ESPEN住院患者膳食營(yíng)養指南

近日，歐洲臨床營(yíng)養與代謝協(xié)會(huì )在其官方雜志Clinical Nutrition上在線(xiàn)發(fā)布了住院患者膳食營(yíng)養指南，該指南依據循證醫學(xué)證據對住院患者膳食營(yíng)養管理提出56條推薦意見(jiàn)，旨在規范住院患者的膳食營(yíng)養管理，使醫院提供的膳食符合住院患者營(yíng)養狀況，充分發(fā)揮醫生、護士、營(yíng)養師等在住院患者膳食營(yíng)養管理中的關(guān)鍵作用，提高膳食營(yíng)養的有效性和安全性，并降低營(yíng)養不良及其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。

總則

推薦1

每家醫院、康復中心和療養院都應該為患者和工作人員提供一個(gè)可見(jiàn)的飲食清單。

推薦2

每家醫院應建立醫院食品設施，包括廚房、期刊遞送系統和訂餐系統。

推薦3

所有食品供應區域(病房，廚房，配送鏈)都必須明確醫院食品生產(chǎn)和交付的責任。

推薦4

醫院、康復中心和療養院應以使用高質(zhì)量和可持續的食品原料為目標，盡可能避免食物浪費。

推薦5

應定期對患者和工作人員進(jìn)行關(guān)于醫院食品和飲食的調查，至少每年一次。

推薦6

醫院食品訂購應結構化、文件化和標準化。

推薦7

醫院食品的處方應通過(guò)電子病歷系統來(lái)執行。

推薦8

每家醫院、康復中心或療養院都應該根據醫院的規模和特色，提出最少兩種不同的常規飲食(標準飲食和醫院飲食)和最少兩種不同的額外飲食。

推薦9

僅在有醫學(xué)指征時(shí)才使用治療性飲食，否則應常規飲食。

推薦10

醫院應避免在沒(méi)有醫學(xué)證據的情況下施行限制性飲食(如饑餓抗癌)，因為限制性飲食會(huì )增加營(yíng)養不良的風(fēng)險。

根據營(yíng)養學(xué)和醫學(xué)的最近數據以及醫院的重點(diǎn)和需求，每三到五年重新評估一次醫院的飲食。

推薦12

根據疾病病程、口服攝入量和患者的接受情況，每隔3到5天定期檢查、重新評估住院患者的營(yíng)養狀況，并對每位患者進(jìn)行調整。如果改變飲食不足以滿(mǎn)足能量和蛋白質(zhì)的需求，則應根據疾病階段提供醫學(xué)營(yíng)養治療。醫學(xué)營(yíng)養治療的詳細信息可參閱ESPEN其他指南和證據。

醫院標準飲食 

推薦13

對于沒(méi)有營(yíng)養風(fēng)險或營(yíng)養風(fēng)險較低且不需要特殊飲食的住院患者，應按照一般人群的建議提供標準飲食。這種飲食的適應證應在3到5天后重新評估。

推薦14

對于中等/高營(yíng)養風(fēng)險或營(yíng)養不良的住院患者，應提供醫院飲食，即富含蛋白質(zhì)和能量的飲食。

推薦15

標準飲食應包括最低能量需求(25 kcal/kg實(shí)際體重/天)和最低蛋白質(zhì)需求(0.8-1.0 g/kg實(shí)際體重/天)。醫院飲食應包括30 kcal/kg實(shí)際體重/天的能量需求，以及至少1.2 g/kg實(shí)際體重/天的蛋白質(zhì)需求。

推薦16

標準飲食中碳水化合物、脂類(lèi)和蛋白質(zhì)占每日總能量攝入的比例應分別為50-60%、30-35%和15-20%，醫院飲食應分別為45-50%、35-40%和20%。

推薦17

住院患者每頓正餐、午餐和晚餐至少應提供兩種菜單選擇。

醫院食品配送標準   

推薦18

作為標準的醫院食品服務(wù)，應提供“餐間零食”以達到營(yíng)養需求，并防止夜間禁食。

推薦19

醫院廚房應配備至少一名與專(zhuān)業(yè)人員(如營(yíng)養支持小組、飲食部門(mén)、廚師、食品工程師、食品經(jīng)理)合作的營(yíng)養師，根據不同的飲食設置患者的菜單。

推薦20

醫院提供的食物必須根據患者的能力和情況(急診護理、康復護理、姑息治療)進(jìn)行調整。

推薦21

應設置專(zhuān)門(mén)的時(shí)間段以保證用餐。

標準飲食的個(gè)例

4.1 食物過(guò)敏或食物不耐受是否應考慮到飲食的組成?

推薦22

被證實(shí)有食物過(guò)敏的患者，應將這些食物過(guò)敏原排除在該患者的食物選擇和供給之外。

4.2 在構成標準飲食時(shí)，是否應考慮純素飲食、宗教信仰、食物偏好、可能的食物不耐受等因素?

推薦23

在向患者建議菜單選擇時(shí)，最好考慮到宗教信仰和食物偏好(口味)。

推薦24

素食主義者的飲食應滿(mǎn)足能量和蛋白質(zhì)的需求(見(jiàn)建議14和15)。

推薦25

醫院不應該提供純素飲食。

治療性飲食適應證

5.1 去除麩質(zhì)、可發(fā)酵低聚糖/單糖/雙糖/多元醇（低FODMAP飲食）和乳糖有什么功效?

推薦26

已證實(shí)麩質(zhì)過(guò)敏的患者應提供無(wú)麩質(zhì)飲食。

推薦27

對于腸易激綜合征患者，推薦的飲食應含較低的可發(fā)酵低聚糖/單糖/雙糖/多元醇（低FODMAP飲食），以改善腹痛和腹脹等癥狀，并提高生活質(zhì)量。

推薦28

經(jīng)乳糖呼吸試驗證實(shí)有乳糖不耐癥的患者應提供低乳糖飲食(每餐<12克)。

5.2 高能量飲食和/或高蛋白飲食的指征是什么?

推薦29

醫院飲食應在醫療環(huán)境中提供給營(yíng)養不良、有營(yíng)養風(fēng)險的患者，以及其他對能量和/或蛋白質(zhì)有較高需求的特定患者群體。 

推薦30

醫院應提供專(zhuān)門(mén)設計的醫院飲食，因為通過(guò)標準飲食中的膳食和零食很難達到目標能量和/或蛋白量。

5.3 醫院采用低熱量飲食(減肥飲食)的適應證是什么?

推薦31

低熱量飲食在醫院里通常應該避免，即使是肥胖患者的急性疾病，因為它們增加了營(yíng)養不良風(fēng)險。

推薦32

醫院里的低卡路里飲食適應證非常少，但它們可臨時(shí)用于再喂養綜合征、伴有嚴重胰島素抵抗的肥胖患者和肥胖康復中心的患者。

推薦33

低卡路里飲食中，蛋白質(zhì)含量可能不會(huì )降低，如果BMI＜30，蛋白質(zhì)含量至少為1 g/kg實(shí)際體重/天，如果BMI≥30，蛋白質(zhì)含量至少為1 g/kg校正體重/天。

5.4 低蛋白質(zhì)飲食的指征是什么?

來(lái)自ESPEN肝病臨床營(yíng)養指南的建議

肝硬化肝性腦病患者不應限制蛋白質(zhì)攝入，因為它會(huì )增加蛋白質(zhì)分解代謝。

ESPEN腎病臨床營(yíng)養指南的建議

如果慢性腎病患者因急癥住院，住院期間不應繼續維持入院前的控制性低蛋白質(zhì)飲食。

5.5 低脂飲食的指征是什么?

推薦34

乳糜漏患者應接受低長(cháng)鏈甘油三酯(LCT，<總能量攝入的5%)和高中鏈甘油三酯(MCT，>總能量攝入的20%)飲食。

推薦35

患有罕見(jiàn)脂肪酸氧化疾病的患者，如長(cháng)鏈3-羥基?；o酶a脫氫酶缺乏癥(LCHADD, MIM 609016)、線(xiàn)粒體三功能蛋白缺乏癥(MTPD, MIM 609015)和極長(cháng)鏈?；o酶a脫氫酶缺乏癥(VLCADD, MIM 609015)，MIM 201475) 應接受低LCT(<總能量攝入的5%)和高M(jìn)CT(>總能量攝入的20%)的飲食。

推薦36

一些腸淋巴管擴張伴蛋白丟失性腸病患者應接受低LCT(<總能量攝入的5%)和富含中鏈甘油三酯(>占總能量攝入的20%)的飲食。能量攝入應至少為30 kcal/ kg實(shí)際體重/天，蛋白質(zhì)攝入應至少為1.2 kcal/ kg實(shí)際體重/天。

5.6 粒細胞缺乏飲食的指征是什么?

推薦37

不應使用粒細胞缺乏飲食(也稱(chēng)為“無(wú)菌”、“無(wú)微生物”或“滅菌”飲食)（例如患有中性粒細胞減少的癌癥患者，包括接受造血干細胞移植的患者）。

5.7 低纖維飲食的指征是什么?

推薦38

僅在結腸鏡檢查的前一天吃低纖維飲食，以達到更好的結腸清潔和減少患者不適。

低鹽飲食  

推薦39

在慢性心力衰竭、慢性腎衰竭或肝硬化的情況下，氯化鈉不應減少至低于6 g/天，否則，獲益-風(fēng)險比趨向于高營(yíng)養不良風(fēng)險。

推薦40

高血壓、急性失代償性心力衰竭患者，每日氯化鈉(鹽)攝入量不超過(guò)6 g。

推薦41

對于急性失代償性心力衰竭患者，鈉攝入不應限制在<120 mmol/天(即2.8 g氯化鈉/天)。

特殊患者的飲食 

7.1 治療性飲食是否與皮質(zhì)類(lèi)固醇治療相關(guān)?

推薦42

進(jìn)行短期(≤6周)系統性皮質(zhì)類(lèi)固醇治療的患者可給予醫院飲食(見(jiàn)建議14)。

7.2 糖尿病患者有推薦的飲食嗎?

推薦43

1型和2型糖尿病患者應根據其營(yíng)養風(fēng)險/狀況提供標準飲食或醫院飲食(見(jiàn)推薦12,13,14)。

推薦44

應幫助接受胰島素治療的患者確定和量化他們的碳水化合物攝入量，以控制血糖。

推薦45

應根據個(gè)人治療(例如通常使用短效和中效胰島素)和血糖控制情況，在兩餐之間提供混合碳水化合物和蛋白質(zhì)的零食。

推薦46

住院的糖尿病患者應避免低碳水化合物飲食(＜能量攝入的40%)，因為它與較低的能量攝入和營(yíng)養不良風(fēng)險相關(guān)。

推薦47

對于糖尿病并發(fā)癥(如糖尿病腎病、糖尿病胃輕癱、下肢潰瘍和截肢)，應基于具體情況給予個(gè)體化的飲食和營(yíng)養支持。

調整飲食質(zhì)地  

8.1 更改飲食質(zhì)地的適應證

ESPEN指南對老年患者臨床營(yíng)養和水合作用的建議

對于營(yíng)養不良或存在營(yíng)養風(fēng)險以及有吞咽困難和/或咀嚼問(wèn)題的老年患者，應提供改良質(zhì)地、營(yíng)養豐富的食物，以支持適當的膳食攝入。

8.2 改良飲食除老年病學(xué)外的其他適應證?

推薦48

對于存在吞咽困難風(fēng)險的患者(中風(fēng)、神經(jīng)源性和神經(jīng)肌肉疾病、頭頸癌、肌萎縮性側索硬化癥、遺傳性共濟失調、多發(fā)性硬化癥或外傷性頸脊髓損傷)，應進(jìn)行吞咽困難的系統篩查，并確定改良食物質(zhì)地的需求和種類(lèi)。

推薦49

在吞咽困難的最初階段，可以通過(guò)改變飲食，包括軟的、半固體的或半液體的稠度，結合適當的吞咽技術(shù)來(lái)獲得足夠的營(yíng)養攝入。

營(yíng)養恢復流程    

9.1 急性胰腺炎后營(yíng)養恢復的推薦流程是什么?

ESPEN指南對急、慢性胰腺炎臨床營(yíng)養的建議

對于預測為輕度急性胰腺炎的患者，應在臨床耐受的情況下盡快給予口服營(yíng)養，無(wú)需參考血清脂肪酶濃度。

ESPEN指南對急、慢性胰腺炎臨床營(yíng)養的建議

輕型急性胰腺炎患者重新開(kāi)始口服時(shí)應使用低脂、軟性口服飲食。

ESPEN指南關(guān)于急、慢性胰腺炎臨床營(yíng)養的聲明

慢性胰腺炎患者不需要限制性飲食。

ESPEN指南對急、慢性胰腺炎臨床營(yíng)養的建議

營(yíng)養狀況正常的慢性胰腺炎患者應堅持均衡飲食。

ESPEN指南對急、慢性胰腺炎臨床營(yíng)養的建議

建議營(yíng)養不良的慢性胰腺炎患者每天5到6次小餐中食用高蛋白、高能量的食物。

ESPEN指南對急、慢性胰腺炎臨床營(yíng)養的建議

慢性胰腺炎患者應避免高纖維飲食。

ESPEN指南關(guān)于急、慢性胰腺炎臨床營(yíng)養的聲明

在慢性胰腺炎患者中，除非脂肪瀉癥狀無(wú)法控制，否則沒(méi)有必要限制脂肪攝入。

9.2 胃腸手術(shù)(除肥胖手術(shù))后營(yíng)養恢復的推薦流程是什么?

推薦50

在術(shù)后恢復的早期階段，每天5 - 6次小餐可以幫助患者耐受口服喂養，更快地實(shí)現營(yíng)養目標。

ESPEN外科臨床營(yíng)養指南

大多數情況下，術(shù)后應繼續口服營(yíng)養攝入，不得中斷。

ESPEN外科臨床營(yíng)養指南

建議根據個(gè)體的耐受性和所進(jìn)行的手術(shù)類(lèi)型來(lái)調整口服營(yíng)養，對老年患者需特別小心。

ESPEN外科臨床營(yíng)養指南

大部分患者應在術(shù)后數小時(shí)內開(kāi)始口服，包括清流質(zhì)

9.3 下消化道或上消化道出血(潰瘍、食管靜脈曲張)后推薦的營(yíng)養恢復流程是什么?

推薦51

下消化道出血后，一旦確定可以經(jīng)口進(jìn)食，應根據患者的營(yíng)養風(fēng)險和狀況接受標準的醫院飲食。

推薦52

上消化道出血后，一旦確定可以經(jīng)口進(jìn)食，應先開(kāi)始口服液體，并根據患者的營(yíng)養風(fēng)險和狀況在24小時(shí)內進(jìn)展到標準或醫院飲食。

9.4 內鏡檢查(包括胃造口介入手術(shù))后的營(yíng)養恢復流程是什么?

推薦53

接受內窺鏡手術(shù)的患者在藥物(麻醉)恢復后應恢復標準的醫院飲食，以防止住院期間出現營(yíng)養不良風(fēng)險。

其他

10.1 是否需要組合飲食?

推薦54

不能將治療性飲食進(jìn)行組合，因為這會(huì )導致食物攝入不足和營(yíng)養不良的發(fā)生風(fēng)險增加。

10.2如何以及何時(shí)評估醫院食物攝入量?

推薦55

食物攝入量是營(yíng)養評估的一部分，在入院時(shí)應采用半定量方法監測，無(wú)營(yíng)養風(fēng)險的患者住院期間至少每周監測一次，有營(yíng)養風(fēng)險或營(yíng)養不良的患者住院期間應每天監測一次。

推薦56

存在營(yíng)養風(fēng)險的患者，入院后食物攝入量不能達到50%的能量需求超過(guò)3天，應啟動(dòng)營(yíng)養干預。

本文由復旦大學(xué)附屬中山醫院臨床營(yíng)養團隊翻譯成文

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