王亦萍教授：腫瘤患者營(yíng)養支持治療建議

由于中國是世界第一人口大國，癌癥新發(fā)人數遠超世界其他國家，穩居世界第一。且有40%-80%的腫瘤患者存在營(yíng)養不良，營(yíng)養不良會(huì )導致抗腫瘤治療手術(shù)的耐受性、有效性降低，毒副作用增加，使患者機體體力狀態(tài)下降，器官功能損害導致生活質(zhì)量低下、生存時(shí)間縮短，而20%的惡性腫瘤患者的直接死亡原因就是因為營(yíng)養不良。本期人福專(zhuān)訪(fǎng)邀請到福建醫科大學(xué)附屬協(xié)和醫院營(yíng)養科主任王亦萍教授，為我們講解《腫瘤患者營(yíng)養支持治療》相關(guān)建議。

Q：王教授好！據2003-2009年美國統計數據顯示，美國腫瘤患者5年生存率達65.8%，而中國腫瘤患者5年生存率僅有22%，差異如此之大的原因有哪些呢？

A：對于腫瘤患者來(lái)說(shuō)，早期發(fā)現、早期治療是提升5年生存率最為重要的因素，其次，營(yíng)養與飲食管理是另一個(gè)重要原因。國內醫生、患者及家屬會(huì )重點(diǎn)關(guān)注患者的手術(shù)，以及后期放、化療等醫學(xué)治療手段，而往往忽視了飲食與營(yíng)養管理，每年獲得積極營(yíng)養治療的腫瘤患者數小于10%。

Q：臨床上營(yíng)養醫師如何對腫瘤患者進(jìn)行營(yíng)養不良風(fēng)險評估呢？營(yíng)養支持治療遵循哪些原則呢？

A：醫生對患者進(jìn)行手術(shù)、放化療治療時(shí)，應對患者的營(yíng)養狀態(tài)進(jìn)行篩查和評估，一般臨床通過(guò)NRS2002和PG-SGA等工具對患者進(jìn)行營(yíng)養不良風(fēng)險篩查和評估，及時(shí)發(fā)現營(yíng)養不良者。最簡(jiǎn)單的方式是對體重進(jìn)行監測，如果短期內持續性體重下降，說(shuō)明患者已經(jīng)存在營(yíng)養不良風(fēng)險了。

因為癌細胞的酵解代謝需要大量的葡萄糖，但不能利用脂肪，當食物中碳水化合物含量低時(shí)，可催毀癌細胞酵解代謝的基礎，所以臨床上推薦高脂肪、高蛋白、低碳水化合物膳食結構，注意膳食平衡，食物多樣化，兼顧患者消化功能及治療副反應，不宜盲目忌口，應根據病情特點(diǎn)、程度和病人的個(gè)體情況選擇食物，已知一些食物和烹飪方法有致癌或促癌作用時(shí)，應禁食、禁用。通過(guò)以上措施以滿(mǎn)足90%液體、70-90%能量、100%蛋白質(zhì)及100%微量營(yíng)養素的目標需求，來(lái)調節異常代謝、改善免疫功能、控制疾病，最終達到提高生活質(zhì)量、延長(cháng)生存時(shí)間的目的。

Q：臨床上，營(yíng)養醫師應如何理解、應用營(yíng)養不良患者營(yíng)養干預五階梯模式呢？

A：營(yíng)養不良的規范治療應該遵循五階梯治療原則：首先選擇營(yíng)養教育，然后依次向上晉級選擇口服營(yíng)養補充（oral nutritional supplements，ONS）、全腸內營(yíng)養（total enteral nutrition，TEN）、部分腸外營(yíng)養（partial parenteral nutrition，PPN）、全腸外營(yíng)養（total parenteral nutrition，TPN）。參照ESPEN指南建議，當下一階梯不能滿(mǎn)足60%目標能量需求3～5天時(shí)，應該選擇上一階梯。 

第一階段：飲食+營(yíng)養教育，是所有營(yíng)養不良患者首選的治療方式，是一項經(jīng)濟、實(shí)用且有效的措施，是所有營(yíng)養不良治療的基礎，輕度營(yíng)養不良者使用該階梯治療可能完全治愈，營(yíng)養教育包括咨詢(xún)、飲食指導及飲食調整等措施，比如對患者營(yíng)養不良嚴重程度的評估，判斷其營(yíng)養不良類(lèi)型，分析其原因，來(lái)提供個(gè)體化飲食指導，除此以外，還需要與家屬及患者積極討論、處理其他非飲食原因導致的營(yíng)養不良，尋求解決辦法。

第二階段：飲食+ONS，ONS是指除正常食物以外，補充性經(jīng)口攝入特殊醫學(xué)用途配方食品。研究發(fā)現，每天通過(guò)ONS提供的能量大于400-600kcal才能更好地發(fā)揮ONS作用，可縮短住院時(shí)間、節約醫療費用，減少30天再次入院風(fēng)險。

第三階段是TEN，是指在完全沒(méi)有進(jìn)食條件下，所有的營(yíng)養素完全由腸內營(yíng)養制劑提供。在第二階段不能滿(mǎn)足目標需要量時(shí)，全腸內營(yíng)養是理想選擇，且多數需要管飼，在實(shí)施全腸內營(yíng)養時(shí)，要掌握“一、二、三、四、五”即一個(gè)原則 ，“一”即個(gè)體化，根據每一位患者的實(shí)際情況選擇合適的營(yíng)養制劑及其量，輸注途徑及其方法；了解兩個(gè)不耐受，胃不耐受及腸不耐受； 觀(guān)察上（上消化道，表現惡心、嘔吐）、中（腹部，是否伴有腹痛、腹脹等）、下（下消化道，表現為腹瀉、便秘等）三個(gè)部位；特別重視四個(gè)問(wèn)題：誤吸、反流、腹脹、腹瀉；注意五個(gè)度：輸注速度、液體溫度、液體濃度、耐受程度（總量）及坡度（患者體位，30-45度）。

第四階段是PEN+PPN，在腸內營(yíng)養基礎上補充性增加腸外營(yíng)養，對腫瘤患者來(lái)說(shuō)，第四階段是更現實(shí)的選擇。

第五階段是TPN，在腸道完全不能使用時(shí)，全腸外營(yíng)養是胃腸患者生存的唯一營(yíng)養來(lái)源。

這五階梯即相互連續，又相對獨立。我們應遵循階梯治療原則，由下往上依次進(jìn)行，但之間并非不可逾越，患者可能逾越上一階梯，直接進(jìn)入上上階梯，而且不同階梯常常同時(shí)使用。應根據患者的具體情況，進(jìn)行個(gè)體化的營(yíng)養治療。

《中國臨床營(yíng)養網(wǎng)》編輯部

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