腸內營(yíng)養和腸外營(yíng)養的區別

一、腸內營(yíng)養和腸外營(yíng)養的定義

1.什么是腸內營(yíng)養？

腸內營(yíng)養(enteral nutrition，EN)是經(jīng)腸道提供代謝需要的營(yíng)養物質(zhì)及其他各種營(yíng)養素的營(yíng)養支持方式。其決定于時(shí)間長(cháng)短、精神狀態(tài)與胃腸道功能

2.什么是腸外營(yíng)養？

腸外營(yíng)養(parenteral nutrition，PN)是從靜脈內供給營(yíng)養作為手術(shù)前后及危重患者的營(yíng)養支持，全部營(yíng)養從腸外供給稱(chēng)全胃腸外營(yíng)養(total parenteralnutrtion，TPN)

二、腸內營(yíng)養和腸外營(yíng)養的區別

腸內營(yíng)養和腸外營(yíng)養的給藥途徑和注意事項

腸內營(yíng)養

給藥途徑

(1)經(jīng)鼻胃管 :

(2)經(jīng)鼻空場(chǎng)置管;

(3)經(jīng)內皮鏡下胃造痿 :

(4)經(jīng)皮內鏡下空腸造痿。

腸內營(yíng)養的輸注方式:(1)一次性投注:每次不超過(guò)200 ml，每天6~8次;(2)間歇重力輸注:(3)腸內營(yíng)養泵輸注，適于十二指腸或空腸近端喂養的患者，是一種理想的輸注方式。

腸內營(yíng)養的適應癥:胃腸道功能存在(或部分存在)，但不能經(jīng)口攝食的重癥患者，應優(yōu)先考慮給腸內營(yíng)養，不可口服腸內營(yíng)養液。

腸內營(yíng)養禁忌癥:腸梗阻，腸道缺血或腹腔間室綜合征的患者不宜給予腸內營(yíng)養，主要是腸內營(yíng)養增加了腸管或腹腔內壓力，易引起腸壞死，腸穿孔，增加反流與吸入性肺炎的發(fā)生率。對于嚴重腹瀉，腹脹，經(jīng)一般處理無(wú)改善的患者，建議暫時(shí)停用腸內營(yíng)養。

腸外營(yíng)養

1. 經(jīng)外周靜脈的腸外營(yíng)養途徑

腸外營(yíng)養的適應癥:1.短期腸外營(yíng)養(<2周)、營(yíng)養液滲透壓低于1200mosm/LH20者;2.中心靜脈置管禁忌或不可行者;3.導管感染或有膿毒癥者。

優(yōu)缺點(diǎn): 該方法簡(jiǎn)便易行，可避免中心靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥(機械、感染)，且容易早期發(fā)現靜脈炎的發(fā)生。缺點(diǎn)是輸液滲透壓不能過(guò)高，需反復穿刺，易發(fā)生靜脈炎。故不宜長(cháng)期使用。

2. 經(jīng)中心靜脈的腸外營(yíng)養途徑(1)適應證:腸外營(yíng)養超過(guò)2周、營(yíng)養液滲透壓高于1200mosm/LH20者。 (2)置管途徑:經(jīng)頸內靜脈、鎖骨下靜脈或上肢的外周靜脈達上腔靜脈。

優(yōu)缺點(diǎn):經(jīng)鎖骨下靜脈置管易于活動(dòng)和護理，主要并發(fā)癥是氣胸。經(jīng)頸內靜脈置管使轉頸活動(dòng)和貼敷料稍受限，局部血腫、動(dòng)脈損傷及置管感染并發(fā)癥稍多。經(jīng)外周靜脈至中心靜脈置(PICC): 貴要靜脈較頭靜脈寬、易置入，可避免氣胸等嚴重并發(fā)癥，但增加了血栓性靜脈炎和插管錯位發(fā)生率及操作難度。不宜采用的腸外營(yíng)養途徑為頸外靜脈及股靜脈前者的置管錯位率高，后者的感染性并發(fā)癥高。

3. 經(jīng)中心靜脈置管皮下埋置導管輸液( Catherter-Port )。

三、腸內營(yíng)養與腸外營(yíng)養的選擇

腸內營(yíng)養和腸外營(yíng)養的選擇

選擇腸內營(yíng)養、腸外營(yíng)養或兩者聯(lián)合應用在很大程度上決定于病人胃腸道功能和對營(yíng)養供給方式的耐受程度。通常是根據疾病的性質(zhì)、病人的狀態(tài)及主管醫生的判斷而定如果病人心肺功能不穩定，胃腸道吸收功能大部分喪失或營(yíng)養代謝失衡而急需補償時(shí)，應選擇腸外營(yíng)養。

如果病人胃腸道有功能或有部分功能，則應選用安全有效的腸內營(yíng)養，腸內營(yíng)養是符合生理性的給養途徑，既避免了中心靜脈插管可能帶來(lái)的風(fēng)險，又可以幫助恢復腸道功能。其優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便安全、經(jīng)濟高效、符合生理功能有多種不同的腸道營(yíng)養劑。

總之，選擇腸內營(yíng)養與腸外營(yíng)養、最關(guān)鍵和最重要的原則是嚴格控制應用適應癥，精確計算營(yíng)養支持的量和持續時(shí)間合理選擇營(yíng)養支持的途徑。

長(cháng)期腸外營(yíng)養轉腸內營(yíng)養的注意事項

長(cháng)期進(jìn)行腸外營(yíng)養可導致胃腸道功能衰退。所以，從腸外營(yíng)養過(guò)渡到經(jīng)腸營(yíng)養必須逐漸進(jìn)行，不能驟然停止。

當長(cháng)期腸外營(yíng)養的病人開(kāi)始能夠耐受腸內營(yíng)養時(shí)，先采用低濃度緩速輸注要素腸內營(yíng)養制劑或非要素腸內營(yíng)養制劑，監測水、電解質(zhì)平衡及營(yíng)養素攝入量，再逐漸增加腸內營(yíng)養輸注量，并以同樣幅度降低腸外營(yíng)養輸注量，直至腸內營(yíng)養能完全滿(mǎn)足代謝需要，才可完全撤消腸外營(yíng)養，過(guò)渡到完全腸內營(yíng)養。

四、腸內營(yíng)養和腸外營(yíng)養的并發(fā)癥

腸內營(yíng)養并發(fā)癥

1.機械并發(fā)癥

原因: 其發(fā)生往往與飼管本身有關(guān)，如管徑的大小、材料等有關(guān)。吸入性肺炎是一種潛在致命性的并發(fā)癥，它可能是由于大管徑飼管損傷食管下括約肌、移位或姿勢不當所致。

處理:鼻飼時(shí)應將患者頭部抬高30度，灌完后，才可放平，鼻飼時(shí)回抽胃殘留液，如大于100ml，應暫停鼻飼或放慢鼻飼灌注的速度。

2.飼管堵塞

原因:鼻飼液濃度過(guò)高或勻漿沒(méi)有完全打碎所致。

處理:鼻飼后，應以水清洗管子，確保管內無(wú)食物殘留。

3.胃腸道并發(fā)癥

腹瀉最常見(jiàn)

腹瀉原因: 長(cháng)期未進(jìn)食、初次鼻飼、灌注速度過(guò)快、吸收不良、濃度太高、乳糖不耐癥等。

處理:初次應從低濃度開(kāi)始，逐漸增加濃度，降低灌注速度，對于乳糖不耐的病人，應給予無(wú)乳糖配方。

4.代謝方面的異常

如脫水、水腫房鉀及高鎂等，應注意觀(guān)察，及時(shí)調整配方的組成。

腸外營(yíng)養并發(fā)癥有哪些呢

1.技術(shù)并發(fā)癥

這類(lèi)并發(fā)癥與中心靜脈導管的放置或留置有關(guān)，主要有氣胸、血管損傷、神經(jīng)損傷、胸導管損傷、空氣栓塞。

2.代謝性并發(fā)癥

從其發(fā)生原因可歸納為三方面: 補充不足、糖代謝異常、腸外營(yíng)養本身所致。

補充不足:1.血清電解質(zhì)親亂 2.微量元素缺乏3.必須脂肪酸缺乏

糖代謝異常:1.低血糖及高血糖 2.肝功能損害:血膽紅素及轉氨酶升高，使用脂肪乳，減少葡萄糖。

腸外營(yíng)養本身所致:1.膽 內膽泥和結石形成2.膽汁積及肝酶譜升高 3.腸屏障功能減退，細菌移位，腸源性感染

3.感染性并發(fā)癥

主要是導管性膿毒癥

五、腸內營(yíng)養和腸外營(yíng)養的常用營(yíng)養制劑

腸內營(yíng)養制劑

根據其組成，腸內營(yíng)養制劑分為非要素型、要素型、組件型及疾病專(zhuān)用型4類(lèi)。選擇時(shí)應考慮病人的年齡、疾病種類(lèi)、消化吸收功能、養途徑及耐受力等，必要時(shí)調整配方。

非要素型制劑：以整蛋白為主，溶液的滲透壓接近等滲(約320molL)，口感較好，適用于胃腸道功能正?；蚧菊Ｕ吣承┡浞竭€含有谷氨酷胺、膳食纖維等以維持腸道黏膜正常結構和功能。

要素型制劑：以蛋白水解產(chǎn)物(或氨基酸)為主，溶液的滲壓較高(470~850mmol/L)，不含乳糖和膳食纖維，不需要消化即可直接或接近直接吸收，適用于胃腸道消化、吸收功能部分受損者。

組件型制劑：以某種或某類(lèi)營(yíng)養素為主，對完全型腸內營(yíng)養制劑進(jìn)行補充或強化，如蛋白質(zhì)組件、脂肪組件、糖類(lèi)組件等以適應病人的特殊需要。

疾病專(zhuān)用型制劑：是根據不同疾病特征設計的特殊治療用制劑如糖尿病、肝病、腎病、腫瘤、創(chuàng )傷病人等專(zhuān)用制劑，以滿(mǎn)足個(gè)性化營(yíng)養支持的需要。

腸外營(yíng)養制劑

葡糖是腸外營(yíng)養的主要能源物質(zhì)，供給量3~35g/(kg，d)，供能約占總熱星的50%。臨床應用時(shí)注意:1.高濃度葡萄糖因滲透壓高，對靜脈壁刺激大，不宜從周?chē)o脈輸入。2.人體利用前萄糖的能力有限，應激狀態(tài)下其利用率降低，過(guò)量或過(guò)快輸入可導致糖代謝素亂，甚至引起胎肪沉積，造成肝脂肪浸潤，故強調糖和脂肪雙能量來(lái)源。3.葡萄糖代謝依賴(lài)胰島素，對糖尿病和手術(shù)創(chuàng )傷致應激性高血糖的病人須補充外源性胰島素，并按血糖監測結果調整使用劑量。

脂肪乳劑是腸外營(yíng)養的另一種重要能源，還可提供必需脂肪酸堆持細胞膜結構，劑量為07~13g甘油三/(g·d)，供給機體總熱量的30% ~40%。因其滲透壓與血液相似，可經(jīng)外周靜脈輸入，但輸注速度不宣過(guò)快，應先從ml/min開(kāi)始(<02g/min)。臨床常用的脂肪乳劑有2類(lèi):由長(cháng)鏈甘油三(longchain triglyceride，Cr)構成;由等量物理混合的長(cháng)鏈及中鍵甘油三脂( medium chaintriglyceride，MCT)構成。臨床上危重病人、肝功能異常者常選用中/長(cháng)鏈脂肪乳劑( MCT/LCT)

復方氨基酸是腸外營(yíng)養的唯一氳源，供給機體合成蛋白質(zhì)及其他生物活性物質(zhì)的氮源。氨基酸攝入量為12~15g/(gd)嚴重應激、創(chuàng )傷時(shí)可增至15~ 20g/(gd)輸注時(shí)應同時(shí)提供足量非蛋白熱量以保證氨基酸能被機體有效利用。復方氨基酸溶液有2類(lèi):1.平衡氨基酸溶液:含有8種必需氨基酸及812種非必需氨基酸，組成比例符合正常機體代謝需要，適用于大多數病人。2.特殊氨基酸溶液:針對某一疾病的代謝特點(diǎn)設計配方，兼有營(yíng)養和治療雙重作用。在嚴重感染、手術(shù)、創(chuàng )傷等應激狀態(tài)下，人體對條件必需氨基酸谷氨歐胺( glutamine，G)的需求遠遠超過(guò)了內源性合成的能力，嚴重缺乏時(shí)可影響多臟器的代謝功能。目前已有谷氨疏胺雙膚制劑用于腸外營(yíng)養，適用于嚴重分解代謝狀況。

電解質(zhì)可補充鉀、鈉、氯、鈣、鎂及磷，以維持水電解質(zhì)酸堿平衡，保持人體內環(huán)境穩定，維護各種酶的活性和神經(jīng)、肌肉的應激性。

維生素 1.水溶性維生素:在體內無(wú)儲備，腸外營(yíng)養時(shí)應每目給予。2.脂溶性維生素:在體內有一定儲備，禁食時(shí)間超過(guò)2 ~3周才需補充。

六、腸內營(yíng)養和腸外營(yíng)養的護理

腸內營(yíng)養的護理措施

1.保證營(yíng)養液及輸注用具清潔無(wú)菌營(yíng)養液要在無(wú)菌環(huán)境下配制，放置于4度以下的冰箱內暫時(shí)存，并于24小時(shí)內用完。

2.保護黏膜、皮膚長(cháng)期留置鼻胃管或鼻腸管的病人，要每日涂油膏，保持鼻腔潤滑，對造痿口周?chē)つw保持清潔、干燥。

3.預防誤吸

(1)保持胃管位置:對胃排空遲緩、由鼻胃管或胃造痿輸注營(yíng)養液的病人取半臥位防止反流而誤吸。

(2)測量胃內殘余液量:在輸注營(yíng)養液過(guò)程中，每4小時(shí)抽吸1次胃內殘余量，如大于150ml應暫停輸注。

(3)觀(guān)察及處理:一旦出現嗆咳、咳出營(yíng)養液樣物，發(fā)憋或呼吸急促，即可確定為誤吸，鼓勵病人咳嗽，吸出，必要時(shí)經(jīng)氣管鏡清除吸人物。

4.防止胃腸內營(yíng)養并發(fā)癥

(1)置管并發(fā)癥:鼻咽及食管黏膜損傷;管道堵塞等

(2)胃腸道并發(fā)癥:惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、便秘等

預防方法:

1)配制營(yíng)養液濃度及滲透壓:從低濃度開(kāi)始

2)控制液量及輸注速度:液量從少量開(kāi)始，輸注速度從緩慢漸日增加

3)控制營(yíng)養液的溫度:一般溫度控制在38C左右(3)感染性并發(fā)癥:吸入性肺炎

4)代謝性并發(fā)癥:高血糖、低血糖及電解質(zhì)素亂，是營(yíng)養液不勻或組件配方不當引起。

5. 喂養管護理

(1)妥善固定;

(2)防止扭曲、折疊、受壓;

(3)保持清潔無(wú)菌;

(4)定時(shí)清洗。

腸外營(yíng)養的護理措施

1.保證營(yíng)養液及輸注器具清潔無(wú)菌營(yíng)養液要在無(wú)菌環(huán)境下配制，放置于4℃以下的冰箱內暫存，并于24小時(shí)內用完。

2.營(yíng)養液中嚴禁添加其他治療用藥。

3.控制輸注速度:避免輸注過(guò)快引起并發(fā)癥和造成營(yíng)養液的浪費，葡萄糖輸注速度應控制在5mg/( kg.min )以下，輸注20%的脂肪乳劑250ml約需4~5小時(shí)。

4.高熱的護理:腸外營(yíng)養輸注過(guò)程中可能出現高熱，其原因可能是營(yíng)養液產(chǎn)熱;也可能是營(yíng)養物的過(guò)敏;還可能是導管感染，需查明原因給以處理。

5.導管護理:穿刺插管部位每日消毒、更換敷料，并觀(guān)察和記錄有無(wú)紅腫感染現象，如有感染應通知醫生并拔管，同時(shí)管端細菌培養。

6.保持導管通暢:避免導管扭曲、擠壓，輸注結束時(shí)用肝素稀釋液封管，防止血栓形成。

腸外營(yíng)養常規護理觀(guān)察

1.評估病情、營(yíng)養情況、判斷有無(wú)嚴重水電解質(zhì)、酸堿平衡失調、凝血功能紊亂及休克等腸外營(yíng)養的禁忌癥。

2.按無(wú)菌操作技術(shù)要求配制營(yíng)養液，現配先用，在24小時(shí)內輸完，輸注過(guò)程應保持連續不宜中斷，同時(shí)避免營(yíng)養液長(cháng)時(shí)間暴露于陽(yáng)光和高溫下。

3.輸注腸外營(yíng)養液宜選擇較粗大靜脈，預計全腸外營(yíng)養(T腸外營(yíng)養時(shí)間超過(guò)7天者，采用經(jīng)中心靜脈輸注的方式。

4.營(yíng)養液輸注速度不宜快，葡萄糖的輸注速度應<5mg/(kg.min)，20%的脂肪乳劑250mI需輸注4一5小時(shí)，有條件者使用輸液泵控制輸注量和速度

5.病情觀(guān)察 監測體重、血糖、血常規、血生化、體溫的變化，必要時(shí)記錄出入量，注意觀(guān)察輸注部位有無(wú)靜脈炎發(fā)生。

6.觀(guān)察有無(wú)多尿、神志改變或出現心率增快、面色蒼白、四肢濕冷癥狀等糖代謝紊亂的表現;如有不明原因的發(fā)熱寒戰應拔除拔除導管并作微生物培養;發(fā)生靜脈炎后及時(shí)更換輸注部位，局部濕熱、外涂藥物。

7.使用中心靜脈導管進(jìn)行輸注的患者，按中心靜脈導管的護理常規。

8.告知患者在輸注過(guò)程中有任何不適及時(shí)通知醫護人員，病情允許鼓勵患者由口進(jìn)食。

七、腸內營(yíng)養和腸外營(yíng)養的健康教育

腸內營(yíng)養健康教育

1.提高依從性告知病人腸內營(yíng)養的重要性和必要性

2.飲食指導告知病人術(shù)后恢復經(jīng)口飲食是循序漸進(jìn)的過(guò)程，指導病人和家屬飲食護理的內容，保持均衡飲食。

3.家庭護理指導攜帶喂養管出院的病人及家屬掌握居家喂養和自我護理方法，包括營(yíng)養液的輸注技術(shù)、營(yíng)養狀況的自我監測、導管的護理等。

4.定期隨訪(fǎng)監測家庭腸內營(yíng)養支持的效果。

腸外營(yíng)養健康教育

1.相關(guān)知識告知病人及家屬合理輸注營(yíng)養液及控制輸注速度的重要性，不能自行調節速度;告知保護靜脈導管的方法，避免翻身、活動(dòng)、更衣時(shí)將導管脫出。

2.盡早經(jīng)口攝食或腸內營(yíng)養當病人腸功能恢復或允許攝食情況下，鼓勵病人經(jīng)口攝食或行腸內營(yíng)養，以降低和防治腸外營(yíng)養相關(guān)并發(fā)癥

3.出院指導制定飲食計劃，指導均衡營(yíng)養，定期到醫院復診。

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