【專(zhuān)家筆談?PICU輔助支持治療技術(shù)】PICU患兒營(yíng)養評價(jià)及腸內營(yíng)養實(shí)施?

作者：劉昌峨 武聰 趙喆 洪小楊

單位：中國人民解放軍總醫院第七醫學(xué)中心營(yíng)養科 中國人民解放軍總醫院第七醫學(xué)中心兒科醫學(xué)部重癥醫學(xué)科

摘要

危重癥患兒多處于嚴重應激狀態(tài)，易出現營(yíng)養不良，導致機體對疾病的抵抗力和修復力下降，從而加重患兒病情。在最初多臟器功能的支持治療后，盡早考慮開(kāi)始實(shí)施合理的營(yíng)養支持以改善其代謝狀態(tài)、補充代謝所需，可改善患兒的營(yíng)養狀態(tài)，有利于疾病的恢復及預后。腸內營(yíng)養因符合胃腸道生理并可改善胃腸道黏膜屏障功能而受到重視。

危重疾病狀態(tài)下機體常處于應激及高代謝狀態(tài)，加之患兒處于生長(cháng)發(fā)育階段，基礎代謝率高，營(yíng)養需求增加，但因患兒病情危重、血流動(dòng)力學(xué)不穩定、消化道出血、嚴重感染等病情限制，以及液體限制或喂養不耐受等問(wèn)題常導致住院期間營(yíng)養供應不足，可造成或加重營(yíng)養不良[ 1] 。據報道危重癥兒童營(yíng)養不良發(fā)病率約20%~60%[2-4] ，也有研究表明，營(yíng)養不良與患兒呼吸機使用時(shí)間和住院時(shí)間延長(cháng)、住院費用增多、并發(fā)癥增加、感染發(fā)生率及病死率增加相關(guān)[5-6] 。腸內營(yíng)養(腸內營(yíng)養teral nutrition，腸內營(yíng)養)是PICU患兒營(yíng)養支持治療的重要方式，合理的營(yíng)養支持治療不僅能夠改善機體的營(yíng)養狀況，還能調節應激狀態(tài)下的免疫、炎癥、高分解代謝和內分泌狀態(tài)[7-8] ，促進(jìn)疾病轉歸，改善臨床結局并保障兒童生長(cháng)發(fā)育。

1　PICU患兒營(yíng)養評價(jià)

1.1　營(yíng)養評價(jià)

PICU患兒營(yíng)養治療的目標包括準確評估營(yíng)養需求，預防喂養不足和過(guò)度喂養，啟動(dòng)早期腸內營(yíng)養(early腸內營(yíng)養teral nutrition，E腸內營(yíng)養)支持和監測能量和蛋白質(zhì)失衡[ 6] 。人體測量學(xué)檢查和生化測試已被用于對PICU患兒營(yíng)養狀況進(jìn)行評價(jià)。據報道，體重低于預期體重80%的PICU患兒發(fā)生多器官功能衰竭和死亡的風(fēng)險增加[8-9] 。陳陽(yáng)等[ 3] 研究表明，對危重癥患兒入PICU時(shí)進(jìn)行營(yíng)養風(fēng)險篩查發(fā)現72.5%存在高營(yíng)養風(fēng)險，27.5%為中度營(yíng)養風(fēng)險。姚德貞和王麗杰[ 1] 研究表明，70.7%的PICU患兒具有營(yíng)養風(fēng)險，其中患有呼吸及心血管系統疾病的患兒營(yíng)養風(fēng)險發(fā)生率更高，具有營(yíng)養風(fēng)險的患兒住院時(shí)間更久。2017版美國腸外腸內營(yíng)養學(xué)會(huì )(American Society of Par腸內營(yíng)養teral and腸內營(yíng)養teral Nutrition)發(fā)布的危重癥患兒營(yíng)養指南推薦所有患兒在進(jìn)入PICU 24~48 h內應進(jìn)行營(yíng)養風(fēng)險評估[ 10] ，中國2018版危重癥兒童營(yíng)養評估及支持治療指南[11] 建議重癥患兒應進(jìn)行營(yíng)養風(fēng)險篩查，可使用PYMS(Pediatric Yorkhill Malmurtrion Score)量表，也可使用STRONGkid(Scre腸內營(yíng)養ing Tool Risk on Nutritional Status and Growth)或STAMP(Scre腸內營(yíng)養ing Tool for the Asessm腸內營(yíng)養t of Maalnutrition in peditrics)量表。

營(yíng)養狀況是使用人體測量參數的Z分數(基于世界衛生組織兒童生長(cháng)標準的標準差分數)來(lái)確定的，如年齡、體長(cháng)或身高別體重[ 6] 。根據世界衛生組織兒童生長(cháng)標準，對患兒營(yíng)養狀況進(jìn)行評價(jià)可采用以下參數：年齡別身高(height-for-age，HAZ)、<5歲患兒計算身高別體重(weight-for-height，WHZ)、≥5歲患兒計算年齡別體質(zhì)量指數(body mass index-for-age，BAZ)。依據美國腸外腸內營(yíng)養學(xué)會(huì )制定的營(yíng)養不良分級標準[ 12] ：WHZ/BAZ值－1~－1.9時(shí)為輕度營(yíng)養不良，－2~－2.9為中度營(yíng)養不良，≤－3為重度營(yíng)養不良。目前有很多軟件可以進(jìn)行營(yíng)養風(fēng)險篩查及評估，如WHO Anthm和WHO Anthm Plus軟件。開(kāi)展營(yíng)養風(fēng)險篩查及評估有利于及早發(fā)現高營(yíng)養風(fēng)險患兒，并依據營(yíng)養風(fēng)險為其制訂個(gè)體化的營(yíng)養管理和干預方案，從而提高機體營(yíng)養水平，促進(jìn)患兒康復。

1.2　危重患兒能量需求測定方法的選擇

評估危重患兒能量需求的基本方法有間接測熱法(indirect calorimetry，IC)和預測公式計算兩種。IC為目前公認的確定危重患兒能量需求的金標準，但在測定對象、測定過(guò)程、測定條件上存在諸多限制，臨床使用率不高[13-14] 。Schofield[ 15] 公式是基于大樣本量研究建立起來(lái)的，綜合考慮年齡、性別、體重和身高對能量需求的影響，已被眾多研究證實(shí)能較好評估兒童的靜息能量消耗，是與IC測定值差異最小的預測公式[ 13,16] ，在臨床上廣泛應用。因此，對PICU患兒進(jìn)行能量評估，有條件時(shí)推薦采用IC測定靜息能量消耗；若無(wú)條件可選用Schofield公式。當然，也存在不同疾病對熱量的需求與預測公式不符的情況，可參照能量評估結果進(jìn)行熱量需求調整。

2　營(yíng)養干預與腸內營(yíng)養

腸內營(yíng)養是指經(jīng)口服或管飼途徑，經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營(yíng)養物質(zhì)及其他各種營(yíng)養素的一種營(yíng)養支持治療方式。重癥患兒因應激刺激[ 17] 、腸道炎性反應[ 18] 、腹部手術(shù)打擊[ 19] 等因素的影響而發(fā)生胃腸功能障礙，胃腸黏膜屏障功能更是十分依賴(lài)腸內營(yíng)養的維護。腸內營(yíng)養與人體胃腸道的生理相符，可促進(jìn)胃腸道消化酶、溶菌酶等構成腸黏膜化學(xué)屏障物質(zhì)的分泌[13,20-21] 。屏障功能對防止胃腸內的細菌、毒素移位具有關(guān)鍵性的作用，從而維護內環(huán)境的穩定，防止感染和炎性反應的加重。因此，對重癥患兒積極實(shí)施腸內營(yíng)養對維護腸屏障功能、改善臨床預后具有重要的意義。

2.1腸內營(yíng)養時(shí)機的選擇

中國2018版危重癥兒童營(yíng)養評估及支持治療指南[ 11] 推薦只要胃腸道可以利用，盡早開(kāi)始腸內營(yíng)養，EEN對降低病死率有益。EEN是指對不能進(jìn)食的危重癥患者在入院或手術(shù)后24~48 h內給予腸內營(yíng)養[21-22] 。一項新加坡單中心病例對照研究，回顧性收集5年間PICU中急性呼吸窘迫綜合征患兒107例，觀(guān)察能量或蛋白攝入對病死率的影響，結果顯示，早期腸內營(yíng)養組較晚期腸內營(yíng)養組病死率下降達66%(RR ＝0.34，95%CI 0.17~0.65)[23] 。研究證實(shí)了EEN與臨床結局改善的相關(guān)性，如入住PICU 48 h內通過(guò)腸內營(yíng)養提供目標能量的25%以上，與患兒30 d和60 d病死率降低密切相關(guān)[ 24] ?？傮w來(lái)講，EEN可滋養腸道，有利于鞏固腸黏膜屏障，預防小腸絨毛萎縮，減少腸道菌群移位，同時(shí)可防止膽汁淤積，降低膽道系統感染風(fēng)險，為機體提供部分代謝底物[ 25] 。但EEN應避免過(guò)度喂養，過(guò)量EEN可能增加代謝負擔，加重代謝紊亂和器官功能損害。2017年歐洲危重病學(xué)會(huì )指出：在危重病早期階段低熱卡EEN可能是安全的[26] 。所以EEN所提供的藥理作用和保護黏膜屏障的治療作用可能大于其營(yíng)養支持作用。

2.2腸內營(yíng)養途徑的選擇

口服：對可能或已經(jīng)存在營(yíng)養不良的患兒，如果正常飲食無(wú)法滿(mǎn)足每日的營(yíng)養需求，可在自主飲食基礎上添加經(jīng)口營(yíng)養補充劑，增加其氮源及能量攝入。

鼻胃管：是最常用的腸內營(yíng)養管飼途徑，主要適用于胃腸道功能完整、短期內行腸內營(yíng)養且胃腸道無(wú)梗阻者?？杀苊庖嘏浞侥涛兜狼芳延绊懯秤?。

鼻腸管：主要適用于腸道功能基本正常但胃功能受損、有嚴重胃食管反流、胃癱及高誤吸風(fēng)險的患者。

管飼方式：包括間斷輸注、持續輸注。具體方式的選擇取決于患兒的原發(fā)病、病情嚴重程度、胃容量及排空能力等綜合因素。中國2018版危重癥兒童營(yíng)養評估及支持治療指南[ 11] 和2022年中國急診危重癥患者腸內營(yíng)養治療專(zhuān)家共識[27 -28 ]都推薦對于管飼的危重患兒應選擇持續喂養，這樣更容易實(shí)現目標能量，且耐受良好，但不減少誤吸或呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生。

胃腸造口：胃造瘺適用于口咽部疾病進(jìn)食困難者、食管或賁門(mén)病變無(wú)法治愈或其他需要長(cháng)期腸內營(yíng)養的患兒。2022年中國急診危重癥患者腸內營(yíng)養治療專(zhuān)家共識 [ 27] 推薦胃造瘺適應證：(1)中樞神經(jīng)系統疾病導致的吞咽障礙；(2)口腔及食管疾病導致的吞咽障礙；(3)雖然吞咽功能正常，但其他疾病導致攝入不足，如燒傷、獲得性免疫缺陷綜合征、神經(jīng)性厭食、骨髓移植等；(4)易發(fā)生營(yíng)養風(fēng)險的慢性疾病，如囊性纖維化、先天性心臟病等。而胃造瘺空腸置管，適用于存在胃造瘺適應證且存在嚴重胃食管反流或胃十二指腸動(dòng)力障礙性疾病的患兒。

2.3　危重患兒胃腸功能評估

目前危重癥患者的胃腸功能損傷評價(jià)缺乏公認的評分，2012年歐洲重癥醫學(xué)協(xié)會(huì )腹部疾病工作組推薦使用急性胃腸損傷(acute gastrointestinal function injury，AGI)分級標準評價(jià)危重癥患者胃腸功能損傷[ 28] ，若AGI Ⅰ-Ⅲ級，應積極啟動(dòng)腸內營(yíng)養，若AGI Ⅳ級應暫緩腸內營(yíng)養。危重癥患兒可借鑒此評估標準。還可通過(guò)腹部癥狀、胃殘余量、腹部超聲、生物標志物等方法進(jìn)行評估。

腸內營(yíng)養在維持危重患兒腸黏膜屏障、調節免疫功能和保護器官功能等方面具有重要意義，所以如果腸道有一定功能且血流動(dòng)力學(xué)穩定應盡早給予腸內營(yíng)養。如果僅有一段腸道有功能應選擇合適的配方建立恰當的腸內營(yíng)養途徑，利用這段有功能的腸段進(jìn)行營(yíng)養支持。

2.4　營(yíng)養管理

對于重癥患兒，腸內營(yíng)養是一把雙刃劍，恰當的腸內營(yíng)養可促進(jìn)胃腸功能恢復和代謝狀況的改善，不合理的腸內營(yíng)養則可加重胃腸功能障礙和代謝負荷。所以在營(yíng)養支持過(guò)程中腸內營(yíng)養的管理非常重要。首先對入住PICU的患兒進(jìn)行營(yíng)養風(fēng)險篩查及評估，根據結果制定個(gè)體化營(yíng)養支持方案，腸內營(yíng)養實(shí)施過(guò)程中遵循漸進(jìn)式、階段式、交叉式推進(jìn)的原則，監測患兒胃腸道對腸內營(yíng)養的耐受性和消化吸收能力，以及機體的各項營(yíng)養指標，并結合患兒的病情，指導重癥患兒的營(yíng)養管理。

2.4.1　推薦建立營(yíng)養支持團隊

國內外多項研究顯示，成立包括營(yíng)養師在內的多學(xué)科合作營(yíng)養支持小組，制定腸內營(yíng)養流程及方案，對醫護人員進(jìn)行培訓，能夠正確給予患兒營(yíng)養支持，減少腸內營(yíng)養支持過(guò)程中多種因素的干擾，減少不合理的營(yíng)養中斷，有助于患兒提高每日能量攝入，盡早達到目標能量，改善臨床結局[24,29-30] 。

2.4.2　提高蛋白質(zhì)利用率

危重癥患兒的蛋白質(zhì)需求量高于健康兒童[ 31] 。疾病的分解代謝作用導致負氮平衡和瘦體重的損失。根據指南[ 26] 增加蛋白質(zhì)攝入不能逆轉蛋白質(zhì)分解，但可以通過(guò)增強蛋白質(zhì)合成來(lái)改善氮平衡。近期對危重患兒蛋白質(zhì)補充試驗表明，只有達到至少57 kcal/(kg·d)能量和1.5 g/(kg·d)蛋白質(zhì)的患兒才能實(shí)現正氮平衡[ 26] 。新生兒和兒童在大手術(shù)后的代謝應激反應比成年人更短，并且早產(chǎn)兒在急性疾病后表現出比足月兒更早的合成代謝恢復[ 26] 。因此在術(shù)后早期，PICU患兒給予64~70 kcal/(kg·d)的能量，2.5 g/(kg·d)蛋白質(zhì)、1~2 g/(kg·d)的脂肪和10 g/(kg·d)碳水化合物[ 27] 有助于維持正氮平衡。目前可用腸道氨基酸溶液為危重患兒提供蛋白質(zhì)供應[ 32] 。蛋白質(zhì)合成速率取決于一種或多種必需氨基酸或條件性必需氨基酸的充足可用性，但最佳氨基酸組成目前尚在研究中。在此之前，營(yíng)養治療的目標是確保足夠的蛋白質(zhì)和能量攝入，以保持正氮平衡，從而改善瘦體重的損失。

2.4.3　確定適宜的脂肪攝入

基于指南[ 26] ，脂肪酸是能量的集中來(lái)源，也是調節炎癥、血小板聚集和組織修復的重要底物。對PICU患兒研究表明，脂肪酸被用作主要能量來(lái)源[ 33] ，而脂肪的利用取決于葡萄糖供應。如果葡萄糖的提供量高于氧化的上限閾值，過(guò)量的葡萄糖將被誘導形成脂肪。在腸外營(yíng)養支持過(guò)程中降低糖脂比已被證明可以促進(jìn)脂肪利用和減少脂質(zhì)過(guò)氧化[ 26,34] 。

Abdelhamid等[ 35] 對29例機械通氣危重癥患者，經(jīng)鼻十二指腸喂養，接受腸內營(yíng)養治療，并與16名健康受試者進(jìn)行對照。該試驗以13 CO2 的累積豐度來(lái)評估脂肪吸收能力，結果顯示，重癥患者的脂肪吸收能力(22.6%)顯著(zhù)低于健康受試者(40.7%)(P ＝0.018)。2013年發(fā)表在Critical Care 上的一項納入563例重癥患者的研究顯示，50%以上的重癥患者均存在胰腺外分泌功能不全，影響蛋白質(zhì)和脂肪的消化吸收[ 36] 。高脂配方中含有更多的長(cháng)鏈脂肪酸，長(cháng)鏈脂肪酸需要肉毒堿參與才能主動(dòng)轉運至線(xiàn)粒體進(jìn)行β-氧化，同時(shí)增加了能耗；而重癥患者的肉毒堿水平普遍很低，所以給予高脂配方會(huì )加重患者的脂肪代謝負擔。如前所述，適宜的脂肪攝入可基于指南[ 26] ，對危重患兒至關(guān)重要。

2.5　預防喂養不耐受和過(guò)度喂養

在患兒住院期間，充足的營(yíng)養供應也會(huì )因碳水化合物和脂質(zhì)不耐受而變得復雜，這種不耐受經(jīng)常導致高血糖或高脂血癥。液體限制、藥物輸注、腸內喂養中斷或不耐受，或缺乏足夠的腸內和腸外營(yíng)養支持，通常會(huì )加劇這種情況[ 31] 。因此預防喂養不耐受和過(guò)度喂養應對PICU患兒實(shí)施早期營(yíng)養評估，按需進(jìn)行喂養。在危重癥期間保持瘦體重需要充足的能量和適宜的蛋白質(zhì)、脂肪攝入。

對PICU患兒實(shí)施早期營(yíng)養評估旨在確定哪些患兒存在營(yíng)養不良以及其營(yíng)養不良的嚴重程度。根據間接測熱法或預測公式，確定患兒具體能量需求，依據患兒病程和胃腸功能情況合理選擇腸內營(yíng)養制劑和喂養方式，并隨病情和恢復情況及時(shí)調整營(yíng)養支持方案，有助于預防危重患兒喂養不足和過(guò)度喂養。

一旦確定了最佳常量營(yíng)養素需求，就需要通過(guò)腸內營(yíng)養途徑開(kāi)始循序漸進(jìn)的輸送營(yíng)養素。早期和積極的腸內營(yíng)養支持必須與風(fēng)險相平衡，血流動(dòng)力學(xué)不穩定和血管活性藥物治療可能會(huì )阻礙部分PICU患兒早期腸內營(yíng)養吸收，可能導致累積能量失衡。然而，腸內營(yíng)養啟動(dòng)需監測患兒病情和相關(guān)生化指標，當患兒充分復蘇和病情穩定后，逐步安全地實(shí)現營(yíng)養目標[ 27,37] 。

參考文獻（略）

素材來(lái)源網(wǎng)絡(luò )，如侵刪

腸內營(yíng)養