吸收有道——淺談重癥患者腸內營(yíng)養制劑的選擇

腸內營(yíng)養治療是重癥患者治療的重要組成部分，然而臨床實(shí)踐中，由于患者個(gè)體差異性較大，不同病種及病程病人胃腸功能受損程度不同、對腸內營(yíng)養的耐受性差異也很大，導致患者對于營(yíng)養素的吸收各異。影響腸內營(yíng)養制劑的吸收因素包括蛋白質(zhì)的水解程度、滲透壓、營(yíng)養素配比、耐受性等。新型等滲短肽腸內營(yíng)養乳劑氮源來(lái)自于蛋白質(zhì)水解物，優(yōu)化蛋白水解工藝，以短肽形式存在，減少氨基酸含量，更易吸收，同時(shí)降低滲透壓，增加胃腸損傷患者的耐受性；優(yōu)化營(yíng)養素配比，優(yōu)化MCT，MUFA, FUFA等脂肪組合，有效增加營(yíng)養素的吸收，高效供能同時(shí)減少碳水化合物含量，降低重癥患者高發(fā)的應激性高血糖風(fēng)險；添加EPA、DHA成分具有一定的抗炎作用。此外，腸內營(yíng)養乳劑堵管風(fēng)險較混懸液更低，是臨床更好吸收的短肽腸內營(yíng)養制劑新選擇。

撰文 |  青島大學(xué)附屬醫院 重癥醫學(xué)科  邢金燕教授

重癥患者常合并胃腸道功能障礙，嚴重影響對營(yíng)養素的消化吸收

胃腸功能主要包括消化吸收功能、黏膜屏障功能、內分泌功能及免疫功能等，其中消化功能包括胃液、胰液、膽汁和腸液的化學(xué)性消化及胃腸運動(dòng)的機械性消化作用。影響消化道吸收的主要因素是吸收表面長(cháng)度、腸黏膜完整性和運動(dòng)能力[1]。而臨床上胃腸運動(dòng)功能障礙與胃腸屏障功能障礙是危重癥病人常見(jiàn)的主要胃腸功能障礙。危重病人胃腸運動(dòng)功能障礙率高達60%，與患者不良預后相關(guān)，不僅導致?tīng)I養吸收功能下降，甚至病死率顯著(zhù)提高[2]。

胃腸道應激后缺血再灌注損傷是重癥患者胃腸損傷的病理生理過(guò)程，細胞內鈣超載、氧自由基的釋放等致使血管及淋巴管內皮細胞通透性增加，血漿及淋巴液外滲、回流障礙，造成組織細胞的炎性水腫，絨毛塌陷，分泌型免疫球蛋白分泌受阻，免疫屏障受損；胃腸腺體腫脹導致消化液分泌障礙，化學(xué)屏障受損。同時(shí)。腸道內環(huán)境紊亂，腸道-細菌的相互作用失衡，致病菌過(guò)度增殖使生物屏障受損；同時(shí)腸黏膜水腫導致神經(jīng)細胞功能障礙，腸道動(dòng)力降低。

所以針對胃腸功能損傷進(jìn)行評價(jià)和針對性治療具有重要意義。歐洲重癥醫學(xué)協(xié)會(huì )腹部疾病工作組（ESICM-WGAP）制定和頒布了關(guān)于危重癥患者急性胃腸功能損傷（AGI）分級診療推薦意見(jiàn)，建議對危重癥患者進(jìn)行AGI分級診療[3]。

胃腸功能障礙發(fā)病機制復雜，誘因較多，早期有效預防及治療是最關(guān)鍵的措施。早期、合理的腸內營(yíng)養可為腸黏膜提供足夠的能量，促進(jìn)腸道功能康復。大量研究及權威指南均推薦重癥患者應早期（進(jìn)入ICU后24-48小時(shí)內）啟動(dòng)營(yíng)養治療?！吨匕Y病人胃腸功能障礙腸內營(yíng)養專(zhuān)家共識》（2021版）推薦AGI Ⅰ~Ⅲ級病人可從最低劑量開(kāi)始腸內營(yíng)養，建議根據AGI嚴重程度分級指導營(yíng)養支持策略。

重癥患者早期腸內營(yíng)養可選擇短肽類(lèi)制劑，不增加消化負擔，容易吸收

研究發(fā)現，人體胃腸道的攝取系統具有特異性，更適合吸收4~12個(gè)氨基酸的短肽[4]。短肽型腸內營(yíng)養（EN）制劑含有寡肽、寡糖和中鏈甘油三酯（MCT），吸收快，糞便產(chǎn)生少，適用范圍廣泛[4]，還能通過(guò)改善氮留存/氮平衡、胃腸耐受性、降低細菌移位風(fēng)險、維持/修復腸道完整性等多種作用機制帶來(lái)腸道獲益，故被多個(gè)國內外指南推薦。

中華醫學(xué)會(huì )發(fā)布的《重癥患者早期腸內營(yíng)養臨床實(shí)踐專(zhuān)家共識》[5]明確指出：預消化的短肽型EN制劑有助于改善喂養不耐受現象，有利于啟動(dòng)早期腸內營(yíng)養（EEN）；對于持續性腹瀉、可疑吸收不良、腸缺血或纖維耐受不佳的患者，建議使用短肽型EN制劑；對于重癥患者，選擇短肽腸內營(yíng)養制劑，可以有效營(yíng)養胃腸黏膜，增強神經(jīng)內分泌功能，有利于保留腸道黏膜屏障功能和免疫功能，改善胃腸功能損傷。美國腸外腸內營(yíng)養學(xué)會(huì )（ASPEN）和美國重癥學(xué)會(huì )（SCCM）發(fā)布的《重癥營(yíng)養指南》[6]亦提到，在持續性腹瀉、懷疑吸收不良，對纖維無(wú)反應的持續性腹瀉患者使用短肽配方制劑；提高中度至重度急性胰腺炎患者對腸內營(yíng)養的耐受性的措施，包括從標準整蛋白制劑轉化為含有短肽和中鏈甘油三酯的制劑等。

優(yōu)化的營(yíng)養素配比更易吸收

營(yíng)養素配比是營(yíng)養素吸收率的一個(gè)重要因素。曾有研究表明高脂肪攝入可抑制蛋白質(zhì)和碳水化合物的吸收。一項動(dòng)物研究比較了三種短肽制劑（Peptisorb，Salvipeptid，Survimed）在小型豬體內的吸收。結果顯示短肽腸內營(yíng)養乳劑Survimed的吸收率最高[7]。作者分析原因為與其他兩種制劑相比，其脂肪含量、碳水化合物含量適中（碳水，蛋白，脂肪供能比：60:18:22）。

圖1 小型豬體內研究顯示Survimed吸收率最高

優(yōu)化蛋白水解工藝，減少游離氨基酸含量更易吸收

重癥患者應激狀態(tài)下皮質(zhì)醇和腎上腺素等分泌增加，胰島素分泌減少，體內肌肉蛋白分解增加為糖異生提供原料。尿氮的排出量相應增加，機體處于負氮平衡狀態(tài)。所以增加蛋白質(zhì)的補充，可使重癥患者獲益。首先，增加蛋白/氨基酸補充可幫助機體抵消機體蛋白分解，維持肌肉質(zhì)量，改善營(yíng)養狀態(tài)，從而改善患者預后。同時(shí)有研究表明，推薦劑量的蛋白質(zhì)補充可顯著(zhù)改善重癥患者的生存率。然而氨基酸腸內營(yíng)養制劑純尿素生成過(guò)多，氮留存率差，且口味不佳，高滲透壓，容易導致嘔吐、腹瀉、電解質(zhì)異常、細菌移位，限制了其獲益[4]。二肽和三肽的特點(diǎn)是消化和吸收速度比游離氨基酸更快，因此，在選擇腸內營(yíng)養制劑時(shí)，掌握水解產(chǎn)物中肽鏈的長(cháng)度有重要的臨床意義[4]。

新型等滲短肽腸內營(yíng)養乳劑優(yōu)化了蛋白水解工藝，減少游離氨基酸含量，滲透壓更低；并通過(guò)創(chuàng )新性工藝改善了口感和味道，提升患者依從性，更有利于患者有效吸收多種營(yíng)養素。

滲透壓是影響吸收的重要方面，等滲更易吸收

既往研究顯示，溶液滲透壓影響胃腸水量，影響腸道藥物吸收[8]。研究顯示，高滲環(huán)境降低藥物吸收、滲透壓越高，吸收率越低[9]。等滲溶液維生素B族的吸收率最高[10]。另有研究顯示，在潰瘍性結腸炎的小鼠中，與400和500 mosm/L的腸內營(yíng)養制劑比較，300 mosm/L的腸內營(yíng)養制劑生存狀態(tài)最好，DAI（疾病活動(dòng)指數）降低最明顯，腸道屏障功能改善最好，結腸組織改善最明顯等諸多優(yōu)勢。

恰當滲透壓，降低腹瀉發(fā)生，保證腸內營(yíng)養的吸收

大于50%的ICU病人存在喂養不耐受，其中腹瀉是最常見(jiàn)原因。大部分情況下，滲透壓越高，腸道不耐受性發(fā)生率越高，超過(guò)400 mosm/L的營(yíng)養液可引起滲透性腹瀉[11]。腹瀉不可避免的會(huì )引起吸收率下降，無(wú)法按照原計劃達到目標喂養量和營(yíng)養治療目的[12]。對于胃腸功能受損患者，選擇等滲的短肽腸內營(yíng)養制劑可預防滲透性腹瀉，增加耐受性，減少腹瀉，使得營(yíng)養物質(zhì)更有效的吸收[10, 13]。

新型等滲短肽制劑蛋白質(zhì)的水解程度更優(yōu)、滲透壓低、營(yíng)養配比優(yōu)化、耐受性佳。

1，一項多中心、前瞻性研究（DIAPOENO）顯示：因腫瘤治療導致相關(guān)腹瀉且存在營(yíng)養風(fēng)險的腫瘤患者經(jīng)等滲短肽腸內營(yíng)養乳劑治療8周，48.3%的患者營(yíng)養狀態(tài)改善，中、重度營(yíng)養不良分別減少19.9%和7.3%（P＜0.001），血清白蛋白和體重指數（BMI）顯著(zhù)改善（P＜0.005），71.1%的患者腹瀉癥狀改善，平均排便次數顯著(zhù)降低（4.17 vs 1.42次/天，P=0.0041）?；颊呱钯|(zhì)量（包括精力、疼痛、情緒反應、睡眠、社交、運動(dòng)等方面，P均＜0.05）顯著(zhù)改善[14]。

圖2 新型短肽制劑顯著(zhù)改善腫瘤治療相關(guān)腹瀉患者的糞便性狀、排便次數

2，一項針對144例活動(dòng)性克羅恩病患者的前瞻性研究顯示，給予腸內營(yíng)養乳劑等滲短肽腸內營(yíng)養乳劑12周后營(yíng)養狀況改善：營(yíng)養不良低?；颊咛岣叩?6.1%，平均白蛋白水平和體重指數（BMI）有所改善（分別從3.0g/dl改善至3.7g/dl和從20.2kg/m2改善至21.1kg/m2）。Harvey Bradshaw指數（HBI，評判疾病嚴重程度）顯著(zhù)下降（從10.2降至3.7）。每日平均排便次數減少（從4.6次/天減少至1.7次/天）[15]。

      3，兩項針對急性胰腺炎患者的研究顯示，相比腸外營(yíng)養，早期給予等滲短肽腸內營(yíng)養乳劑可減少膿毒癥并發(fā)癥的發(fā)生率，降低重癥感染發(fā)生率、死亡率[16]。在血流動(dòng)力學(xué)不穩定患者中也觀(guān)察到良好的耐受性[17]。

此外，等滲短肽腸內營(yíng)養乳劑碳水化合物含量?jì)?yōu)化，占總能量來(lái)源的57%，較傳統短肽制劑碳水含量低，可以減少胰島素的分泌需求，降低胰島素抵抗，從而減少血糖的升高。其碳水化合物供能比符合國內外相關(guān)指南的推薦，對于應激性高血糖的重癥患者有重大意義。等滲短肽腸內營(yíng)養乳劑含有51%（占總脂肪的比例）中鏈甘油三酸酯（MCT）?？煽焖俦恍∧c吸收，改善胃腸功能受損的重癥患者的耐受性[10]。此外，等滲短肽腸內營(yíng)養乳劑還優(yōu)化了其他成分的脂肪組合，含有21% （占總脂肪的比例）多不飽和脂肪酸（MUFA）和22%（占總脂肪的比例）單不飽和脂肪酸（PUFA）。同時(shí)添加了EPA、DHA成分具有一定的抗炎作用。關(guān)于劑型，相較于混懸液，乳劑中含有乳化劑和穩定劑等成分，可以使油質(zhì)和水質(zhì)相互不溶的兩種液體混合，不易分層或沉淀，堵管風(fēng)險較低，患者依從性更高。

小結

胃腸功能損傷患者由于胃腸動(dòng)力，胃腸屏障以及消化吸收障礙等因素易出現營(yíng)養不良的現象。營(yíng)養不良會(huì )導致患者的病情進(jìn)一步加重，因此需要給予患者合理的營(yíng)養支持，目前臨床上主要采取早期腸內營(yíng)養支持的方法來(lái)改善患者的營(yíng)養狀態(tài)。相較于傳統短肽腸內營(yíng)養制劑，等滲短肽腸內營(yíng)養制劑具有營(yíng)養素配比合理、水解蛋白易吸收、滲透壓合理、耐受性良好、碳水化合物比例優(yōu)化、脂肪組合MCT，MUFA，PUFA優(yōu)化、劑型適宜等優(yōu)勢，可有效改善重癥患者營(yíng)養狀況、降低并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，更適用用于胃腸功能損傷患者。

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