腫瘤相關(guān)的特殊醫學(xué)用途配方食品的研究進(jìn)展

本文就腫瘤的特殊醫學(xué)用途配方食品的研究熱點(diǎn)及進(jìn)展、存在問(wèn)題、發(fā)展現狀及國內外營(yíng)養不良患者的營(yíng)養干預進(jìn)行綜述,旨在為腫瘤的特殊醫學(xué)用途配方食品的基礎研究和臨床應用提供新的思路。

特醫食品可以作為一種營(yíng)養補充途徑,不僅能夠滿(mǎn)足患者的日常營(yíng)養需求,還能起到調節免疫功能和腫瘤細胞代謝,減少炎癥發(fā)生,促進(jìn)疾病的治愈,縮短住院時(shí)間,提高患者生活質(zhì)量、降低額外院內外費用等作用[1]。

1、背景和意義

入院成年患者中與疾病相關(guān)的營(yíng)養不良是一種與發(fā)病率、殘疾、短期和長(cháng)期死亡率、疾病恢復受損和護理費用大幅增加相關(guān)的綜合征[3]。目前,全世界的腫瘤發(fā)病率和死亡率負擔正在迅速增加[4]。腫瘤患者營(yíng)養不良無(wú)論是在術(shù)后或是放化療后發(fā)生率極高,嚴重影響患者生活質(zhì)量和生存。改善腫瘤患者營(yíng)養不良狀況有著(zhù)重要的意義。

我國三級甲等醫院住院腫瘤患者整體營(yíng)養不良的發(fā)生率高達80%,而營(yíng)養不良腫瘤患者的營(yíng)養治療率只有34%,前者顯著(zhù)高于、后者顯著(zhù)低于發(fā)達國家和地區[5]。因此,治療腫瘤患者的營(yíng)養不良迫在眉睫,然而腫瘤細胞不同于正常人體細胞,具有促進(jìn)炎癥發(fā)生、異常代謝、維持增殖信號、無(wú)限復制,轉移和浸潤,逃避抑生長(cháng)因子、基因組不穩定等特性[6],腫瘤相關(guān)的特醫食品將作為一種針對腫瘤患者進(jìn)行特定的配方處理而提供營(yíng)養治療的食品,對我國無(wú)論是臨床用藥還是預后方面,具有舉足輕重的意義。

2、國內外特醫食品發(fā)展及現狀

20世紀70年代起美國等發(fā)達國家相繼制定了FSMP的相關(guān)標準和配套管理政策。在我國FSMP發(fā)展初期,腸內營(yíng)養制劑分為要素型和非要素型兩大類(lèi);中華醫學(xué)會(huì )將其分為成分型和非成分型;2004年北京出臺了關(guān)于FSMP的準則,自此明確了FSMP在中國的法律地位。

但我國早期特醫食品存在藥品審批制度復雜,產(chǎn)品供應匱乏,時(shí)間成本高,在這種嚴峻的形勢及背景下,我國特醫食品專(zhuān)家和企業(yè)以《中國居民膳食營(yíng)養素參考攝入量》(2016版)及專(zhuān)家意見(jiàn)為指南,研發(fā)了適合中國人體質(zhì)的特醫食品[7]。

我國特醫食品行業(yè)目前還處于發(fā)展初期,加上我國人口老齡化日益嚴重,對特醫食品的需求也更加迫切,國內外市場(chǎng)比較,特醫食品消費量遠遠落后于一些發(fā)達國家。據統計,我國至少超過(guò)50%的特醫食品需求亟待被滿(mǎn)足。

3、我國特醫食品的相關(guān)問(wèn)題

①發(fā)展方面,特醫食品在國外的醫院已相對成熟,特別是在歐美等發(fā)達國家,服用特醫食品已經(jīng)成為一種普遍的醫療行為。然而在國內,包括醫院營(yíng)養科、住院部等消耗的特醫食品,及其供應量很少。

②患者方面,在醫患溝通中,依從性較強的患者受到一些醫師的影響,僅注重藥物治療,隨訪(fǎng)中也忽略了營(yíng)養狀況和特醫食品在治療和康復中所起到的作用。

③經(jīng)濟方面,特醫食品無(wú)法作為藥品進(jìn)入醫保系統,這給許多基層患者及家屬造成了經(jīng)濟壓力,很多家庭沒(méi)有能力購買(mǎi),加上短期內無(wú)法達到肉眼可見(jiàn)的效果,患者及家屬在思想上也因此未引起足夠重視。

④技術(shù)方面,我國的科研技術(shù)相對于歐美國家較為落后,沒(méi)有雄厚的相關(guān)科研基礎,產(chǎn)品少有原創(chuàng )。特醫食品所占有的市場(chǎng)份額小、自主知識產(chǎn)權少、技術(shù)尚處在起步階段、投資規模區域化、沒(méi)有知名的品牌,而國外特醫食品已基本趨于成熟和規范,我國可以借鑒國外先進(jìn)技術(shù)和經(jīng)驗,并結合國情所需,盡快研發(fā)適合我國不同臨床需求的多種類(lèi)型特醫產(chǎn)品。

⑤醫護方面,醫護人員的營(yíng)養意識和知識普遍需要加強,很多醫護人員不太關(guān)注患者的營(yíng)養情況,和大多數患者一樣,未將營(yíng)養治療引起足夠重視,很多術(shù)后甚至腫瘤術(shù)后患者對于醫護人員而言?xún)H僅關(guān)注的往往是術(shù)后的并發(fā)癥,注重藥物治療和對癥處理,而忽略了加強對患者營(yíng)養的管理。

⑥安全方面,李晶晶等[8]建議臨床使用FSMP過(guò)程中應加強相關(guān)醫護人員及患者的教育,在臨床醫師或臨床營(yíng)養師的指導下,合理有效使用FSMP,加強對FSMP不良反應的監測,減少不良反應的發(fā)生。

⑦社會(huì )方面,目前社會(huì )上對于特醫食品的認識較為淺薄,并未得到政府和相關(guān)企業(yè)的支持和宣傳,因此使得很多的消費者和患者并不知道特醫食品和藥物及保健食品的區別,甚至不清楚特醫食品的概念,對它的效果也抱有懷疑的態(tài)度,不敢輕易嘗試[9]。

4、目前腫瘤特醫食品研究熱點(diǎn) 

我國對腫瘤全營(yíng)養配方食品的研究較少,可能是因為目前對于腫瘤的生長(cháng)和逃逸機制錯綜復雜,對于腫瘤的營(yíng)養治療尚未成熟。腫瘤特醫食品是在不同年齡段的全營(yíng)養配方食品基礎上,依據腫瘤細胞的代謝特點(diǎn)以及腫瘤細胞的瓦爾堡效應(Warburg效應)[10],調整蛋白質(zhì)和脂肪的供能比,適當降低碳水化合物供能比,可以作為單一營(yíng)養來(lái)源滿(mǎn)足腫瘤患者的營(yíng)養需求。

為改善營(yíng)養不良,降低并發(fā)癥,提高抗腫瘤治療順應性,改善生活質(zhì)量,可采用的配方設計為合理增加熱量和蛋白質(zhì)含量;添加精氨酸、核苷酸、二十碳五烯酸、谷氨酰胺等免疫相關(guān)營(yíng)養素;添加亮氨酸以維護肌肉[11]。

目前國內上市的腫瘤適用的特醫食品的作用主要是增加營(yíng)養的同時(shí)增強患者免疫力相關(guān)的營(yíng)養成分來(lái)更有效地減少抗腫瘤藥物的不良反應,但都未做到個(gè)體化營(yíng)養治療。叢明華等[12]在放療食管癌患者的營(yíng)養治療方面進(jìn)行研究發(fā)現一種作為特定營(yíng)養補充劑的腫瘤特醫食品用于放療食管癌患者短期內幾乎沒(méi)有肝腎功能損害,同時(shí)胃腸道也能夠耐受。但其研究的樣本量較小,研究結果可能存在一定的偏差,還需大量試驗數據評價(jià)遠期臨床效果。

我國研發(fā)了一種補充免疫營(yíng)養素的腸內營(yíng)養補充劑,它是一種針對腫瘤患者研發(fā)的專(zhuān)用型特醫食品,其配方特點(diǎn)是高能量、高蛋白、低碳水化合物和高脂肪,且添加了免疫營(yíng)養素、膳食纖維以及豐富的礦物質(zhì)。苗靜等[13]對其進(jìn)行了相應的臨床觀(guān)察性研究,患者的體重和體質(zhì)指數(body mass index,BMI)均有明顯的增加(均P(均P<0.05),它不僅具有良好的營(yíng)養補充作用和耐受性,而且患者的營(yíng)養評分狀況明顯好轉,生活質(zhì)量評分亦較前升高。

但由于研究時(shí)間和經(jīng)費限制等原因,服用這種特醫食品的遠期療效尚不明確,需要更多的評價(jià)指標支持。姜錦錦[14]等考察了FSMP對荷瘤小鼠化療條件下?tīng)I養狀況的影響發(fā)現其對體重丟失癥狀有不同程度的改善,能夠降低化療期間的死亡率,并能減輕順鉑導致的肝臟損傷,但對腫瘤的抑制無(wú)改善作用。

近年來(lái),四川大學(xué)華西醫院提出個(gè)體化家庭腸內營(yíng)養(individualized home enteral nutrition,iHEN)的概念,根據腫瘤患者病情、營(yíng)養需要量及實(shí)際情況,將特醫食品(進(jìn)行專(zhuān)業(yè)配比,個(gè)體化配制,并在家庭或院外使用的腸內營(yíng)養治療方式)實(shí)現了營(yíng)養治療的延續,同時(shí)也為“從醫院到家庭”(hospital to home,H2H)營(yíng)養管理模式的推廣應用提供決策支持和科學(xué)依據[15]。

也有研究發(fā)現在適用于10歲以上人群的全營(yíng)養配方食品中,添加半乳甘露聚糖、菊粉、低聚果糖、聚葡萄糖等膳食纖維[16]。其中添加菊粉最為常見(jiàn),菊粉被發(fā)酵后產(chǎn)生的丁酸能夠促進(jìn)腸上皮細胞增生,維持腸黏膜的屏障作用,從而抑制腫瘤細胞的生長(cháng)和誘導癌細胞凋亡,起到預防腫瘤作用。

5、國內外營(yíng)養不良腫瘤患者進(jìn)行營(yíng)養干預的現狀

營(yíng)養不良通常被定義為能量攝入不足,可導致慢性病患者身體成分改變、身心功能受損以及臨床結局不佳,與單純的營(yíng)養補充可以逆轉的簡(jiǎn)單營(yíng)養不良不同,腫瘤相關(guān)的營(yíng)養不良更為復雜,伴有相關(guān)的代謝紊亂例如胰島素抵抗、脂解、蛋白水解[17]。不同狀態(tài)也會(huì )導致腫瘤的相關(guān)營(yíng)養不良癥狀和變化如熱量攝入不足、代謝紊亂、抑郁、疲勞、化療誘導的毒性導致骨骼肌量減少和全身炎癥綜合征[18]。這些臨床狀況會(huì )增加發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險,甚至降低對治療的反應[19]。

目前國內主要的營(yíng)養風(fēng)險篩查是主觀(guān)整體評價(jià)法(subjective global assessmennt,SGA)[20]、患者主觀(guān)整體評價(jià)法(patient-generated subjective global assessment,PG-SGA)[21]、微型營(yíng)養評估法(mini nutritional assessment,MNA)。營(yíng)養不良通用篩查工具(malnutrition universal screening tools,MUST)逐漸用于腫瘤患者的營(yíng)養風(fēng)險篩查[22]。 

為了就營(yíng)養不良的診斷標準建立統一的全球共識,近幾年發(fā)布了全球營(yíng)養不良領(lǐng)導倡議(Global Leadership Initiativeon Malnutrition,GLIM)標準,為臨床環(huán)境中營(yíng)養不良的診斷提供了一個(gè)參考標準。在回顧了現有的營(yíng)養篩查和評估方法后,GLIM工作組確定了營(yíng)養不良的具體表型標準(體重減輕、BMI低或肌肉質(zhì)量減少)和病因學(xué)標準(減少食物攝入或炎癥)2套標準,并制定了營(yíng)養不良嚴重程度的分期,以達到提高對高?；颊叩脑缙谧R別和及時(shí)干預的目的[23]。

中國抗癌協(xié)會(huì )腫瘤營(yíng)養與支持治療專(zhuān)業(yè)委員會(huì )牽頭的常見(jiàn)惡性腫瘤營(yíng)養狀況與臨床結局相關(guān)性研究(INSCOC)發(fā)現,我國67%住院腫瘤患者存在中、重度營(yíng)養不良。約20%的惡性腫瘤患者直接死于營(yíng)養不良[24]。而腫瘤的治療是多學(xué)科的綜合治療,根據抗腫瘤治療手段的不同,腫瘤營(yíng)養又可以分為手術(shù)患者的營(yíng)養治療、化療患者的營(yíng)養治療和放療患者的營(yíng)養治療等。

目前腫瘤患者營(yíng)養治療包括營(yíng)養教育和人工營(yíng)養治療[25]。營(yíng)養教育的方法主要有營(yíng)養咨詢(xún)、心理干預等,人工營(yíng)養治療根據治療途徑可分為腸內營(yíng)養(enteral nutrition,EN)、腸外營(yíng)養(parenteral nutrition,PN)以及聯(lián)合腸內外營(yíng)養即混合營(yíng)養治療等。由于腫瘤患者的特殊性,營(yíng)養治療應遵循個(gè)體化、最優(yōu)原則。我國中醫在防治腫瘤營(yíng)養不良上具有一定獨特優(yōu)勢,中醫學(xué)認為腫瘤營(yíng)養不良者以虛證為主,因毒邪入體,致氣血虛虧、多臟損傷、正氣耗損和臟器失司,引發(fā)營(yíng)養不良[26],因此治療重點(diǎn)在于和胃降逆、行氣健脾和固本培元。

劉玉琴等[27]認為對營(yíng)養不良腫瘤患者臨床應用健脾和胃合劑,可改善患者營(yíng)養狀況,提高生活質(zhì)量,相關(guān)癥狀明顯緩解。然而,目前腫瘤患者的營(yíng)養治療存在一定的爭議,主要體現在營(yíng)養治療的正確時(shí)機,針對腫瘤患者的營(yíng)養治療的營(yíng)養成分搭配以及營(yíng)養治療對于腫瘤的切實(shí)的干預效果等。

但是,國內外專(zhuān)家普遍認為營(yíng)養治療對腫瘤患者的優(yōu)勢是無(wú)可厚非的。腫瘤治療的醫護人員應早期選擇合適的營(yíng)養風(fēng)險篩查和營(yíng)養不良評估工具,盡早對有營(yíng)養風(fēng)險和營(yíng)養不良的患者提供及時(shí)、有效的營(yíng)養治療,這具有重要的意義及臨床價(jià)值。

腸外營(yíng)養又可分為全腸外營(yíng)養和部分腸外營(yíng)養,腸外營(yíng)養多采用“全合一混合輸注”模式,而腸外營(yíng)養聯(lián)合腸內營(yíng)養治療的方式,與對照組單純腸外營(yíng)養相比,其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低,住院時(shí)間短,胃腸功能恢復早,肝腎功能影響較小,屬于安全有效的營(yíng)養治療方法[28]。

腸內營(yíng)養是通過(guò)胃腸道提供機體代謝所需各種營(yíng)養素和能量,更符合機體生理,具有保護腸屏障功能、肝功能和免疫功能,降低應激反應、胰島素抵抗,能促進(jìn)胃腸功能恢復、蛋白質(zhì)合成,減少感染和醫療費用等優(yōu)勢[29],YangJ等[30]在2018年招募了182例患者,并描述了在術(shù)后期間將腸內營(yíng)養添加到普通飲食中的影響。

他們發(fā)現人體測量參數(上臂中部周長(cháng)和三頭肌皮褶厚度)、白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白和呼吸功能有顯著(zhù)改善;此外,經(jīng)過(guò)1年的隨訪(fǎng),發(fā)現術(shù)后并發(fā)癥顯著(zhù)減少。所以建議腫瘤患者的消化和吸收功能良好,臨床上的營(yíng)養治療應首選腸內營(yíng)養,術(shù)前留置胃管,術(shù)后早期經(jīng)胃管給予營(yíng)養物質(zhì),可有效改善腸黏膜對營(yíng)養的吸收狀況,刺激腸黏膜細胞生長(cháng),降低營(yíng)養不良發(fā)生率,輔助減輕病情[31]。

充足的蛋白質(zhì)和能量攝入是腫瘤患者正確營(yíng)養干預的首要目標。不同類(lèi)型不同時(shí)期的腫瘤類(lèi)型要進(jìn)行個(gè)體化的營(yíng)養治療,有研究者也認為個(gè)性化的以食物為基礎的營(yíng)養干預計劃可以使乳腺癌患者能夠在他們的個(gè)人偏好、社會(huì )經(jīng)濟和文化背景下做出明智的健康食物選擇,采用動(dòng)態(tài)大量營(yíng)養素膳食當量菜單法進(jìn)行個(gè)性化飲食計劃的新方法。

通過(guò)這種類(lèi)型的干預,在抗腫瘤治療期間,非轉移性乳腺癌患者降低了體重、脂肪質(zhì)量、脂肪質(zhì)量指數、內臟和腹部脂肪,同時(shí)保留了骨骼肌質(zhì)量[32]。個(gè)體化的營(yíng)養干預和咨詢(xún),每周監測和監督,在整個(gè)放射治療過(guò)程中,對維持肌肉質(zhì)量、體重、血紅蛋白和飲食攝入量超過(guò)推薦飲食攝入量的70%產(chǎn)生了影響,并減少了胃腸道不良反應[33]。

有相關(guān)文獻也表明家庭腸外營(yíng)養是腫瘤患者的一種較為有效的選擇,改善了患者的生活質(zhì)量,降低了患者營(yíng)養不良的發(fā)生率,同時(shí)也避免了長(cháng)期住院的擔憂(yōu),并且節省醫療費用,顯著(zhù)提高了社會(huì )效益[34]。腫瘤患者營(yíng)養代謝受腫瘤分泌的多種代謝因,表現為三大營(yíng)養代謝異常,基礎代謝率升高,胰島素抵抗,肌肉減少癥等,國外通過(guò)大量研究對腫瘤患者營(yíng)養不良的代謝機制以求從腫瘤代謝的角度出發(fā)對腫瘤患者進(jìn)行免疫營(yíng)養治療。

近年來(lái),人們觀(guān)察到脂質(zhì)在腫瘤患者的治療和營(yíng)養治療中也具有特殊作用。以往的研究表明,腫瘤細胞主要通過(guò)與宿主競爭有限的葡萄糖來(lái)獲取自身的能量需求,而脂肪酸及其代謝物的利用率相對較低,因為缺乏脂質(zhì)氧化的關(guān)鍵酶[35]。一般來(lái)說(shuō),脂質(zhì)為健康成年人提供了20%~30%的每日總熱量,而腫瘤患者的脂肪含量可增加30%~50%。高脂肪和低碳水化合物飲食可以是腫瘤患者,特別是胰島素抵抗和體重減輕患者的合適飲食計劃,因為它可以增加能量密度并降低血糖負荷[36]。

此外,脂質(zhì)營(yíng)養可能是改善腫瘤營(yíng)養不良的一個(gè)重要因素。脂質(zhì)結構的多樣性使其具有許多重要的生物學(xué)功能。脂質(zhì)不僅為機體代謝提供能量和必需脂肪酸,還參與重要的細胞生物學(xué)過(guò)程,如信號轉導、炎癥和免疫調節以及基因表達修飾。

因此,脂質(zhì)在改善腫瘤患者營(yíng)養不良方面起著(zhù)關(guān)鍵作用。ω-3多不飽和脂肪酸(ω-3 poly unsaturated fatty acid,ω-3PUFA)是一種多不飽和脂肪酸,它和魚(yú)油能夠通過(guò)抑制腫瘤細胞的增殖及減少炎癥相關(guān)癌變等發(fā)揮抗癌作用[36]。ThompsonKL等[37]還發(fā)現了使用ω-3PUFA可以改善晚期惡性腫瘤患者的食欲、能量攝入和體重。

新的研究表明,ω-3PUFA還可通過(guò)干擾炎性細胞因子的合成改善癌性厭食,刺激食欲[38]。因攝入ω-3PUFA很少引起嚴重的不良反應,ESPEN指南也已經(jīng)建議在營(yíng)養不良的腫瘤患者中補充ω-3PUFA。有證據表明,基因突變可影響腫瘤細胞代謝:PTEN、TP53、NOTCH1功能缺失突變/缺失可減弱線(xiàn)粒體功能、上調糖酵解、增加氧化應激或降低氧化磷酸化。

此外,PIK3和HRA的功能缺失突變/擴增增加了糖酵解與線(xiàn)粒體檸檬酸循環(huán)的耦合,從而產(chǎn)生生物合成途徑的中間產(chǎn)物,或減少線(xiàn)粒體呼吸。長(cháng)非編碼RNA(long non coding RNA,lncRNAs)在癌細胞代謝調節中也起到了重要的作用;主要通過(guò)調節葡萄糖代謝途徑中的關(guān)鍵酶[39]。在對肝癌的研究中,lncRNA Ftx和lncRNA SNHG3通過(guò)PPAR-γ途徑干擾糖代謝重編程。

此外,它們通過(guò)促進(jìn)磷酸果糖激酶和乳酸脫氫酶的表達和活性刺激糖酵解,同時(shí)削弱關(guān)鍵三羧酸循環(huán)酶(如異檸檬酸脫氫酶和α-酮戊二酸脫氫酶)的活性和表達[40]。最近證明,葡萄糖轉運蛋白1(glucose transporter type 1,GLUT1)在多種腫瘤中負責增加葡萄糖攝取和代謝[41],GLUT1在口腔鱗狀細胞癌、非小細胞肺癌和胃癌中高表達[42-44],GLUT1的高表達可能是由于致癌轉錄效應或選擇性突變。

肌肉減少癥是腫瘤患者營(yíng)養不良的一種具體表現,腫瘤促進(jìn)炎癥的能力也受到了廣泛關(guān)注,普遍被認為是腫瘤導致肌肉萎縮甚至惡液質(zhì)的主要驅動(dòng)因素,JohnstonAJ等[45]證明,在乳腺癌、頭頸癌、肺癌、結直腸癌和胃癌中,炎癥因子[白細胞介素1α(interleukin-1α,IL-1α)、IL-β、IL-6、IL-8和腫瘤壞死因子-α(tumornecrosisfactor-α,TNF-α)]的表達與TWEAK的同源受體Fn14的表達呈正相關(guān)。

在攜帶Fn14表達腫瘤的小鼠中,針對Fn14的抗體可顯著(zhù)降低腫瘤引起的體重減輕和延長(cháng)壽命。LiuZ等[46]、ZhangG等[47]報道,許多惡液質(zhì)誘導的腫瘤細胞組成性地釋放與細胞外小泡相關(guān)的熱休克蛋白(heat shock protein,Hsp)70和90,肌肉分解代謝由Toll樣受體4(Toll like receptor4,TLR4)激活介導,導致全身促炎癥狀態(tài)。抑制HSP70/90表達可消除腫瘤誘導的肌肉分解代謝。

此外,在原位胰腺癌小鼠模型中,鋅轉運蛋白4(zinc regulated transporter4,ZIP4)可誘導HSP70/90的分泌,從而誘導p38絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)導致肌肉萎縮?？赏ㄟ^(guò)用奧美拉唑抑制Hsp70和Hsp90的癌細胞釋放來(lái)改善腫瘤惡液質(zhì)。

胰腺癌細胞也可刺激基質(zhì)細胞釋放IL-8、IL-6和干擾素-γ誘導蛋白10(interferon γ inducible protein 10,IP-10),IL-8在體內誘導骨骼肌萎縮[48]。HoganKA等[49]報道,肺癌細胞系產(chǎn)生許多抑制成肌細胞分化的因子,包括胰島素樣生長(cháng)因子結合蛋白-3(insulinlike growth factor binding protein 3,IGFBP-3)、C-X-C基序趨化因子配體1[chemokine(C-X-C motif)ligand 1,CXCL1]和趨化因子(C-C基元)配體2[chemokine(C-C motif)ligand 5,CCL5]。

在他們的細胞系實(shí)驗中,差異最大、表達最高的細胞因子是CXCL1,它在荷瘤小鼠的血清和肌肉中的表達水平也升高。在體內,CXCL1損害肌肉再生。該研究表明CXCL1可能破壞肌原和免疫細胞穩態(tài),導致肺癌患者肌肉再生能力減弱,最終出現營(yíng)養不良的結果。

也有研究發(fā)現月桂酸(lauric acid,LAA)能抑制了腫瘤的生長(cháng),它與葡萄糖的結合促進(jìn)了骨骼肌的完整性和功能,而不會(huì )刺激腫瘤的生長(cháng),這為腫瘤營(yíng)養不良患者預防骨骼肌的萎縮提供了新策略[50]。筆者認為可以通過(guò)將營(yíng)養不良相關(guān)的細胞因子抑制劑加入營(yíng)養治療可能為腫瘤患者提供新的營(yíng)養治療方案。  

生酮飲食(ketogenic-diet,KD)是一種高脂肪、低碳水化合物的飲食,含有足夠的蛋白質(zhì),可能通過(guò)利用腫瘤細胞重新編程的新陳代謝,抑制參與腫瘤細胞存活的多條途徑為腫瘤細胞創(chuàng )造不利的代謝環(huán)境,使大多數腫瘤對標準治療敏感,為癌細胞增殖創(chuàng )造了不利的代謝環(huán)境。

生酮飲食有望成為對腫瘤患者提供營(yíng)養治療的一種新型方式,已有大量臨床前實(shí)驗[51-54]及臨床試驗[55-56]的研究表明KD可能對不同類(lèi)型的腫瘤有益,因為它與腫瘤特征,生存率和不良反應相關(guān),但對于腫瘤惡液質(zhì)風(fēng)險增加的患者,KD可能是有害的,并且這些試驗具有不同的方法學(xué)質(zhì)量,KD作為輔助治療的療效還需更為精確和嚴謹的試驗和數據驗證。

免疫營(yíng)養治療也已成為腫瘤患者必不可少的治療手段,目前應用于臨床的免疫營(yíng)養素主要包括氨基酸、脂肪酸、核苷酸、維生素、微量元素、益生菌和益生元等,但針對不同病種如何選擇最適宜的免疫營(yíng)養制劑、免疫營(yíng)養素對于腫瘤化療效果的研究缺少更有力的臨床證據、免疫營(yíng)養在腫瘤輔助治療中的價(jià)值尚需進(jìn)一步全面研究和評價(jià)[57]。

6、發(fā)展趨勢和展望

腫瘤患者是一個(gè)龐大而復雜的人群,不同的腫瘤營(yíng)養不良發(fā)生機制、發(fā)生率、嚴重程度和特點(diǎn)均不相同,其營(yíng)養治療也具有腫瘤異質(zhì)性、治療手段異質(zhì)性等,沒(méi)有一個(gè)單一的營(yíng)養治療路徑或指南能夠將全部?jì)热葸M(jìn)行囊括,KlekS等[58]的隨機對照研究也表示腫瘤患者,特別是荷瘤患者需要腫瘤特異性特醫食品。

理想的腫瘤特異性特醫食品除為宿主提供能量及營(yíng)養素外,還應該糾正或干擾腫瘤代謝、抑制腫瘤生長(cháng),發(fā)揮營(yíng)養代謝調節治療作用[59]。因此,需要精細化制訂基于不同腫瘤部位的腫瘤相關(guān)全營(yíng)養配方食品,以便于開(kāi)展精細化、個(gè)體化的腫瘤特醫食品的配制,進(jìn)行精準營(yíng)養治療,這將對我國腫瘤患者的營(yíng)養治療甚至治療具有跨時(shí)代的意義,而腫瘤營(yíng)養代謝調節治療也將會(huì )成為腫瘤治療的利器,同時(shí)也將成為腫瘤相關(guān)的特醫食品開(kāi)發(fā)研究的熱點(diǎn)與方向。

作者：劉海濤,岳利多,李 明,范理宏(同濟大學(xué)醫學(xué)院附屬第十人民醫院

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