體外膜肺氧合(ECMO)是一種為呼吸或心臟衰竭患者提供呼吸或者循環(huán)支持的系統。需要ECMO治療的患者有患嚴重炎癥、長(cháng)期住院、獲得性營(yíng)養不良和少肌癥的風(fēng)險。社會(huì )指南推薦危重病人早期腸內營(yíng)養；然而，在這一人群中，最佳的營(yíng)養時(shí)機和劑量仍然未知，對內臟灌注減少、胃排空延遲和腸缺血的擔憂(yōu)對適當的能量和蛋白質(zhì)攝入構成了障礙。這篇敘述性綜述旨在提供ECMO概況，強調該人群營(yíng)養支持的基本原理，并回顧ECMO期間腸內營(yíng)養的安全性、耐受性和相關(guān)結局

前言

體外膜氧合(ECMO)是一種對呼吸和/或心臟衰竭患者的支持性護理模式。2019年冠狀病毒疾病(新冠肺炎)大流行已經(jīng)耗盡了全球的醫療保健系統，尤其是重癥監護室?；加袊乐丶毙院粑C合征冠狀病毒2019(SARS-CoV-2，新型冠狀病毒)肺炎的危重患者常因急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)出現低氧血癥性呼吸衰竭。ECMO已用于治療非新冠肺炎相關(guān)急性呼吸窘迫綜合征患者的難治性低氧血癥。  一項來(lái)自中國的早期多中心研究報告稱(chēng)，6%(226例中的14例)的新冠肺炎危重患者接受了ECMO治療，截至2020年6月1日，全球有超過(guò)1100名新冠肺炎患者接受了ECMO治療。

在看不到這場(chǎng)大流行明確結束的情況下，營(yíng)養從業(yè)者有望護理更多正在接受ECMO治療的新冠肺炎患者。然而，盡管ECMO利用率越來(lái)越高，卻沒(méi)有管理該人群營(yíng)養的正式指南。出于對胃排空延遲和非閉塞性腸系膜缺血(NOMI)等并發(fā)癥的考慮，從業(yè)者可能不愿意開(kāi)始腸內營(yíng)養。越來(lái)越多的文獻在ECMO期間接受了腸內營(yíng)養，這可能為證據的批判性評價(jià)提供了一個(gè)機會(huì )。這篇敘述性綜述的目的是概述ECMO及其使用過(guò)程中腸道生理的變化，概述接受ECMO患者營(yíng)養支持的基本原理，并批判性地回顧ECMO期間腸內營(yíng)養的安全性、耐受性和有效性的現有文獻。

ECMO:概述

ECMO可以配置在一個(gè)靜脈-靜脈（VV）通路或靜脈-動(dòng)脈（VA）通路中。VV ECMO主要針對嚴重呼吸衰竭患者，如急性呼吸窘迫綜合征。血液從腔靜脈排到外部泵，泵通過(guò)充氧器(一束中空纖維，內襯半透膜，允許血液和富氧氣體之間的氣體交換)將血液輸送然后返回右心房或肺動(dòng)脈。通過(guò)這種方式，受損肺中受損的氣體交換通過(guò)將富氧血液泵入體循環(huán)得到增強。

VA ECMO主要用于常規治療無(wú)效的心源性休克或循環(huán)衰竭患者。血液的流動(dòng)過(guò)程與VV ECMO相似，但回到主動(dòng)脈而不是患病的心臟或肺動(dòng)脈。與心臟產(chǎn)生的脈動(dòng)血流相反，離心泵產(chǎn)生連續的血流。持續的血液流動(dòng)可能會(huì )減少微循環(huán)血液流動(dòng)，從而減少終末器官灌注。腸道微循環(huán)血流量減少可能會(huì )增加腸系膜缺血的風(fēng)險。

血液暴露在體外循環(huán)中會(huì )刺激補體和接觸免疫系統，從而引發(fā)類(lèi)似于全身炎癥反應綜合征的炎癥級聯(lián)反應。中性粒細胞被激活，血管內皮細胞浸潤可能導致終末器官損傷。凝血級聯(lián)反應被激活，使患者處于更高的血栓栓塞性疾病風(fēng)險中，包括腸系膜缺血。COVID-19與更高的血栓形成率相關(guān)，并可能加重ECMO治療期間已經(jīng)存在的風(fēng)險。

ECMO和營(yíng)養風(fēng)險

雖然ECMO可以挽救生命，但它不是治愈性的。這是一種支持性護理，可作為器官功能恢復、心肺移植或植入耐用機械循環(huán)支持裝置的橋梁。因此，接受ECMO治療的患者可能會(huì )長(cháng)期住院。接受ECMO治療的患者長(cháng)期住院和嚴重炎癥可能會(huì )導致獲得性營(yíng)養不良。根據美國腸外和腸內營(yíng)養學(xué)會(huì )(ASPEN)和營(yíng)養與飲食學(xué)會(huì )(AND)成人營(yíng)養不良共識聲明，營(yíng)養不良是一種基于病因的診斷，由2個(gè)或2個(gè)以上臨床特征定義。特征包括能量攝入不足、體重減輕、肌肉質(zhì)量減少、皮下脂肪減少、液體積聚和握力下降。

最近的兩篇文章表明，利用ASPEN/AND特征進(jìn)行營(yíng)養不良診斷可以預測臨床結果。在對5項研究的回顧中，Mogensen等人發(fā)現，營(yíng)養不良的診斷與更長(cháng)的住院時(shí)間、更頻繁的再入院和更高的死亡率風(fēng)險一致。在回顧性分析中，Hiura等人發(fā)現，相對于未診斷為嚴重營(yíng)養不良的患者，診斷為嚴重營(yíng)養不良的患者的院內死亡率調整比值比為2.48（95％CI，2.04-3.02；P = <.05）

與營(yíng)養不良相關(guān)的負面結果需要考慮營(yíng)養支持是否可以改善新冠肺炎或非新冠肺炎患者接受ECMO治療的結果。社會(huì )指南建議對不能自主維持足夠攝入量的危重患者進(jìn)行早期腸內營(yíng)養。早期腸內營(yíng)養可以通過(guò)減少能量消耗和對抗蛋白水解和肌肉減少來(lái)預防或延遲獲得性營(yíng)養不良的發(fā)作。然而，營(yíng)養支持及其對接受ECMO治療的患者預后的影響的知識還處于起步階段，該人群的最佳時(shí)機和劑量仍不清楚。如果要使用腸內營(yíng)養，必須檢查其在該人群中的安全性和可行性。以下章節將回顧在接受ECMO治療的患者中與腸內營(yíng)養相關(guān)的安全性、耐受性和結果的證據。

ECMO 期間腸內營(yíng)養的安全性

在ECMO期間，腸內營(yíng)養一度被認為是不安全的，因為擔心營(yíng)養物質(zhì)注入腸道會(huì )增加腸上皮細胞的氧氣需求，并超過(guò)可能的氧氣供應，因為微循環(huán)血流受損，腸道氧氣供應減少。氧氣供應和需求之間的不平衡增加了NOMI或非閉塞性腸壞死（NOBN）的風(fēng)險，這兩種疾病都有很高的死亡風(fēng)險。在評估接受ECMO和腸內營(yíng)養治療的患者腸缺血發(fā)生率的6項研究中(表1)，3項研究中發(fā)生了腸缺血，總發(fā)生率為0.7%(1927名患者中的13名)。這些研究沒(méi)有區分閉塞性和非閉塞性腸缺血。疾病的嚴重程度可以解釋不同研究中腸缺血率的差異。例如，Park等人報告了10%的腸道缺血率；然而，在開(kāi)始VA-ECMO的當天，患者的急性生理和慢性健康評估(APACHE)II評分為33，連續器官衰竭評估(SOF A)評分為15分。

接受ECMO治療的患者可能會(huì )出現循環(huán)休克，需要血管活性藥物。在循環(huán)休克的情況下，腸內營(yíng)養的最佳時(shí)機和劑量仍有爭議。最近的證據表明，在使用升壓藥的情況下，低劑量的腸內營(yíng)養是安全和可耐受的。Patel等人回顧了8項當代隨機對照試驗(RCTs)的數據，這些試驗至少有一個(gè)研究組接受了腸內營(yíng)養，并招募了使用升壓藥的患者，發(fā)現 NOMI/NOBN比率為0.3%。

一些患者可能被給予神經(jīng)肌肉阻滯劑(NMBAs)以減少氧需求，并在ECMO開(kāi)始時(shí)促進(jìn)機械通氣。持續的神經(jīng)肌肉阻斷已導致出于對腸道運動(dòng)性降低的擔憂(yōu)而不愿輸注腸內營(yíng)養。腸運動(dòng)主要由腸神經(jīng)系統調節，腸神經(jīng)系統由自主神經(jīng)系統支配。然而，NMBAs作用于由軀體神經(jīng)系統支配的肌肉。在一項回顧性的傾向匹配分析中，Ohbe等人發(fā)現，與接受延遲腸內營(yíng)養的患者相比，接受腸內營(yíng)養的患者在持續神經(jīng)肌肉阻滯開(kāi)始后2天內的住院死亡率較低。

ECMO期間腸內營(yíng)養的耐受性

六項研究提供了評估ECMO期間腸內營(yíng)養耐受性的數據。Ferrie等人發(fā)現，86名患者中有33名(38%)在接受ECMO治療時(shí)胃剩余容積(GRV)升高，與腹脹或不適有關(guān)。Umemzawa Makikado等人報道，7名患者中有4名符合便秘標準，但沒(méi)有發(fā)現其他形式的腸內營(yíng)養不耐受。在ECMO治療的第一周，患者達到了平均每天245.99千卡的能量平衡。Ridley等人報道，在1602個(gè)ECMO日期間，102名接受ECMO治療的患者中有80%的患者耐受EN。Park等人報告說(shuō)，在接受EN治療的30名患者中，4例(13%)因GRV升高而停用腸內營(yíng)養，3例(10%)因腹痛或不適停用腸內營(yíng)養。在184例患者中，Macgowan等人報告了19例(10%)嘔吐、12例(7%)腹脹或便秘、10例(5%)GRV升高和1例(1%)腹瀉。

雖然在接受ECMO治療期間維持腸內營(yíng)養的患者中，GRV升高是常被引用的原因，但其作為不耐受標志物的效用仍有爭議。RCT水平的證據反對常規使用GRV，因為它與肺炎、反流或誤吸無(wú)關(guān)。然而，隨機對照試驗（RCT）沒(méi)有專(zhuān)門(mén)研究GRV監測對ECMO治療患者的利與弊。一些人繼續主張在接受升壓藥治療的患者中使用GRV作為腸道缺血的早期跡象。GRV監測的效用可能是時(shí)間依賴(lài)性的，在獲得進(jìn)一步數據之前，臨床判斷應指導其使用。

ECMO 期間腸內營(yíng)養的結局

觀(guān)察研究表明腸內營(yíng)養和死亡率降低之間存在聯(lián)系。Ferrie等人報道，攝入超過(guò)80%的目標熱量與死亡率降低有關(guān)(15% vs 56%，P = < 0.05)。Park等人發(fā)現，ECMO患者在第二周增加能量攝入與90天死亡率降低有關(guān)(調整后的危險比，0.85；95%置信區間，0.73–0.98；P = < .05)。這種聯(lián)系在多變量調整后持續存在，包括ECMO治療第一周和第二周的每日平均能量目標和蛋白質(zhì)攝入量。在最大的觀(guān)察性研究中，Ohbe等人發(fā)現早期腸內營(yíng)養(ECMO開(kāi)始后2天內)與延遲腸內營(yíng)養(ECMO開(kāi)始后3天或更長(cháng)時(shí)間)相比，ECMO患者的住院死亡率(55% vs 64%，P = < .05)和28天死亡率(37.7% vs 48%，P= < .05)降低。在查爾森共病指數、入院診斷或其他ECMO前器官衰竭等基線(xiàn)特征無(wú)差異；然而，延遲性腸內營(yíng)養組的患者在體外循環(huán)的前48小時(shí)內更有可能接受多巴胺治療或需要心臟手術(shù)。盡管該領(lǐng)域的觀(guān)察研究提供了對ECMO期間腸內營(yíng)養相關(guān)結果的見(jiàn)解，但參差混雜，包括適應癥混雜，限制了進(jìn)一步的解釋。

ECMO病人的營(yíng)養評估

由于ECMO支持的持續時(shí)間較長(cháng)，且存在出現營(yíng)養不良等并發(fā)癥的風(fēng)險，因此臨床營(yíng)養師應被視為管理ECMO患者的多學(xué)科團隊不可或缺的組成部分。營(yíng)養評估應在患者的整個(gè)療程中完成并重新評估，并側重于營(yíng)養不良診斷的組成部分，以最好地指導預防或延遲營(yíng)養不良發(fā)作的干預措施。主觀(guān)全面評估(SGA)提供了一種結構化的方法來(lái)評估營(yíng)養不良特征，并確定胃腸不耐受等輸液障礙。

SGA有其局限性。接受ECMO治療的患者可能會(huì )面臨嚴重的液體超負荷，從而掩蓋體重減輕并妨礙對肌肉和脂肪儲存的準確檢查。重要的是監測干體重或接近干體重，同時(shí)進(jìn)行營(yíng)養體檢。通過(guò)將趨勢縮小到這些數據點(diǎn)，而不是每天的發(fā)現，可以更清楚地了解患者的營(yíng)養狀況。

接受ECMO治療的新冠肺炎病患者對營(yíng)養評估提出了獨特的挑戰，因為很難獲得近期的營(yíng)養史?；颊呖赡茉贓CMO開(kāi)始治療之前已經(jīng)住院很長(cháng)一段時(shí)間，并且在轉到重癥監護室之前可能沒(méi)有經(jīng)過(guò)營(yíng)養師的隨訪(fǎng)。對醫院探視者的限制限制了家庭對最近食物攝入的了解。從其他機構轉來(lái)的病人的記錄中可能缺少食物攝入或營(yíng)養支持的記錄。由于政策限制工作人員接觸和保護個(gè)人防護設備，大多數機構不可能進(jìn)行以營(yíng)養為重點(diǎn)的體檢，以幫助澄清不清楚的病史。

完成新冠肺炎患者營(yíng)養評估的建議包括使用機構批準的社交媒體和通信平臺與家人溝通，如果能夠拔管并進(jìn)行對話(huà)，則通過(guò)電話(huà)與患者交談，與護理人員合作確定患者的營(yíng)養攝入障礙，必要時(shí)依靠病歷中不完整的數據。一旦評估完成，疾病控制和預防中心和世界衛生組織關(guān)于使用個(gè)人防護設備、限制患者互動(dòng)和集群護理的建議為在這些患者中實(shí)施營(yíng)養護理計劃的最佳方法提供了寶貴的見(jiàn)解。

未來(lái)的研究

雖然現有數據表明ECMO期間腸內營(yíng)養是安全的、可耐受的，并且與改善的結果相關(guān)，但告知這些發(fā)現的研究是觀(guān)察性的，這限制了解釋?zhuān)淦淞恐荒墚a(chǎn)生假設。缺乏隨機對照試驗水平的數據，但需要這些數據來(lái)為接受ECMO治療的患者提供最佳營(yíng)養實(shí)踐。其他問(wèn)題仍然沒(méi)有答案，包括ECMO期間的最佳能量供應以及胃腸外營(yíng)養、魚(yú)油和免疫調節營(yíng)養的使用和功效。

ECMO期間的能量需求仍不清楚。多于一個(gè)氣體交換位點(diǎn)的存在使得間接量熱法在技術(shù)上具有挑戰性。提出了兩種程序。Wollersheim等人建議將從預充氧器和后充氧器血氣分析得出的耗氧量(VO2)和VCO2(二氧化碳產(chǎn)量)與用代謝車(chē)獲得的測量的VO2和VCO2相結合，以獲得用于Weir方程的總VO2和VCO2。De Waele等人建議依次在呼吸機和充氧器處測量VO2和VCO2，并結合用于Weir方程的值?？赡苄枰容^每種方法相關(guān)的結果，以確定更好的方法?，F有數據表明，ECMO期間的能量消耗可能有很大的差異，進(jìn)一步強調了可靠的測量方法的潛在好處。在更加明確之前，合理的做法是在營(yíng)養或低熱量劑量下開(kāi)始腸內營(yíng)養，并在危重病的第一周推進(jìn)到使用現有預測方程或簡(jiǎn)單的基于體重的方程計算的能量目標。由于體外循環(huán)的體溫調節作用，應使用臨床判斷來(lái)解釋使用體溫作為變量的方程。

在不能或不會(huì )向接受ECMO手術(shù)的患者提供腸內營(yíng)養的情況下，腸外營(yíng)養（PN）可能是一種安全的選擇。最近的RCT水平數據比較了危重患者早期腸內營(yíng)養和早期腸外營(yíng)養，表明早期腸外營(yíng)養是安全的，不會(huì )增加感染或代謝并發(fā)癥的風(fēng)險。然而，在接受ECMO治療的患者中，腸外營(yíng)養期間輸注的額外容量可能是不可取的，需要進(jìn)一步研究比較ECMO期間腸外營(yíng)養的耐受性和療效。

富含魚(yú)油的PN已被證明可減少重癥患者的感染、重癥監護病房和住院時(shí)間。在普通人群中使用富含魚(yú)油的PN并未顯示出血風(fēng)險增加；然而，接受ECMO治療的患者按照標準接受抗凝治療，以預防循環(huán)和系統性血栓栓塞并發(fā)癥。在該人群中，使用大豆油基脂肪乳劑和含有魚(yú)油的混合脂肪乳劑進(jìn)行PN的安全性和有效性比較可能是有保證的。

ECMO期間嚴重的炎癥和潛在的微循環(huán)障礙可能會(huì )導致感染和器官損傷。免疫調節配方已被建議改善微循環(huán)和減少中性粒細胞浸潤，并顯示出減少感染和接受腹部手術(shù)患者的住院時(shí)間?？紤]到與ECMO相關(guān)的感染風(fēng)險和該人群類(lèi)似的顯著(zhù)炎癥，將免疫調節與標準營(yíng)養對結果進(jìn)行比較的研究是有必要的。

結論

ECMO病患者通常住院時(shí)間較長(cháng)，并有明顯的炎癥。接受ECMO治療的新冠肺炎患者也不例外，他們有營(yíng)養不良以及相關(guān)的不良臨床結果的風(fēng)險。雖然目前尚無(wú)研究為新冠肺炎患者的營(yíng)養實(shí)踐提供信息，但從現有文獻推斷，早期腸內營(yíng)養在ECMO期間是安全且耐受性良好的。觀(guān)察研究表明相關(guān)的死亡率是降低的；然而，需要更強有力的RCT水平的證據來(lái)說(shuō)明腸內營(yíng)養及其成分在接受ECMO治療的患者中的作用。最后，許多關(guān)于ECMO時(shí)期營(yíng)養的問(wèn)題仍然沒(méi)有答案，但研究的時(shí)機已經(jīng)成熟。

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腸內營(yíng)養