋白、APEACHII評分、序貫器官衰竭評分、危重患者營(yíng)養風(fēng)險評分以及是否使用肌松藥。推薦評估俯臥位通氣時(shí)重癥患者的胃腸耐受性，包括嘔吐、反流、誤吸、腹瀉、便秘、腹脹、胃殘余量等，避免不恰當地停止腸內營(yíng)養。

當體位轉換時(shí)，腸內營(yíng)養喂養方案如下：

在俯臥位后暫停喂養1 h，評估營(yíng)養狀況后重啟腸內營(yíng)養，隨后2~3 h以30 ml/h速度開(kāi)始喂養，并于第6~12 h達40 ml/h，保持50 ml/h直至返回俯臥位前1 h。

二、俯臥位通氣患者腸內營(yíng)養啟動(dòng)時(shí)機與目標量

2017年歐洲重癥患者營(yíng)養指南推薦：重癥患者在血流動(dòng)力學(xué)穩定、電解質(zhì)酸堿平衡的情況下應在入住ICU 24~48 h內啟動(dòng)腸內營(yíng)養，不建議僅因俯臥位通氣而延遲腸內營(yíng)養?！吨匕Y新型冠狀病毒肺炎管理專(zhuān)家推薦意見(jiàn)》中明確指出，不建議早期單獨使用腸外營(yíng)養（PN）或補充性PN聯(lián)合腸內營(yíng)養。即使在俯臥位通氣或體外膜肺氧合（ECMO）期間，均不推薦延遲啟動(dòng)營(yíng)養支持治療。對于1周后不能耐受足量腸內營(yíng)養的患者，在評估安全性和益處之后再考慮使用PN?！吨袊粑Ｖ匕Y患者營(yíng)養支持治療專(zhuān)家共識》中強調，實(shí)施俯臥位通氣患者不應延誤腸內營(yíng)養的啟動(dòng)，有條件的醫院優(yōu)先考慮幽門(mén)后喂養，空腸管置入困難的患者應考慮鼻胃管喂養。建議床頭抬高（10°~25°），給予胃腸動(dòng)力藥物并監測腸內營(yíng)養的耐受性。

1.低劑量啟動(dòng)，3~7 d內逐漸達到80%~100%的目標量。

2016SCCM美國成人重癥營(yíng)養指南推薦意見(jiàn)。

2019ASPEN歐洲臨床重癥營(yíng)養指南推薦意見(jiàn)。

2.腸內營(yíng)養目標量

在開(kāi)始營(yíng)養支持治療之前，應首先確定患者的能量需求，即目標喂養量?！吨袊粑Ｖ匕Y患者營(yíng)養支持治療專(zhuān)家共識》建議使用體重估算熱卡25~30 kcal·kg-1·d-1，建議以實(shí)際體重估算蛋白1.2~2.0 g·kg-1·d-1。

3.俯臥位通氣患者腸內營(yíng)養策略

《中國成人患者腸外腸內營(yíng)養臨床應用指南》推薦：高營(yíng)養風(fēng)險或重度營(yíng)養不良的重癥患者，營(yíng)養治療初始時(shí)進(jìn)行適度喂養（目標量的50%~70%）可使臨床獲益，并建議在預防再喂養綜合征（RS）的同時(shí)，于48~72 h內達到預估目標能量和蛋白質(zhì)的80%。

三、俯臥位通氣患者喂養途徑與配方選擇

《中國呼吸危重癥患者營(yíng)養支持治療專(zhuān)家共識》中強調，實(shí)施俯臥位通氣患者不應延誤腸內營(yíng)養的啟動(dòng)，有條件的醫院優(yōu)先考慮幽門(mén)后喂養，空腸管置入困難的患者應考慮鼻胃管喂養。建議床頭抬高（10°~25°），并給予胃腸動(dòng)力藥物并監測腸內營(yíng)養的耐受性。

一項前瞻性、觀(guān)察性研究納入71例早期經(jīng)胃營(yíng)養至少5 d的機械通氣患者（37例仰臥位、34例俯臥位），以探究俯臥位通氣對早期腸內營(yíng)養耐受性的影響。俯臥位患者一旦在吸氧濃度0.6，呼吸末正壓10的情況下氧合指數仍＜150，則每6 h翻轉一次，處于仰臥位的患者均為半臥位。相比仰臥位患者，俯臥位通氣患者胃殘留量GVR更大，且對腸內營(yíng)養耐受較差。因此，建議采用幽門(mén)后喂養，并使用促胃動(dòng)力藥以及半臥位方式促進(jìn)胃排空，以此來(lái)降低俯臥位機械通氣患者的誤吸風(fēng)險。

1.俯臥位通氣患者喂養配方選擇

首選標準整蛋白配方腸內營(yíng)養，胃腸不耐受者選擇短肽配方，容量限制者選擇高密度營(yíng)養配方制劑，應激性高血糖者選擇糖尿病特異性配方。此外，不建議常規應用富含纖維的配方制劑。

對于大多數危重癥患者而言，標準整蛋白配方耐受良好且經(jīng)濟實(shí)惠，可以常規選擇。與標準整蛋白配方相比，使用短肽配方的危重癥患者蛋白質(zhì)攝入更多，胃腸道不良反應天數更少，ICU住院時(shí)間縮短并節省經(jīng)濟成本，但胃腸道不良事件發(fā)生次數無(wú)顯著(zhù)差異，對于存在胃腸不耐受的呼吸危重癥患者，在排除其他腸內營(yíng)養不耐受原因后，可考慮使用短肽配方。與低密度營(yíng)養配方（1.0 kcal/ml）相比，高密度營(yíng)養配方（1.5 kcal/ml）可增加ICU患者每日熱量攝入并降低90 d病死率，而兩組胃腸不耐受及血糖升高無(wú)顯著(zhù)差異，對需要限制容量的呼吸危重癥患者，建議采用高密度營(yíng)養配方（1.3~1.5 kcal/ml）。而應激性高血糖增加患者感染風(fēng)險及病死率，在需要機械通氣的急性呼吸衰竭患者中發(fā)生率可高達89%，與標準腸內營(yíng)養配方相比，糖尿病特異性配方可降低應激性高血糖重癥患者血糖水平，減少胰島素用量，并降低呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）和支氣管炎發(fā)生率，但對機械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及病死率均無(wú)改善。

2.俯臥位通氣患者喂養配方從短肽開(kāi)始

2-3肽吸收通道耗能少，不易飽和，是腸道吸收蛋白質(zhì)的主要方式，約占三分之二；氨基酸吸收通道耗能多，易飽和，約占三分之一。

3.幽門(mén)后空腸喂養不刺激胰酶分泌，應選擇易消化吸收的短肽配方。

一項研究納入了36名健康志愿者，分為5組，禁食組7例，聚合物飲食十二指腸喂養7例或低脂要素飲食6例，屈氏韌帶遠端40~60 cm喂養11例，或靜脈給予5例。所有飲食按理想體重提供40 kcal·kg-1·d-1熱卡量&1.5 g·kg-1·d-1蛋白質(zhì)量。測量喂養前后3種胰酶的濃度，結果顯示禁食組和空腸喂養組間的3種胰酶分泌量P值均無(wú)差異。

四、俯臥位通氣患者喂養并發(fā)癥管理

1.耐受性管理

（1）胃內喂養時(shí)每4~6 h常規監測胃殘余量。

（2）頭高足低體位，改善其俯臥位時(shí)胃腸不耐受表現，且不影響俯臥位通氣效果。

（3）清理口腔分泌物，維持氣管插管氣囊壓力[25~30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）]。

（4）促胃動(dòng)力藥物可預防、緩解患者腸內營(yíng)養不耐受癥狀，目前較多使用紅霉素。甲氧氯普胺與紅霉素聯(lián)合具有更強的促動(dòng)力作用，還可以減少不良反應的發(fā)生。

建議密切監測俯臥位通氣重癥患者的胃腸耐受性，成年俯臥位通氣的重癥患者經(jīng)胃管喂養時(shí)，至少6 h監測1次胃殘余量，胃殘余量＞250~300 ml時(shí)暫停腸內營(yíng)養。此外，還建議俯臥位通氣重癥患者在持續胃潴留情況下，考慮早期使用促胃動(dòng)力藥，并選擇幽門(mén)后喂養。對于新型冠狀病毒肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征患者行俯臥位通氣腸內營(yíng)養時(shí)，無(wú)論患者有無(wú)胃腸不耐受，至少每8 h定時(shí)監測胃殘余量。

2.血糖管理

素材來(lái)源網(wǎng)絡(luò )，如侵刪

腸內營(yíng)養