蛋白質(zhì)在ERAS圍手術(shù)期營(yíng)養支持中的應用

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）以循證醫學(xué)證據為基礎，通過(guò)外科、麻醉、護理、營(yíng)養等多學(xué)科協(xié)作，對涉及圍術(shù)期處理的臨床路徑予以?xún)?yōu)化，通過(guò)緩解患者圍術(shù)期各種應激反應，達到減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間及促進(jìn)康復的目的。這一優(yōu)化的臨床路徑貫穿于住院前、手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后、出院后的完整診療過(guò)程。

蛋白質(zhì)在加速康復外科（ERAS）圍手術(shù)期營(yíng)養支持中的應用：
ERAS 術(shù)前營(yíng)養支持

術(shù)前營(yíng)養支持強調蛋白質(zhì)補充，有利于術(shù)后恢復。應激患者的蛋白質(zhì)供給推薦口服營(yíng)養補充（oral nutritional supplements，ONS）強化蛋白質(zhì)攝入。建議非腫瘤患者術(shù)前每餐保證≥18g的蛋白質(zhì)攝入，腫瘤患者術(shù)前每餐≥25g的蛋白質(zhì)攝入以達到每天蛋白質(zhì)需要量?？稍跇藴收鞍字苿┗A上額外添加蛋白質(zhì)補充制劑。

在營(yíng)養支持途徑選擇上，一般首推口服高蛋白質(zhì)食物和ONS，次選管飼腸內營(yíng)養，如熱卡和蛋白質(zhì)無(wú)法達到目標量，可考慮行腸外營(yíng)養支持。存在營(yíng)養不良的患者術(shù)前使用ONS應≥7d。

對于胃腸道功能基本正常的患者：建議使用整蛋白型的腸內營(yíng)養。對于胃腸道功能受損或吸收障礙的患者：可使用水解蛋白配方(氨基酸型和短肽型)的腸內營(yíng)養。腸內營(yíng)養耐受困難時(shí)，可加上部分腸外營(yíng)養，待胃腸道功能逐漸恢復后，過(guò)渡到含有膳食纖維的整蛋白型腸內營(yíng)養。對于腫瘤患者，推薦在圍手術(shù)期應用免疫營(yíng)養。

ERAS 術(shù)后營(yíng)養支持

術(shù)后早期恢復經(jīng)口進(jìn)食是安全的，且對術(shù)后恢復至關(guān)重要，術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食能夠減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院天數、降低住院費用。

術(shù)后早期蛋白質(zhì)攝入應足量，蛋白質(zhì)攝入量不足將會(huì )導致瘦組織群的丟失，阻礙機體功能的恢復。對于≥65歲的患者，無(wú)論是否給予足量的熱卡，只要給予蛋白質(zhì)就能幫助維持機體的瘦組織群，減少因熱卡供給不足而引起虛弱的風(fēng)險，因此除外存在腸道功能障礙、腸缺血或腸梗阻的患者，多數患者都推薦在手術(shù)當天通過(guò)餐食或ONS攝入高蛋白質(zhì)營(yíng)養。

術(shù)后足量的蛋白質(zhì)攝入比足量的熱卡攝入更重要?；颊咴谛g(shù)后接受營(yíng)養支持時(shí)，攝入熱卡的目標量為25~30kcal/(kg·d)，攝入蛋白質(zhì)的目標量是1.5~2.0g/(kg·d)。術(shù)后口服營(yíng)養能滿(mǎn)足多數患者的需要，包括消化道手術(shù)患者。如口服攝入無(wú)法達到目標營(yíng)養量時(shí)可依次考慮管飼腸內營(yíng)養和腸外營(yíng)養，不推薦術(shù)后早期應用腸外營(yíng)養。

ERAS 出院后營(yíng)養支持

大部分患者都只關(guān)注住院期間的營(yíng)養管理，殊不知多數胃腸道手術(shù)患者術(shù)后經(jīng)口攝入量不充足，營(yíng)養問(wèn)題在出院后更加凸顯。對于術(shù)后出現并發(fā)癥的患者，存在營(yíng)養狀況進(jìn)一步惡化的風(fēng)險。這類(lèi)患者出院后需要繼續進(jìn)行營(yíng)養隨訪(fǎng)。

患者如術(shù)后體重明顯減輕，應增加熱卡和蛋白質(zhì)攝入量，以滿(mǎn)足康復需要。對于多數患者，出院后應長(cháng)期重視營(yíng)養支持，從而保證患者康復。ONS強化蛋白質(zhì)補充應當作為手術(shù)患者出院后飲食計劃的主要內容。

推薦所有接受4級手術(shù)的患者術(shù)后應用ONS≥4-8周。對于嚴重營(yíng)養不良的患者以及術(shù)后住院時(shí)間長(cháng)或ICU住院時(shí)間較長(cháng)的患者，術(shù)后應用ONS 3-6個(gè)月。

制訂的營(yíng)養策略既要遵循循證醫學(xué)證據，也要尊重患者的實(shí)際情況。個(gè)性化的營(yíng)養支持方案，可以促進(jìn)患者快速康復。

加速康復外科圍術(shù)期營(yíng)養支持的實(shí)施：貫穿于術(shù)前、術(shù)后及出院后，強調口服優(yōu)先、蛋白質(zhì)優(yōu)先、足量供給，提倡建立有外科醫師、麻醉醫師、營(yíng)養師、護師、心理專(zhuān)家共同組成的營(yíng)養管理團隊。制訂的營(yíng)養策略既要遵循循證醫學(xué)證據，也要尊重患者的實(shí)際情況。個(gè)性化的營(yíng)養支持方案，可以促進(jìn)患者快速康復。

文章由「腸說(shuō)營(yíng)養」整理自：加速康復外科圍術(shù)期營(yíng)養支持中國專(zhuān)家共識（2019版）

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