“無(wú)餓醫院”對營(yíng)養不良患者管理的作用研究

摘 要

目的：通過(guò)分析腸內營(yíng)養治療聯(lián)合營(yíng)養會(huì )診是否可以降低住院費用和術(shù)后并發(fā)癥，驗證“無(wú)餓醫院”建設對營(yíng)養不良患者臨床獲益的效果。

方法：選擇2018年1月至2019年8月首都醫科大學(xué)附屬北京世紀壇醫院納入疾病診斷相關(guān)分組(disease diagnosis related group, DRG)-GB23 的出院病例共239例。按照腸內營(yíng)養聯(lián)合營(yíng)養會(huì )診、單純腸內營(yíng)養治療和無(wú)腸內營(yíng)養治療，將患者分為聯(lián)合組(21例)、單純組(38例)、對照組(180例)，分析營(yíng)養治療對醫療費用、并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間的影響。

結果：?jiǎn)渭兘M的住院費用為(107279.71±48735.205)元，較對照組減少13.41%，聯(lián)合組為(88255.95±24412.532)元，較單純組減少17.73%，三組間差異有統計學(xué)意義(F=6.711,P=0.013)，單純腸內營(yíng)養治療可降低住院費用15793元，腸內營(yíng)養治療聯(lián)合營(yíng)養會(huì )診可降低住院費用33631元(F=6.141，P=0.003)。三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異有統計學(xué)意義(χ2=40.489，P<0.001)，單純腸內營(yíng)養治療可將術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險降低75%(OR=0.25)，腸內營(yíng)養治療聯(lián)合營(yíng)養會(huì )診可將并發(fā)癥的風(fēng)險降低96%(OR=0.04)。三組患者平均住院時(shí)間差異無(wú)統計學(xué)意義(F=2.024，P=0.134)。

結論：營(yíng)養會(huì )診及規范的營(yíng)養治療對于降低醫療費用、減少并發(fā)癥發(fā)生率起到重要作用，營(yíng)養不良患者可從“無(wú)餓醫院”管理模式中獲益。 

【關(guān)鍵詞】營(yíng)養不良；腸內營(yíng)養；無(wú)餓醫院

正 文

文獻報道，20%~60%的患者入院時(shí)存在營(yíng)養不良，30%~80%的患者住院期間發(fā)生顯著(zhù)的體質(zhì)量丟失[1]。營(yíng)養不良導致患者住院時(shí)間延長(cháng)，并發(fā)癥和醫療費用增加，生活質(zhì)量降低，生存時(shí)間縮短，死亡率升高[2-5]。入院時(shí)的營(yíng)養不良可預測住院期間跌倒的發(fā)生率，并與感染性及非感染性臨床 并發(fā)癥的增加有關(guān)[6-7]?！盁o(wú)餓醫院”(hunger-free hospital,HFH)以有效預防、治療營(yíng)養不良為目標，以保障患者的健康和安全為宗旨。為加強營(yíng)養不良患者管理，首都醫科大學(xué)附屬北京世紀壇醫院于2018年10月啟動(dòng)HFH建設，從組織管理體系建設、多部門(mén)聯(lián)動(dòng)、規范診療行為、嚴格執行營(yíng)養管理規范及流程等方面推進(jìn)具體工作。本研究通過(guò)分析腸內營(yíng)養治療聯(lián)合營(yíng)養會(huì )診是否可以降低營(yíng)養不良住院患者的住院費用和術(shù)后并發(fā)癥，驗證HFH對營(yíng)養不良患者臨床獲益的效果。

資料與方法

一、資料來(lái)源

本研究為橫斷面研究設計，按照《國家醫療保障DRG(CHS-DRG)分組方案》(2019年版)選擇2018年1月至2019年8月納入疾病診斷相關(guān)分組(disease diagnosis related group,DRG)-GB23的出院病例共239例?；颊邽樾∧c、大腸、直腸的大手術(shù)，伴合并癥與伴隨病，全部為擇期手術(shù)病例，男女比例為11，中位年齡60歲。排除急診手術(shù)病例。

二、治療方法及分組

成立營(yíng)養診斷室，優(yōu)化診療計劃，盡量減少診療干擾；為患者提供醫院標準化膳食服務(wù)，提高供應頻次，提供隨時(shí)訂餐、隨時(shí)送餐服務(wù)；建立臨床營(yíng)養管理實(shí)施規范和營(yíng)養風(fēng)險管理、營(yíng)養治療的常態(tài)機制。執行腫瘤患者分類(lèi)營(yíng)養治療臨床路徑、雙診斷（原發(fā)病診斷+營(yíng)養狀況診斷）制度及營(yíng)養三級診斷制度。醫師、營(yíng)養師、藥師、護士共同實(shí)施營(yíng)養三級診斷、營(yíng)養查房、營(yíng)養治療、營(yíng)養監測及隨訪(fǎng)全流程管理。

按照腸內營(yíng)養聯(lián)合營(yíng)養會(huì )診、單純腸內營(yíng)養治療和無(wú)腸內營(yíng)養治療，將DRG-GB23組手術(shù)后患者分為聯(lián)合組(21例)、單純組(38例)、對照組(180例)，其中聯(lián)合組和單純組均為2018年10月實(shí)施HFH后的患者，對照組為2018年1月至2019年8月收治的患者，組內資料基本均衡，不存在其他治療方案的混雜影響。

三、研究指標

記錄患者營(yíng)養風(fēng)險篩查及營(yíng)養風(fēng)險篩查陽(yáng)性患者進(jìn)行營(yíng)養評估、營(yíng)養會(huì )診、營(yíng)養治療、住院費用、并發(fā)癥發(fā)生情況等。術(shù)后并發(fā)癥定義為下肢靜脈血栓形成、肺部感染、呼吸衰竭、嚴重心律失常及心力衰竭、消化道出血、腎功能不全、泌尿系感染、血管導管相關(guān)性感染、腹腔感染、術(shù)后切口感染、吻合口出血及吻合口瘺、淋巴管瘺、膽瘺、氣胸、術(shù)后腸梗阻、兩種以上酸堿平衡紊亂、急性胰腺炎、膿毒性休克及低血容量性休克。 

四、統計學(xué)處理

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數據分析。住院費用等計量資料以x?±s表示，組間比較采用單因素方差分析，多因素分析采用一般線(xiàn)性模型；計數資料單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸模型。所有分析均采用雙側檢驗，顯著(zhù)性水平為0.05。 

結 果

一、住院費用比較

對照組的住院費用為(123924.98±48131.533)元，單純組為(107279.71±48735.205)元，較對照組減少13.41%，聯(lián)合組為(88255.95±24412.532)元，較單純組減少17.73%。方差分析結果顯示，三組間住院費用差異有統計學(xué)意義(F=6.711,P=0.013)。北京市屬三級醫院DRG-GB23組平均住院費用為88342.15元。 

在調整年齡、性別后，一般線(xiàn)性模型分析結果提示，單純腸內營(yíng)養治療可降低住院費用15793元，腸內營(yíng)養治療聯(lián)合營(yíng)養會(huì )診可降低住院費用33631元(F=6.141,P=0.003)。

二、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對照組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥130例(72.2%)，單純組發(fā)生15例(39.5%)，聯(lián)合組發(fā)生2例(9.5%)，三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異有統計學(xué)意義(χ2 =40.489,P<0.001)。單因素分析提示，混雜因素年齡、性別在并發(fā)癥發(fā)生方面差異無(wú)統計學(xué)意義(F=0.450、0.086，P=0.503、0.053)。

Logistic回歸分析結果顯示，單純腸內營(yíng)養治療可將術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險降低75%(OR=0.25)，腸內營(yíng)養治療聯(lián)合營(yíng)養會(huì )診可將并發(fā)癥的風(fēng)險降低96%(OR=0.04)(表1)。

三、平均住院時(shí)間情況比較

對照組的平均住院時(shí)間為(24.62±10.18)d，單純組為(24.41±8.72)d，聯(lián)合組為(29.09±10.04)d。方差分析結果顯示，三組間平均住院時(shí)間差異無(wú)統計學(xué)意義(F=2.024,P=0.134)。北京市市屬三級醫院DRG-GB23組中位住院時(shí)間為19.01d。 討?論DRGs是以病例的診斷和（或）操作作為病例組合的基本依據，綜合考慮病例的個(gè)體特征（如年齡、主要疾病、并發(fā)癥和伴隨疾病等），將臨床過(guò)程相近、費用消耗相似的病例分到同一個(gè)組（DRG）中。這種分組令各醫療機構提供的不同強度和復雜程度的醫療服務(wù)之間的比較有了客觀(guān)依據。本研究結果顯示，在校正了性別和年齡的影響后，采用腸內營(yíng)養聯(lián)合營(yíng)養會(huì )診的方法可以更加有效的 降低患者住院費用和并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。這表明，營(yíng)養不良的住院患者可以從HFH營(yíng)養管理模式中獲益。營(yíng)養會(huì )診及規范的營(yíng)養治療對于降低醫療費用、減少并發(fā)癥的發(fā)生有著(zhù)重要作用。但另一個(gè)反映臨床效率的指標平均住院日未能在本次分析中得到統計學(xué)差異，這可能與回顧性研究樣本量納入不足有關(guān)。

石漢平[8]在國內首先提出HFH理念，其內涵是及時(shí)識別患者的營(yíng)養風(fēng)險，盡早診斷營(yíng)養不良，及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養干預，盡可能減少診療活動(dòng)對飲食的干擾，確?；颊咦≡浩陂g得到合理的營(yíng)養治療，有效預防醫源性或院內營(yíng)養不良或醫院獲得性營(yíng)養不良，治療疾病相關(guān)性營(yíng)養不良，提升治療效果，確保在院患者無(wú)饑餓狀態(tài)（營(yíng)養不良狀態(tài)）。本院在對營(yíng)養不良患者診治實(shí)踐中，成立臨床營(yíng)養管理專(zhuān)家組（營(yíng)養支持小組）和臨床營(yíng)養管理工作組、病房 流動(dòng)會(huì )診小組、營(yíng)養治療病房、營(yíng)養門(mén)診等臨床營(yíng)養團隊，設定了入院患者營(yíng)養風(fēng)險篩查、營(yíng)養評估、 規范營(yíng)養治療比例、所有存在營(yíng)養不良或營(yíng)養不良風(fēng)險的住院患者每日營(yíng)養素攝入量達到目標需要量的比例等目標。營(yíng)養診斷室為規范診斷及治療提供基礎技術(shù)支撐，全面強化培訓，規范診療行為， 優(yōu)化服務(wù)流程，減少診療干擾，對患者多種形式的宣教等均起到良好效果。通過(guò)比較腸內營(yíng)養聯(lián)合營(yíng)養會(huì )診、單純腸內營(yíng)養治療和無(wú)腸內營(yíng)養治療的患者間住院費用和術(shù)后并發(fā)癥的差異，明確得出HFH模式明顯使患者獲益，營(yíng)養會(huì )診及規范的營(yíng)養治療對降低醫療費用、減少并發(fā)癥發(fā)生起到關(guān)鍵性作用。

目前，醫療營(yíng)養存在諸多普遍性問(wèn)題，如觀(guān)念陳舊，口服營(yíng)養補充未得到認可，腸外營(yíng)養治療成為習慣、常態(tài)和首選，且無(wú)任何營(yíng)養相關(guān)評估等。惡性腫瘤患者營(yíng)養不良的發(fā)生率在所有住院 患者中最高[9]，于康等[10]研究表明，惡性腫瘤住院患者營(yíng)養不足發(fā)生率為26.35%，營(yíng)養風(fēng)險發(fā)生率為45.56%。Pan等[11]研究表明，初次評估的營(yíng)養不足發(fā)生率為19.7%，住院治療后再次評估，營(yíng)養不足發(fā)生率升高至26.8%，初次篩查營(yíng)養風(fēng)險發(fā)生率為24.6%，再次篩查發(fā)生率為40.2%。一項對102家三甲醫院4萬(wàn)余例住院腫瘤患者調查發(fā)現，58%的患者存在中、重度營(yíng)養不良，71%的患者沒(méi)有得到任何形式的營(yíng)養治療，59%的營(yíng)養治療患者營(yíng)養干預手段不規范[12]。石漢平[13]提出“營(yíng)養治療是腫瘤一線(xiàn)治療”理念，營(yíng)養療法是與手術(shù)、放療、化療、 靶向治療、免疫治療等治療方法并重的一種腫瘤治療方法，貫穿腫瘤治療的全過(guò)程。營(yíng)養治療在改善 營(yíng)養狀況、治療營(yíng)養不良的同時(shí)，提高臨床效果，改善生活質(zhì)量，降低再入院率及院內感染率，延長(cháng)生存時(shí)間，節約醫療費用。無(wú)論是醫務(wù)人員還是患者，在營(yíng)養認知嚴重滯后的現狀下，提升營(yíng)養治療的理 念是亟需解決的重要問(wèn)題之一。本研究再次驗證 營(yíng)養會(huì )診、規范營(yíng)養治療的臨床實(shí)施效果，凸顯建立完善的營(yíng)養治療體系的重要性。 

臨床營(yíng)養治療需要流程指引，方可避免治療不足或治療過(guò)度[14]。2010年美國腸外腸內營(yíng)養學(xué)會(huì )推薦的臨床營(yíng)養標準診治流程，包括營(yíng)養篩查、評估、制訂營(yíng)養支持計劃、實(shí)施計劃、患者監測、計劃修改、治療終止[15]。腫瘤營(yíng)養療法(cancer nutrition therapy,CNT)包括營(yíng)養診斷（篩查/評估）、營(yíng)養 干預、療效評價(jià)（包括隨訪(fǎng)）三個(gè)階段[16]，其中營(yíng)養干預的內容包括營(yíng)養教育和人工營(yíng)養（腸內營(yíng)養、腸外營(yíng)養），并推出“營(yíng)養不良五階梯”療法[17]?！稅盒阅[瘤病人營(yíng)養診斷及實(shí)施流程》[18]推薦腫瘤患者的營(yíng)養診斷分營(yíng)養篩查、營(yíng)養評估、綜合評價(jià)三級實(shí)施。發(fā)揮營(yíng)養師在腫瘤多學(xué)科協(xié)作(multi-disciplinary team,MDT)中的作用，將團隊醫療模式的營(yíng)養支持小組與現有腫瘤MDT相結合，可以形成腫瘤患者的特色醫療模式。營(yíng)養治療相關(guān)指南、規范為建設HFH提供了理論依據。從建立多學(xué)科團隊、營(yíng)養不良防治健康教育、規范診治流程、信息化建設等方面，全面構建標準化營(yíng)養不良預防和治療體系，對促進(jìn)臨床規范營(yíng)養治療、提升基礎醫療質(zhì)量起到積極作用。

內容來(lái)源于石漢平醫生

文章來(lái)源:王莉,王勇,石漢平,徐建立,宋清坤,李素云.“無(wú)餓醫院”對營(yíng)養不良患者管理的作用研究[J].中華普通外科學(xué)文獻(電子版),2020,14(4):253-256.

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腸內營(yíng)養