腸外營(yíng)養臨床應用須知

在醫療機構對營(yíng)養不良（即營(yíng)養不足）患者采取營(yíng)養支持療法有助于改善機體的結構和功能，改善臨床療效，降低并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。臨床營(yíng)養支持治療的方式有三種，即口服營(yíng)養補充劑（oral nutritional supplements，ONS）、腸內營(yíng)養（enteral nutrition，EN）和腸外營(yíng)養（PN）。

當胃腸功能?chē)乐卣系K時(shí)，機體能量需求常以TPN 供給，或當 EN 供給不足（＜總能量需求60%）時(shí)，也常聯(lián)合部分腸外營(yíng)養（partial parenteralnutrition，PPN）支持治療。

腸外營(yíng)養的適應癥和禁忌癥

凡需要營(yíng)養支持，但又不能或不宜接受EN 的患者均為 PN 的適應證。此外，臨床上許多患者雖然能夠接受 EN，但由于疾病等原因，無(wú)法通過(guò) EN 滿(mǎn)足機體的能量和蛋白質(zhì)目標需要量，需要補充或聯(lián)合 PN。2012 年 ASPEN 更新了應用 TPN 的準則，按療效顯著(zhù)程度分為療效顯著(zhù)的強適應證、對治療有益的中適應證、療效不確定的弱適應證和禁忌證。

腸外營(yíng)養適應癥

總適應癥

a. 長(cháng)時(shí)間（＞7 天）不能通過(guò)進(jìn)食或經(jīng)腸內途徑攝入每日所需熱量、蛋白質(zhì)或其他營(yíng)養素者；

b. 由于嚴重胃腸道功能障礙或不能耐受 EN 而需營(yíng)養支持者；

c. 通過(guò)EN 無(wú)法達到機體需要的目標量時(shí)應該補充 PN。

具體適應癥：

a. 由于以下情況無(wú)法進(jìn)食或通過(guò)消化道吸收營(yíng)養物質(zhì)：廣泛小腸切除、小腸疾病、放射性腸炎、嚴重腹瀉、頑固性嘔吐等；

b. 接受大劑量放、化療的營(yíng)養不良患者；

c. 進(jìn)行骨髓移植患者；

d. 無(wú)法進(jìn)行或不能耐受 EN 的重癥胰腺炎患者；

e. 消化道功能障礙的嚴重營(yíng)養不良患者；

f. 營(yíng)養不良的獲得性免疫缺陷性疾病患者或存在并發(fā)癥（如頑固性腹瀉、并發(fā)其他感染、接受化療等）的獲得性免疫缺陷性疾病患者；

g. 嚴重分解代謝狀態(tài)下患者（如顱腦外傷、嚴重創(chuàng )傷、嚴重燒傷等），在 5～7 天內無(wú)法利用其胃腸道的。

腸外營(yíng)養禁忌癥

雖然PN 在某種程度上具有不可替代的意義，但某些情況下并不適宜或應慎用 PN：

a. 胃腸道功能正常，能獲得足量營(yíng)養的；

b. 估計需 PN 支持少于 5 天的；

c. 心血管功能紊亂或嚴重代謝紊亂尚未控制或糾正期；

d. 預計發(fā)生 PN 并發(fā)癥的風(fēng)險大于其可能帶來(lái)的益處的；

e. 需急診手術(shù)者，術(shù)前不宜強求 PN；

f. 臨終或不可逆昏迷患者。

腸外營(yíng)養配方

TPN 的營(yíng)養物質(zhì)必須完整，包括水、碳水化合物、氨基酸、脂肪、電解質(zhì)、維生素和微量元素。特殊情況下，也可加入某些特殊營(yíng)養物質(zhì)（如藥理營(yíng)養素），其獨特的藥理作用可能影響預后。

（1）能量攝入

確定適當的能量攝入，避免攝入過(guò)度或不足是十分必要的。間接測熱法可提供機體能量消耗最準確的數據，但不易獲得，臨床常采用一些公式估算患者的總能量消耗（total energy expenditure，TEE），以指導制定熱量目標。

a. 拇指法則，即成人每日熱量目標約為25～30kcal/kg。

肥胖患者采用校正體重，透析患者采用干體重。

校正體重= 理想體重 +[0.4×（實(shí)際體重 - 理想體重）]

理想體重（idea bodyweight，IBW）有多種計算方式，國外推薦男性使用Devine 公式，女性使用 Robinson 公式：

男性：IBW = 50 +2.3×（身高cm/2.54 - 60）

女性：IBW = 48.67 +1.65×（身高cm/2.54 - 60）

也可使用簡(jiǎn)易公式：

男性：IBW = 身高cm - 105

女性：IBW = 身高cm - 100

b. 用Harris-Benedict（H-B）公式估算靜息狀態(tài)下的基礎能量消耗（basal energy expenditure，BEE），TEE = BEE×活動(dòng)指數×應激指數，見(jiàn)表1。

BEE（Harris-Benedict公式）：

男性：BEE（kcal/d）= 66.47+（13.75×實(shí)際體重，kg）+（5.0×身高，cm）-（6.76×年齡，歲）

女性：BEE（kcal/d）= 655.1+（9.56×實(shí)際體重，kg）+（1.85×身高，cm）-（4.67×年齡，歲）

（2）氨基酸供給

氨基酸的供給量應根據患者體重和臨床情況而定，健康成人的氨基酸需要量是0.8～1 g/kg。機體的蛋白質(zhì)更新是一個(gè)持續動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程，其合成和分解速率受饑餓、應激、營(yíng)養不良及其他急慢性疾病狀態(tài)的影響，胰島素和兒茶酚胺水平也起著(zhù)重要的調節作用。

在嚴重分解代謝、明顯的蛋白質(zhì)丟失或重度營(yíng)養不良時(shí)需要較大劑量，而肝腎功能不全的患者則需限制氨基酸用量甚至調整氨基酸組成（如肝性腦病患者選用高支鏈氨基酸配方，腎功能不全患者選用必需氨基酸配方）。

充足的非蛋白熱量（nonprotein caloric，NPC，即 TNA 中葡萄糖與脂肪所提供的能量，1 g 葡萄糖可提供約 3.4kcal 能量、1 g 脂肪可提供約 9kcal 能量）對蛋白質(zhì)的有效利用十分重要。大多數穩定的患者需150kcal NPC：1 g 氮，其中含氮量可由公式「含氮量，g = 氨基酸含量，g/6.25」計算獲得。1 g 氨基酸可提供約 4kcal 熱量。

（3）非蛋白熱量供給

葡萄糖和脂肪是TNA 中最主要的兩種能量底物，70%～85% 的葡萄糖與 15%～30% 的脂肪是健康成人 NPC 供能的最佳比例，可根據患者的耐受情況調整糖脂比，脂肪占比一般不超過(guò)60%。此外，也可根據患者體重估算 NPC 供給，一般推薦成人每日葡萄糖供給量＜7 g/kg、脂肪供給量＜2.5 g/kg。

某些疾病，如呼吸衰竭患者可增加脂肪供給以維持正常的呼吸熵、非手術(shù)腫瘤患者可增加脂肪供給以適應機體代謝的改變。在嚴重疾病時(shí)，需考慮胰島素抵抗或脂肪利用障礙而靈活調整糖脂比。伴有明顯高甘油三酯血癥患者應限制脂肪的供給量，用胰島素來(lái)保證血糖濃度正常。

（4）液體量

液體量應根據患者每日情況計算提供。綜合評估患者心臟、腎臟功能，密切關(guān)注體重變化、出入量平衡（包括經(jīng)口或經(jīng)靜脈補充的液體和尿量、其他途徑液體丟失等情況）、監護患者是否存在脫水、水腫或腔內液體積聚。

高熱量攝入、妊娠、發(fā)熱、大量出汗、腹瀉、燒傷、外科引流等情況下，機體對水的需要量增加；心、腎功能不全時(shí)，常需限制液體供給。

（5）電解質(zhì)

電解質(zhì)平衡的管理需動(dòng)態(tài)監測患者的癥狀體征、液體出入量及血電解質(zhì)指標（即血鈉、血鉀、血鈣、血鎂、血磷等）。在低蛋白血癥時(shí)，若血鈣低于正常值，則血中蛋白結合鈣降低，而離子鈣不低，不發(fā)生臨床癥狀，此時(shí)血鈣指標需要校正，「校正鈣濃度，mg/dL = 血鈣濃度，mg/dL + 0.8×（4.0 - 血白蛋白濃度，g/dL）」。

此外，血清鎂濃度與機體鎂缺乏不一定平行，TPN 中應常規補充。

然而，其實(shí)際需要量應根據臨床情況進(jìn)行調整，如胃腸道丟失時(shí)應增加，腎衰竭或血電解質(zhì)水平偏高時(shí)應減少。

（6）微量營(yíng)養素

維生素和微量元素已有基本需要量的復合制劑。但在某些特殊患者（如危重患者、燒傷患者或伴有腸瘺等情況時(shí)），某些微量營(yíng)養素的組分可能不足，需要額外劑量或單一制劑的添加。然而，給予的劑量必須適應患者的排泄能力。

（7）藥理營(yíng)養素

營(yíng)養方案可通過(guò)添加藥理營(yíng)養素（如ω-3脂肪酸、谷氨酰胺）進(jìn)一步完善。研究發(fā)現，ω-3 脂肪酸 0.2g/kg 用于術(shù)后患者、0.3～0.6 g/kg 丙氨酰谷氨酰胺二肽制劑用于危重患者可能改善預后。需注意，在加入這些物質(zhì)后，一些常規的常量營(yíng)養素應相應減少，以滿(mǎn)足常規標準營(yíng)養液中三大營(yíng)養物質(zhì)的供能比例。

腸外營(yíng)養的輸注系統

腸外營(yíng)養的規范化應用提倡“全合一系統”（All-in-One，AIO，也稱(chēng)TNA）。其中，自配型腸外營(yíng)養主要用于病情特殊或多變的、需要營(yíng)養干預的患者，多腔袋（multi-chamber bag，MCB）主要用于病情穩定的營(yíng)養不良或高風(fēng)險患者。

腸外營(yíng)養的輸注途徑

通過(guò)外周靜脈置管（peripheral venous catheter，PVC）給予腸外營(yíng)養是首選的輸注途徑，具有靜脈入路容易、護理方便、不存在中心靜脈置管風(fēng)險和較為經(jīng)濟等優(yōu)點(diǎn)。但高滲營(yíng)養液易引起血栓性靜脈炎，PN 超過(guò) 14 天者，通常應行中心靜脈置管（central venous catheter，CVC）。外周腸外營(yíng)養適用于接受較低滲透濃度（通常建議≤ 900mOsm/L）營(yíng)養液的短期治療。PN 中各組分的總滲透壓除以總液體量即為滲透濃度。

腸外營(yíng)養液持續靜脈滴注時(shí)的最少輸注時(shí)間必須適應葡萄糖的最大氧化速率（一般為4～5 mg/kg/min，危重患者為3～4 mg/kg/min）。外周腸外營(yíng)養時(shí)，輸注時(shí)間越長(cháng)，血栓性靜脈炎的發(fā)生率越高。

腸外營(yíng)養的并發(fā)癥及防治原則

PN 的并發(fā)癥主要分為與輸注途徑有關(guān)的導管相關(guān)并發(fā)癥和與輸液成分有關(guān)的代謝性并發(fā)癥。

（1）導管相關(guān)并發(fā)癥

導管相關(guān)并發(fā)癥常發(fā)生在中心靜脈置管過(guò)程中，也有少數是長(cháng)期應用、導管護理不當或拔管操作所致，受通路種類(lèi)、操作經(jīng)驗、治療持續時(shí)間、管路護理質(zhì)量和患者的基礎疾病狀態(tài)等因素影響。分為機械性并發(fā)癥、感染并發(fā)癥和血栓栓塞并發(fā)癥。

機械性并發(fā)癥常發(fā)生在中心靜脈置管的穿刺過(guò)程中，不同穿刺部位并發(fā)癥種類(lèi)和發(fā)生率不盡相同。穿刺前糾正患者的凝血功能異常，選擇合適體位，采用超聲靜脈定位，穿刺時(shí)先用細針頭定位，插管時(shí)采用「J」形頭導絲引導技術(shù)等，有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生。

中心靜脈導管相關(guān)感染是PN 時(shí)最常見(jiàn)、最嚴重的并發(fā)癥，包括全身感染和局部感染。全身感染是導管所致菌血癥或膿毒血癥，患者可出現寒戰、高熱、呼吸急促、低血壓等，嚴重者可出現意識模糊。實(shí)驗室檢查見(jiàn)血中白細胞、中性粒細胞等感染指標升高。如果臨床上表現為菌血癥但無(wú)明顯感染部位時(shí)，應懷疑導管相關(guān)感染的存在。

局部感染是發(fā)生在導管局部皮膚或周?chē)M織的感染、腔隙感染或隧道感染。預防導管相關(guān)感染最重要的措施是在穿刺置管、PN 配置、給藥和導管護理時(shí)嚴格遵守無(wú)菌原則，一般不需預防使用抗菌藥物，沒(méi)有感染證據時(shí)也不必定期更換導管。明確發(fā)生導管相關(guān)感染的患者必須拔除導管，并送導管尖端、導管出口滲液和經(jīng)導管抽出的血樣做培養。

多數情況下，拔管后患者癥狀很快好轉，不需使用抗菌藥物。若患者癥狀持續且感染指標呈上升趨勢，則需開(kāi)始抗感染治療?？咕幬锏倪x擇應針對可能的致病微生物及當地的病原菌耐藥情況，隨后根據細菌培養及藥敏結果指導調整。

當患者無(wú)感染癥狀而懷疑導管相關(guān)感染時(shí)，可暫不拔管，但應停止輸液，經(jīng)導管抽取血樣送細菌培養，并用高濃度抗菌藥物封管，根據細菌培養結果決定是否繼續保留和使用導管。

隨著(zhù)PN 時(shí)間延長(cháng)，導管相關(guān)的靜脈血栓形成發(fā)生率逐漸增高。導管相關(guān)的靜脈血栓形成常見(jiàn)于鎖骨下靜脈和上肢靜脈，血栓形成后可逐漸增大并脫落，造成血栓栓塞，嚴重血栓栓塞可導致患者死亡?？鼓委熆蓽p少導管相關(guān)靜脈血栓形成的發(fā)生率和血栓栓塞的風(fēng)險，低分子肝素和華法林均有預防作用，但 PN 中加入無(wú)效。

已有血栓形成的患者可進(jìn)行溶栓治療。導管阻塞常因導管內血栓形成或藥物、無(wú)機鹽沉淀所致，PICC 通路的發(fā)生率高于其他中心靜脈通路?？稍囉萌芩ㄋ帥_洗，必要時(shí)更換導管。

（2）代謝性并發(fā)癥

腸外營(yíng)養中各組分供給不足或過(guò)量，均會(huì )引起代謝性問(wèn)題，見(jiàn)表5。在臨床實(shí)踐中，準確評估每位患者的營(yíng)養素需求是非常困難的，因此，必須積極營(yíng)養監測，根據患者的代謝需求調整營(yíng)養方案。

機體營(yíng)養物質(zhì)代謝紊亂可能導致一些臨床急癥或進(jìn)一步發(fā)展為臟器功能損害。

a. 脂肪超載綜合征是由于脂肪乳劑輸注速度和（或）劑量超過(guò)機體的脂肪廓清能力，導致的以血甘油三酯（triacylglycerol，TG）升高為特征的癥候群。發(fā)病機制涉及脂肪乳的性質(zhì)、用量和患者的功能狀態(tài)，包括氧化應激、炎癥反應、免疫應答、植物固醇、脂肪廓清、脂質(zhì)體、血小板、內皮細胞等。

臨床表現為肝脾腫大、黃疸、低蛋白血癥、發(fā)熱、急性呼吸窘迫綜合征、代謝性酸中毒、血小板減少、出血、彌散性血管內凝血等。防治的關(guān)鍵是了解不同來(lái)源脂肪乳劑的特性，避免過(guò)量、過(guò)速使用，評估患者的脂肪廓清能力，密切監測血TG 水平，一旦發(fā)生立即停用，并對癥處理。

b. 嚴重營(yíng)養不良患者體內磷含量常減少，開(kāi)始營(yíng)養支持后，特別是過(guò)快過(guò)量攝入能量底物后，ATP 合成增加可能導致血磷濃度迅速降低，磷補充不足時(shí)更易發(fā)生，稱(chēng)為「再喂養綜合征」。除低磷血癥外，還可合并低鎂血癥、低鉀血癥、維生素缺乏、液體潴留。

臨床可表現為危及生命的心律失常，神經(jīng)精神改變（如譫妄、癲癇發(fā)作等），嚴重低磷引起呼吸肌無(wú)力、通氣不足甚至呼吸衰竭。如不能及時(shí)診斷和處理，并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率較高。防治再喂養綜合征的第一步是識別高?；颊?，危險因素主要包括：營(yíng)養不良的嚴重程度、過(guò)快的營(yíng)養支持、未及時(shí)補充電解質(zhì)和維生素或合并致電解質(zhì)和維生素吸收不良的疾病等。

在PN 開(kāi)始前，盡量糾正電解質(zhì)缺乏，特別是鉀、鎂、磷，補充維生素 B1，能量攝入應從目標量的 50% 開(kāi)始，逐步加量。

c. 腸外營(yíng)養相關(guān)肝臟疾?。╬arenteral nutrition-associated liver disease，PNALD）是長(cháng)期 TPN 的常見(jiàn)并發(fā)癥，包括肝臟脂肪變性和肝臟膽汁淤積等。肝臟脂肪變性表現為血轉氨酶升高（超過(guò)正常上限 1.5 倍）、血膽紅素輕度升高和肝臟增大（超聲提示回聲增強），目前認為主要由于過(guò)度喂養特別是葡萄糖過(guò)量引起。

過(guò)量的葡萄糖進(jìn)入體內后不能被完全利用，轉化為脂肪沉積于肝內，引起脂肪肝，尤其易發(fā)生于原有肝臟疾病或其他伴發(fā)疾?。ㄈ缒摱狙Y、中重度營(yíng)養不良、短腸綜合征、因放化療腸道損傷）的患者。早期的肝臟脂肪變性是可逆的，發(fā)生在門(mén)脈周?chē)?，但可進(jìn)展為整個(gè)小葉的脂肪性肝炎，伴有不同程度的膽汁淤積和纖維化。

可能發(fā)展為肝硬化和肝衰竭，是腸外營(yíng)養最嚴重的并發(fā)癥之一，在新生兒和兒童常見(jiàn)，應盡可能預防或減少其發(fā)生。對于長(cháng)期TPN 且已有肝酶升高的患者，可選擇周期性輸注（每次間隔 6～8 h）以減少脂肪變性的發(fā)生。盡早刺激腸道（EN 供給），預防細菌過(guò)度生長(cháng)，口服熊去氧膽酸逆轉嚴重膽汁淤積，選擇合適的脂肪乳劑，提供適宜的氨基酸和?；撬?。

d. 長(cháng)期TPN 時(shí)腸道處于休息狀態(tài)，腸道激素的分泌受抑制，膽囊運動(dòng)減少，膽汁成分改變，導致膽囊淤積和膽囊擴張，進(jìn)一步可發(fā)展為膽石癥和膽囊炎。給予膽囊收縮素，或少量 EN 供給可刺激膽囊收縮，防治膽囊淤積。

e. 長(cháng)期TPN 可能破壞腸粘膜的正常結構，腸粘膜上皮萎縮、變稀，皺褶變平，腸壁變薄，腸通透性改變，腸屏障功能減退，腸道細菌移位引起腸源性感染。應盡早改用 EN，補充谷氨酰胺。

f. 長(cháng)期TPN 治療的兒童易患佝僂病，原因是 TPN 中提供的鈣、磷遠不能滿(mǎn)足兒童的生長(cháng)發(fā)育需求，必須額外補充。長(cháng)期 TPN 治療的成年患者活動(dòng)減少、性激素分泌減少、類(lèi)固醇治療及長(cháng)期腸道衰竭致鈣、磷、鎂缺乏和維生素 D 缺乏或過(guò)量，危害骨骼代謝，常有骨鈣丟失、血堿性磷酸酶增加、高鈣血癥、骨痛甚至骨折。

目前還不明確如何預防這種并發(fā)癥，但增加磷和鎂的攝入、交替補充維生素D 和足量的鈣以及運動(dòng)可能有用。

腸外營(yíng)養支持治療過(guò)程中可能發(fā)生各種并發(fā)癥，臨床實(shí)踐過(guò)程中必須密切監護，及時(shí)調整營(yíng)養液配方，優(yōu)化周期性營(yíng)養方案。

參考文獻：廣東省藥學(xué)會(huì ). 腸外營(yíng)養臨床藥學(xué)共識（第二版）.

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